35. Кампилобактериоз. Этиопатогенез. Клинические особенности, осложнения. Диагностика. Лечение.

Кампилобактерная инфекция - группа зоонозных бактериальных инфекций, вызываемых бактериями рода Campylobacier, характеризуюшихся преимущественным поражением ЖКТ с возможным развитием септицемии и поражением различных органов и систем.

Этология. Возбудители кампилобактериоза относятся к семейству Campylobacteraceae, роду Campylobacter. Это грамотрицательные неспорообразующие спирально изогнутые подвижные палочкиНаибольшее значение для патологии человека играют: C. jejuni, C. coli, С. fetus, C. concisus, C. curvus, C. gracilis, C. hominis, C. helveticus, C. hyointestinalis, C. insulaenigrae, C. lari, C. mucosalis, C. rectus, C. showae, C. sputorum, C. upsaliensis, C. ureolyticus.

Эпидемиология. Источник инфекции - домашние (свиньи, крупный рогатый скот, куры, цыплята), дикие животные и больные люди.

Механизм заражения - фекально-оральный, ведущий путь передачи инфицирования - пищевой. Основные факторы передачи: термически необработанное куриное мясо, говядина, свинина, сырое молоко, загрязненная питьевая вода или лед, приготовленный из контаминированной сырой воды. Возможно заражение при непосредственном контакте с животными, у которых часто наблюдается бессимптомное носительство кампилобактеров, и при общении с больными людьми. От здоровых детей кампилобактеры выделяются очень редко, менее чем в 1% случаев. Кампилобактериоз регистрируется повсеместно как в виде спорадических случаев, так и вспышек с пищевым или водным путем передачи.

Наиболее подвержены кампилобактериозу дети первых 2 лет жизни. Новорожденные могут заражаться от матерей при прохождении через родовые пути.

Случаи кампилобактерной инфекции регистрируют в течение всего года, но чаще летом, когда облегчается контаминация пищевых продуктов животного происхождения.

Патогенез. После проникновения в ЖКТ кампилобактеры прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечника и колонизируют всю толщу слизистого слоя. Большое значение имеет способность этих бактерий преодолевать слизистый слой кишечника и двигаться вдоль эпителиальных клеток. Инвазивная активность позволяет кампилобактерам проникать через нарушенную мембрану энтероцитов и межклеточные промежутки эпителия. В подслизистом слое тонкой кишки обычно обнаруживаются инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и полинуклеаров. Острая воспалительная реакция локализуется вокруг кровеносных сосудов в железистом эпителии и криптах.

Кампилобактеры колонизируют двенадцатиперстную кишку и желчный пузырь.

Патогенетическое значение придают цитолетальному разрыхляющему токсину, вызывающему гибель клеток, и эндотоксину, высвобождающемуся из бактериальных клеток после их гибели (он вызывает геморрагические и некротические изменения кожи у кроликов).

Энтеротоксин, продуцируемый кампилобактерами, обусловливает развитие секреторной диареи.

Классификация. Гастроинтестинальный кампилобактериоз подразделяется на типичные (легкие, среднетяжелые и тяжелые) и атипичные (стертые, бессимптомные) формы. Течение, заболевания бывает острым (до 1 мес), затяжным (1-3 мес) и хроническим (более 3 мес).

Клиника. Классическая кампилобактерная кишечная инфекция (гастроинтестинальная форма кампилобактериоза) вызывается в основном C. jejuni и C. coli.

Инкубационный период колеблется от 2 до 11 сут, составляя в среднем 3-5 сут. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до фебрильных значений, слабости, болей в мышцах. У 50% детей раннего возраста появляются весьма интенсивные боли в животе вокруг пупка и в правой подвздошной области. Рвоту обычно наблюдают в первые дни, она бывает повторной. Ведущий симптом болезни - диарея, которая возникает у большинства больных в первые сутки заболевания, реже присоединяется на 2-3-й день. Топика поражения ЖКТ варьирует от гастрита до энтероколита; обычно бывают энтероколит и гастроэнтерит.

Значительно реже встречаются гастроэнтероколит, энтерит и гастрит. Частота стула колеблется от 4 до 20 раз в сутки. Испражнения обильные, водянистые, окрашены желчью, с небольшим количеством слизи, имеют неприятный запах; весьма часто появляются прожилки крови, иногда свежая кровь. У детей раннего возраста очень часто отмечают гемоколит. При значительных потерях жидкости с рвотой и жидким стулом отмечается развитие синдрома дегидратации. У отдельных больных с гастроинтестинальной формой кампилобактериоза возникают скарлатиноподобные, кореподобные и уртикарные экзантемы.

У половины больных к концу недели от начала заболевания отмечается увеличение размеров печени и селезенки. При микроскопическом исследовании в фекалиях выявляют воспалительный экссудат и лейкоциты.

Температурная реакция сохраняется не более 3 сут. Симптомы общей интоксикации, как правило, слабо выражены и весьма кратковременны - до 2-5 сут. Только в отдельных случаях наблюдают нейротоксикоз. Продолжительность диареи варьирует от 3 до 14 сут, у 10-15% больных нормализация стула наступает только на 3-4-й неделе от начала заболевания. В целом преобладают легкие и среднетяжелые формы болезни.

Крайне редко развивается генерализованная форма кампилобактериоза с упорной лихорадкой, ознобом, потерей массы тела, болями в животе, диареей, экзантемами и появлением гнойных очагов различной локализации. Это может быть эндокардит, миокардит, перикардит, аортит с расслоением аорты, менингит, артрит, пневмонии, абсцессы мягких тканей, легких, печени, мозга. Гематогенно-диссеминированные формы кампилобактериоза отличаются крайней тяжестью и высокой летальностью.

Осложнения. C. jejuni и C. coli обычно вызывают локализованный патологический процесс в ЖКТ, хотя могут сопровождаться бактериемией с экстраинтестинальными проявлениями (C. jejuni - синдром Гийена-Барре, менингит, гемолитико-уремический синдром, инфекции мочевыводящей системы, сепсис; C. coli - менингит, сепсис). Почти все остальные кампилобактеры также выделяются при различных поражениях ЖКТ от острой диареи до болезни Крона и способны к генерализации процесса.

C. fetus поражает преимущественно недоношенных новорожденных и ослабленных взрослых, вызывает гематогенно-диссеминированную инфекцию с образованием гнойных септических очагов (менингит, абсцессы мозга, эндокардит, целлюлит, остеомиелит). C. ureolyticus ассоциируется с абсцессами мягких тканей, артритами и поражениями костей. C. rectus вызывает некротизирующие поражения мягких тканей, эмпиему плевры, C. showae - абсцессы орбиты.

*Синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия), проявляющийся парестезией конечностей, мышечной слабостью и/или вялыми параличами, и синдром Миллера-Фишера (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия), для которого характерна триада признаков: офтальмоплегия, мозжечковая атаксия и арефлексия при отсутствии или незначительно выраженной слабости скелетной мускулатуры. Причиной развития является молекулярная мимикрия между липоолигосахаридом С. jejuni и ганглиозидами нервной ткани, такими как ганглиозид GM1, приводящая к аутоиммунному повреждению.

*Реактивные артриты развиваются чаще у взрослых спустя примерно месяц после начала кишечной инфекции. Чаще поражаются крупные коленные, голеностопные суставы, а также плюснефаланговые, межфаланговые суставы стопы и др.

Диагностика. В клиническом анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Этиологическая расшифровка диагноза кампилобактериоза основана на выделении кампилобактеров из фекалий, промывных вод желудка, рвотных масс; при генерализованных формах возбудитель можно обнаружить в крови, ликворе, моче, гнойно-воспалительных очагах, околоплодных водах. Для бактериологического исследования используют питательные среды (кровяной эритрит агар, угольный эритрит агар, кампилобакагар и др.) с созданием микроаэрофильных условий. ДНК кампилобактеров в фекалиях и другом биоматериале может быть обнаружена молекулярно-генетическими методами (ПЦР). Антигены кампилобактеров выявляются в РИФ, ИФА, реакции латекс-агглютинации.

Лечение. Терапия кампилобактериоза строится по общим принципам лечения кишечных инфекций и включает диетотерапию, регидратацию, прием сорбентов, пробиотиков, ферментных препаратов и т.п.

Кампилобактеры чувствительны к макролидам (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, эритромицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин), тетрациклинам (доксициклин), рифаксимину, аминогликозидам (амикацин, гентамицин), хлорамфениколу (Левомицетин).

Профилактика. Ведущее значение в профилактике кампилобактериоза имеет ветеринарный и санитарный контроль, направленные на предупреждение контаминации кампилобактерами продовольственного сырья и пищевых продуктов; обеспечение качества воды в водоисточниках и распределительных сетях; соблюдение требований по содержанию открытых водоемов; соблюдение требований по обеспечению условий труда в животноводческих и птицеводческих хозяйствах; обеспечение содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима лечебно-профилактических (в первую очередь акушерских стационаров), детских дошкольных и других организаций и т.п. Важную роль имеет гигиеническое воспитание населения.

Опорные диагностические признаки кампилобактериоза (из лекции)

• Чаще регистрируются в летнее время года

• Начало заболевания острое (80%) и подострое

• Повышение температуры тела до 38С, кратковременное

• Симптомы интоксикации слабо выраженные или отсутствуют

• Интенсивные боли в животе, редко тенезмы, рвота и тошнота

• Развитие терминального илеита, мезаденита и острого аппендицита

• Стул по тишу секреторной или инвазивной диареи (7-10 дней)

• Синдром дегидратации

• Синдром гепатоспленомегалии

• По характеру течения заболевания - гладкое, негладкое, в т .ч. с обострениями и рецидивами; по продолжительности и исходу - острое, затяжное, хроническое

• Осложнения: панкреатит, гепатит (1-2-я неделя болезни), ГУС , ДВС с-м , с-м Гийена-Барре, артриты, кардиты, нефриты, узловатая эритема, с-м Рейтера, септикопиемия