36. Иерсиниозы. Классификация. Клиника, лечение кишечного иерсиниоза. Псевдотуберкулез, клиника, внекишечные проявления. Осложнения. Лечение.

Кишечный иерсиниоз - Зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода Yersinia (за исключением Yersinia pestis и Yersinia pseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита.

Источником инфекции могут служить грызуны, сельскохозяйственные животные, собаки и кошки, а также больной человек.

Выделено две формы заболевания, сопровождаемые диарейным синдромом. Самостоятельное заболевание – кишечный иерсиниоз, вызываемый Y.enterocolitica, и кишечная форма псевдотуберкулеза, вызываемая Y.pseudotuberculosis.

Пути передачи: Алиментарный, Контактный, Контактно-бытовой, Половой, Вертикальный, Аэрогенный (воздушно-капельный, пылевой).

Тип диареи – инвазивный.

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая формы. По течение6 гладкое (неосложненное), осложненное и рецидивирующее. Осложнения: специфические – аппендицит, миокардит, острый интерстициальный нефрит, пиелонефрит, гломерулонефрит, редкие осложнения – менингоэнцефалит, полинейропатия, неспецифические – присоединение вирусной и бактериальной инфекций.

В зависимости от продолжительности заболевания различают:

·          острый (1–3 мес); ·          подострый (3–6 мес); ·          хронический (дольше 6 мес) иерсиниоз. 

Клиника:

·          инкубационный период при иерсиниозах длится чаще 1-6 но может длится до 15 дней и дольше; Для всех форм иерсиниозов характерны повышение температуры тела и симптомы интоксикации разной степени выраженности: ·          острое начало заболевания, характерным для кишечного иерсиниоза является длительная фебрильная лихорадка ( 5 дней и более), приступообразные боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области или вокруг пупка. Жидкий стул до 10-15 раз в сутки, часто с примесью слизи и крови. ·          головная боль; ·          общая слабость; ·          отсутствие аппетита; ·          боли в костях, мышцах, суставах, появление на 2-3 дни болезни полиморфозной сыпи вокруг суставов (симптомы «перчаток», «носков»).

При развитии очаговых форм (первично-очаговых и вторично-очаговых) присоединяются клинические симптомы поражения органов и систем (нередко сочетанные, полиорганные – смешанные формы), которые носят неспецифический характер.

Все перечисленные клинические симптомы практически не отличаются от клинических проявлений при псевдотуберкулезе и объединяются в соответствующие синдромы: желудочно-кишечный (гастроинтерстинальный), псевдоаппенликулярный (абдоминальный), иерсиниозный гепатит (гепатитный), суставной, эритематозный.

Лабораторные исследования Клинико-лабораторные исследования: ·          Общий анализ крови: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (моноцитарная ангина), умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ); ·          Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек); ·          электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО₂, РСО_2; ·          Биохимический анализ крови: повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП); Лабораторно-этиологические исследования: ·          бактериологический метод: −         бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; −         бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей  при соответствующих формах; −         с определением чувствительности к антибиотикам.  ·          Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более  нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. ·          ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; ·          ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей  при соответствующих формах. - ИФА крови на антитела (IgM, IgG) к иерсиниям - РПГА крови на антитела к иерсиниям. - Серологическое исследование проводятся как минимум дважды в парных сыворотках, взятых при поступлении и через 7-10-14 дней, при необходимости можно взять и третью сыворотку через такой интервал времени Лечение:

·          ципрофлоксацин внутрь 500 мг  2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны; ·          цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема,  7-10  дней или другие цефалоспорины; ·          амоксициллин/клавуланат  внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

Псевдотуберкулез - инфекционная болезнь, вызванная грамотрицательными бактериями Yersinia pseudotuberculosis.

Основной путь передачи – пищевой, возможен водный и контактный пути. Источником инфекции являются дикие и домашние животные. Основной резервуар инфекции – мышевидные грызуны, которые могут заражать продукты питания и воду. Возбудитель устойчив во внешней среде. После перенесенного заболевания у больных развивается стойкий иммунитет.

Классификация:

По распространенности: -Локализованная -Генерализованная (септическая).

По форме:

1. Типичная:

• Скарлатиноподобная

• Абдоминальная

• Артралгическая, желтушная

• Комбинированная.

2. Атипичная:

• Стертая

• Субклиническая

• Катаральная

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

По течение заболевания: острое, затяжное, с обострениями и рецидивами.

Клиника:

Инкубационный период составляет 3-18 дней. Заболевание начинается острой, с повышения температуры тела до фебрильных цифр, ухудшение общего состояния, появление головной боли, слабости, недомогания, снижения аппетита. Почти у половины больных наблюдается скарлатиноподобный синдром: наличие ограниченной гиперемии миндалин, появление с первого дня болезни мелкоточечной сыпи (синдром «капюшона», «перчаток», «носков»).

·          острое начало заболевания, характерным для кишечного иерсиниоза является длительная фебрильная лихорадка ( 5 дней и более), приступообразные боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области или вокруг пупка. Жидкий стул до 10-15 раз в сутки, часто с примесью слизи и крови. ·          головная боль; ·          общая слабость; ·          отсутствие аппетита; ·          боли в костях, мышцах, суставах, появление на 2-3 дни болезни полиморфозной сыпи вокруг суставов (симптомы «перчаток», «носков»).

Все перечисленные клинические симптомы практически не отличаются от клинических проявлений при псевдотуберкулезе и объединяются в соответствующие синдромы: желудочно-кишечный (гастроинтерстинальный), псевдоаппенликулярный (абдоминальный), иерсиниозный гепатит (гепатитный), суставной, эритематозный.

Клинико-лабораторные исследования ·          Общий анализ крови: лейкопения, нормоцитоз, нейтропения, относительный лимфоцитоз, умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ); ·          Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек); ·          Биохимический анализ крови: повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП); ·          Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО (прия развитии ДВС-синдрома); ·          Исследование СМЖ: -         цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий; -         давление повышено – жидкость вытекает струей или частыми каплями; -         лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз; -         повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита); -         снижение сахара; -         снижение хлоридов; ·          Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных палочек. Лабораторно-этиологические исследования ·          бактериологический метод: −         бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах, −         бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей  при соответствующих формах, −         с определением чувствительности к антибиотикам.  ·          Серологические методы: - РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более  нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.); - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках; ·          ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; ·          ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей  при соответствующих формах.

Лечение:

·          ципрофлоксацин внутрь 500 мг  2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны; ·          цефуроксим аксетил внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема,  7-10  дней или другие цефалоспорины; ·          амоксициллин/клавуланат  внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.