1. Этиотропная терапия
Микоплазмы чувствительны к трём группам антибиотиков
- макролиды
- Тетрациклины
- фторхинолоны
У детей применяют макролиды( Азитромицин, Кларитромицин , джозамицин , рокситромицин , спирамицин)
У детей старше 12 лет жизни можно применять тетрациклины( Доксициклин , Тетрациклин , моноциклин)
У подростков старше 18 лет и у взрослых используют фторхинолоны 2-4 поколения( Ципрофлоксацин, норфлоксацин , офлоксацин )
При микоплазмозе верхних дыхательных путей препараты назначают в течение 5-10 дней.
При пневмонии продолжительность антибактериальной терапии составляет не менее 2-3 недель
При генерализованных формах рекомендуют более продолжительные курсы . при поражении ЦНС используют Левомицетин, в том числе эндолюмбально
Комплекс терапии отмечают препараты ИФН( Виферон, Кипферон , реаферон), индукторы ИФН ( Амиксин , Анаферон, Циклоферон). При тяжелых и осложненных формах используют иммуноглобулины для внутривенного введения- пентаглобин , интраглобин, иммуновенин
2. Патогенетическая терапия
Под контролем иммунограммы назначают иммуномодуляторы( тималин, тактивин, Тимоген, Полиоксидоний, Ликопид, Деринат)
Дезинтоксикационная терапия при легкой и средней формах- инфузии Глюкозо- солевых растворов.
Рекомендую поливитамины, антиоксиданты, пробиотики( Бифиформ, Линекс, Бифидумбактерин форте)
По показаниям -препараты метаболической терапии- Рибоксин, кокарбоксилаза, элькар
Глюкокортикоиды, антигистаминные препараты , ингибиторы протеаз( контрикал ,гордокс), вазоактивные препараты( Кавинтон, Актовегин)
При сухом приступообразном кашле используют противокашлевые препараты( Синекод, глаувент, Либексин, Стоптуссин), при влажном кашле- муколитики( Бромгексин, Амброксол, ацетилцистеин) нетрадиционные отхаркивающие препараты( Мукалтин, Бронхикум , грудные сборы , ликорин , туссин)
3. Симптоматическая терапия
По показаниям жаропонижающие препараты и сердечные гликозиды
Эффективность лечения оценивают по данным клинико-лабораторных показателей через месяц
Реабилитация
Реконвалесцентам микоплазменной инфекции через 1-2 месяца после выздоровления рекомендуется осмотр педиатра пульмонолога, определение маркеров иетодом ИФА и ПЦР, по показанием- исследование иммунного статуса.
Назначение охранительно режима, витаминно-минеральных комплексов + растительные адаптогены курсами по 1 мес в течении 3х месяцев, иммуномодуляторы под контролем иммунограммы,ЛФК, массаж,физиотерапию и сан кур.
Профилактика.
Своевременная изоляция и лечение больного, изоляция при поражении верхних дых путей 5-7д,при пневмонии 2-3 нед
Наблюдение за контактными, своевременное выявление и лечение новых больных.
В организованном коллективе -соблюдение санитарно-гигиенического режима, правил личной гигиены, ношение масок, вентиляция, проветривание, увеличение времени пребывания на свежем воздухе.
Профилактика внутриутробного микоплазмоза- своевременное обследование и лечение женщин детородного возраста и беременных. При выявлении клинико-лабораторных признаков урогенитального микоплазмоза начиная с 12 недели беременности назначают антибиотики( Азитромицин, Ровамицин, Эритромицин), Виферон, пробиотики, с
Токсоплазмоз. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Классификация. Клиника приобретенной формы. Диагностика. Дифференциальная диагностика с учетом ведущих клинических синдромов. Лечение. Реабилитация и диспансеризация реконвалесцентов. Профилактика. Клиника острого, подострого и хронического врожденного токсоплазмоза. Диагностика, дифференциальная диагностика с учетом ведущих клинических синдромов. Лечение. Профилактика.
Токсоплазмоз - антропозоонозная инфекция, вызванная облигатным внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii, которая характеризуется поражением лимфоидной, мышечной ткани, ЦНС и органа зрения
АКТУАЛЬНОСТЬ
Широкое распространение (у 1,5 млд человек)
Пожизненная персистенция
Иммунодепрессивная активность
Трудности клинической диагностики
Тяжелое течение врожденного токсоплазмоза
Небходимость дифференциальной диагностики по синдрому экзатемы с COVID-19
Проблемы лабораторной диагностики
Устойчивость к химиопрепаратам и антибиотикам
Отсутствие вакцины
1. Размножение Toxoplasma gondi
Половое (окончательные хозяева кошки)
Бесполое (промежуточные хозяева - животные, птицы, человек)
2. Три формы
Ооциста - выделяется с калом кошек, созревает 3-7 дней, в почве сохраняется 1-2 года
Тахизоит ー внутриклеточная размножающаяся форма, чувствительна в ХП и АБ
«Брадизоит - форма персистенции в тканях (циста), устойчива иммунному ответу, ХП, АБ
3. Тропизм
Л/узлы, печень, селезенка
Мышцы, миокард, матка
«Запретные органы» - ЦНС, глаза
4.Иммунодепрессивная
активность
Эпидемиология.
1. Источники
Кошки - чаще котята
•С/х животные (чаще свиньи)
Человек (вертикальный путь)
2. Пути передачи
«Алиментарный геооральный
Вертикальный
Парентеральный (редко)
КЛАССИФИКАЦИЯ
1.1 ОСТРЫЙ ПРИОБРЕТЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
У 35-80% первично-латентная ф-ма!
Манифестная форма
Инк. период - 3 дн.- 3 мес.
Мононуклеозоподобный с-м:
О. начало, лихорадка
(ГЛАП (> шейные л/узлы)
Фаринготонзиллит без налетов
Гепатоспленомегалия
Полиморфная сыпь (нет на ладонях, подошвах)
ОАК - лейкопения!, лимфоцитоз, м.б. атипичные мононуклеары
2.Полиорганная патология:
гастроэнтерит, гепатит, миалгия, артралгия; при ИДС - миокардит, хориоретинит, менингоэнцефалит, ис
пневмония
1.2 ХРОНИЧ ПРИОБРЕТЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
- Субфебрилитет, хр. интоксикация
ГЛАП, гепатосиленомегалия
Хр. миозит (кальцинаты), артралгии
Хр. миокардит, васкулит
Хронический энцефалит (диэнцефалит, кальцинаты),
арахноидит,
неврозоподобные состояния, цереброваскулярные нарушения, нейропатия
Хр. хориоретинит, увеит
2.1 ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
ОСОБЕННОСТИ
1. Тяжесть патологии пропорциональна сроку беременности: в
м триместре тяжелая ф-ма - у 75%, в 3-м триместре латентная ф-ма - у 90%
Последовательность с-мов в антенатальном и постнатальном периодах:
•Острый ВрТ (1-2 мес.) - с-мы интоксикации, полиорганная
патология
Подострый ВрТ (с 1-2 до 6 мес.) - патология «запретных органов» (ЦНС, глаза)
Хронический ВрТ (ч/з б мес.) - резидуальные с-мы
Прогрессирование с-мов в постнатальном периоде на фоне незрелости иммунной системы: у 75% - судороги, параличи, у 50% - нарушение зрения, у 12% - летальный исход в возрасте младше 5 лет
Наиболее часто латентная ф-ма (70-90%), но у 30-80% больных в дальнейшем переходит в хроническую ф-му (даже через 20-40 лет)
Клиническая классификация врожденного токсоплазмоза*
1. Острый
Манифестная форма (с указанием ведущих клинических проявлений)
Субклиническая форма (с указанием способа верификации)
2. Хронический
Обострение, ремиссия
Резидуальные явления
3. Латентный 2.2 ОСТРЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
Лихорадка, гипотермия
ЛАП, гепатоспленомегалия
С-м желтухи - гемолиз, гепатит .Полиморфная сыпь без излюбленной локализации ладонях, подошвах)
.Геморрагический с-м
Миокардит
Интерстициальная пневмония
Энтерит
3ВУР, гипотрофия
Нефрит
Интерстициальная Пневмония. Пятнисто-папулезная СЫПЬ
2.3 ПОДРОСТКОВЫЙ ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
1. Церебральный с-м - энцефалит, менингоэнцефалит
Общемозговые, очаговые, менингеальные с-мы
•СМЖ - ксантохромия, 1 ЛФ, 11 белка
2. Глазной с-м - хориоретинит
3.Субфебрилитет, патология внутренних органов
Энцефалит
Хориоретинит - С-М «ВИШНи с косточкоЙ»
2.4 ХРОНИЧЕСКИЙ ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
1. Триада Сейбина
Окклюзионная гидроцефалия
Кальцинаты в головном мозге
/Атрофия сетчатки, зрительного нерва, микрофтальм и др.
2.Полиорганная патология
/ ВПР
‹ЛАП, гепатосиленомегалия
•Хронический миокардит
«Гипотрофия
Хронический тонзиллит
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
1.ПЦР крови, СМЖ - маркер акт-ти, низкая чувствительность из-за короткой паразитемии
2.ИФА
gM - через 1-2 нед., сохраняются от 3 мес. до 3 лет, маркер акт-ти gG - через 2-3 нед., титр вариабельный, может не отражать акт-ть «Авидность IgG - маркер акт-ти при ИА<50% (< 3-6 мес. от инф-я)
/ IgG в ликворе
gA - через 1,5-2 нед., маркер активности 1. Пренатальная диагностика:
До 20 нед. – УЗИ (ГИДРОЦЕФАЛИЯ, КАЛЬЦИНАТЫ)
После 20 нед. - ИФА пуповинной крови (кордоцентез), ПЦР амниотической
жидкости
(амниоцентез)
2. Постнатальная диагностика:
ПЦР крови, СМЖ
NgM, IgA
Титр IgG > материнского
- Низкая авидность IgG
Нарастание титра IgG или отсутствие снижения (период полураспада 3 нед.)
ЛЕЧЕНИЕ.
Схемы выбора
1. Тритерапия - 4-6 нед.
Пириметамин 2 дня 2 мг/кг/сут в 2 приема, затем 1 мг/кг/сут в 2 приема через день
Сульфадимезин 50-100 мг/кг/сут в 2-4 приема
Фолиевая к-та по 5-10 мг 3 раза в день
Фансидар - 25 мг приметамина и 500 мг сульфадоксина
Контроль ОАК еженедельно
2. Ровамицин - 4-6 нед.
Альтернативные препараты
Эритромицин, клиндамицин
Триметоприм/сульфаметоксазол 30/6/мг/кг/сут
в 2 в/в введения до 14 дней под контролем ОАК через день
ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТОКСОПЛАЗМОЗА*
Манифестная форма - длительность 1 год
4 курса тритерапии по 4-6 нед. Чередуют с курсами ровамицина 4-6 нед.
Тритерания б мес., затем чередуют месячные курсы ровамицина и тритерапии
Субклиническая форма - длительность 1 год
Тритерапия 6 нед., затем б нед. ровамицин, далее чередование месячных курсов тритерапии и ровамицна
Здоровые дети с подозрение на врожденный токсоплазмоз (у матери первичная инфекция, у ребенка нет убедительных лабораторных данных за врожденный токсоплазмоз)
Тритерания 4 нед., затем ровамицин 4 нед., далее с учетом результатов обследования
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Охранительный режим, лечебное питание
Иммуномодуляторы и цитокины (под контролем иммунограммы) - тималин, тактивин, тимоген, полиоксидоний, ронколейкин и др.
Гепатопротекторы - хофитол, урсофальк, при печеночной энцефалопатии - нормазе
Пробиотики - аципол, бифиформ, пребиотики - нормазе
Препараты церебральной поддержки - ноотропы (пантогам), ангиопротекторы (кавинтон, актовегин), нейрометаболиты (глиатилин,
цераксон), антиоксиданты (мексидол)
Дезинтоксикация
Поливитамины, витаминно-минеральные комплексы
Препараты метаболической терапии (цитофлавин, реамберин)
Энтеросорбенты
ГКС: при токсоплазменном энцефалите (белок боле 1 г/л), хориоретините преднизолон 1 мг/кг в 2 приема внутрь до купирования воспаления; при хориоретините - ГКС системно и местно*
Антигистаминные препараты - по показаниям
Ингибиторы протеаз - по показаниям
Оксигенотерания - по показаниям
Шунтирование - при гидроцефалии и внутричерепной гипертензии*
ВИЧ-инфекция. Этиология, современные аспекты эпидемиологии, патогенез, исходы. Классификация. Клиника ВИЧ-инфекции в стадии первичных проявлений 2. Клиника ВИЧ-инфекции в субклинической стадии 3. Клиника ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний 4. Врожденная ВИЧ-инфекция, особенности клиники. Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции с учетом ведущих клинических синдромов «Мононуклеозоподобный синдром», «Синдром генерализованной лимфаденопатии»,«Синдром вторичного иммунодефицита». Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции с учетом пути инфицирования и возраста ребенка. Лечение ВИЧ-инфекции. Показания к назначению антиретровирусной терапии, группы препаратов, принципы составления стартовой схемы. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Профилактика ВИЧ-инфекции с учетом пути инфицирования. Этапы химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ. Организация лечебно-профилактической помощи больным ВИЧ-инфекцией.
ВИЧ — это РНК-содержащий вирус из семейства Retroviridae, рода Lentivirus. Существует два типа вируса:
• ВИЧ-1: наиболее распространен и отвечает за глобальную пандемию.
• ВИЧ-2: встречается преимущественно в странах Западной Африки, характеризуется более медленным прогрессированием заболевания.
Основная мишень вируса — CD4+ Т-лимфоциты, а также макрофаги и дендритные клетки. ВИЧ проникает в клетку через рецепторы CD4 и ко-рецепторы (CCR5 или CXCR4). После проникновения вирусная РНК интегрируется в геном клетки-хозяина, что приводит к персистенции инфекции.
Сложное строение ВИЧ
• Поверхностные гликопротеины gp41, gpl20, gpl60
• Структурные белки
• Ферменты — обратная транскриптаза, протеаза, интеграза
Современные аспекты эпидемиологии:
1. Пути передачи:
• Половой: основной путь, как при гетеросексуальных, так и при гомосексуальных контактах. Риск повышается при наличии ИППП.
• Парентеральный: совместное использование игл и шприцев, переливание крови (редко в странах с развитой системой тестирования).
• Вертикальный: передача от матери к ребенку во время беременности, родов или грудного вскармливания.
Антенатальный период — 15-20%
Интра натальный период — 50-60%
Постнатальный период (грудное вскармливание) - 20-30%
2. Глобальные тенденции:
• ВИЧ-инфекция остается одной из ведущих причин смертности, особенно в странах с низким уровнем доходов.
• Благодаря профилактическим программам и широкому доступу к АРТ в развитых странах заболеваемость и смертность значительно снизились.
3. Факторы риска:
• Молодой возраст, низкий уровень образования;
• Стигматизация и дискриминация, препятствующие доступу к тестированию и лечению;
• Отсутствие барьерной контрацепции.
4. Особенности эпидемиологии в России:
• Высокая доля парентерального пути передачи, связанная с инъекционным употреблением наркотиков.
• Рост случаев полового пути передачи среди гетеросексуалов.
5. Современные стратегии борьбы с эпидемией:
• Универсальный доступ к тестированию на ВИЧ, в том числе экспресс-методами.
• Препараты до- и постконтактной профилактики (PrEP и PEP).
• Интеграция услуг по профилактике и лечению ВИЧ с программами по борьбе с туберкулезом и вирусными гепатитами.
Патогенез ВИЧ-инфекции:
Основные этапы патогенеза:
1. Проникновение вируса в организм:
• Вирус проникает через слизистые оболочки или напрямую в кровоток.
• Основной мишенью являются клетки с рецепторами CD4 (Т-хелперы, макрофаги, дендритные клетки).
2. Ранние события: инфицирование клеток-мишеней:
• Гликопротеин gp120 связывается с рецептором CD4 и ко-рецепторами (CCR5 или CXCR4).
• После проникновения вирусная РНК с помощью обратной транскриптазы превращается в ДНК.
• Вирусная ДНК интегрируется в геном клетки-хозяина с помощью интегразы.
3. Активное размножение вируса:
• Инфицированные клетки начинают производить вирусные частицы, что приводит к их гибели.
• Вирус распространяется через кровь и лимфатическую систему, поражая лимфоидные органы.
4. Иммунный ответ:
• Организм активирует специфический и неспецифический иммунный ответ.
• Антитела против ВИЧ появляются через 2–6 недель (сероконверсия).
• Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают инфицированные клетки, что замедляет прогрессирование заболевания.
5. Хроническое воспаление и истощение иммунной системы:
• Вирус продолжает размножаться, поражая новые CD4+ клетки.
• Постепенное снижение уровня CD4+ приводит к нарушению координации иммунного ответа.
• Увеличение уровня провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-α) способствует хроническому воспалению.
6. Критическое снижение CD4+ клеток:
• При уровне CD4+ <200 клеток/мкл развивается синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
• Иммунная система теряет способность защищать организм от оппортунистических инфекций и опухолей.
Патологические изменения в органах и тканях:
• Лимфатическая система:
• Гиперплазия лимфатических узлов на ранних стадиях, их атрофия в поздние сроки.
• Нервная система:
• Прямое повреждение вирусом и опосредованное воспалением, приводящее к ВИЧ-энцефалопатии.
• Органы дыхания:
• Частые пневмонии, вызванные оппортунистическими патогенами.
• ЖКТ:
• Атрофия слизистой оболочки, хроническая диарея.
Ключевые механизмы прогрессирования:
1. Прямая гибель инфицированных клеток:
• Лизис клеток вследствие выхода новых вирусных частиц.
2. Клеточный апоптоз:
• ВИЧ вызывает апоптоз даже в неинфицированных клетках.
3. Хроническое воспаление:
• Непрерывная активация иммунной системы ускоряет ее истощение.
4. Резервуары ВИЧ:
• Вирус сохраняется в покоящихся CD4+ клетках и тканях (например, мозг, лимфоидные органы), что делает невозможным полное излечение.
Исходы ВИЧ-инфекции
1. Без лечения:
• Прогрессирование до СПИДа:
• Без терапии инфекция неизбежно прогрессирует, проходя стадии от субклинической до стадии вторичных заболеваний.
• Средняя продолжительность жизни после развития СПИДа без лечения составляет около 1–3 лет.
• Смерть:
• Основные причины: оппортунистические инфекции (например, пневмоцистная пневмония, туберкулез), опухоли (саркома Капоши, лимфомы), синдром истощения.
2. С лечением (при соблюдении всех рекомендаций):
• Достижение неопределяемой вирусной нагрузки:
• При регулярной АРТ вирусная нагрузка может снижаться до неопределяемого уровня, что предотвращает развитие СПИДа.
• Уровень CD4+ клеток восстанавливается частично или полностью.
• Продолжительная ремиссия:
• Пациенты с неопределяемой вирусной нагрузкой и высоким уровнем CD4+ могут вести практически полноценную жизнь.
• Хроническое заболевание:
• ВИЧ-инфекция в настоящее время считается управляемым хроническим заболеванием.
3. Долгосрочные осложнения (несмотря на лечение):
• Метаболические нарушения:
• Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета.
• Хроническое воспаление:
• Даже при эффективной АРТ сохраняется низкоуровневое воспаление, которое может ускорить старение организма.
• Неврологические осложнения:
• У некоторых пациентов сохраняются когнитивные нарушения (нейрокогнитивное расстройство, связанное с ВИЧ).
4. Специфические исходы у детей:
• При врожденной ВИЧ-инфекции исход во многом зависит от своевременного начала терапии. Без лечения дети умирают в раннем возрасте от оппортунистических инфекций.
Прогностические факторы:
• Позитивные:
• Раннее начало терапии;
• Высокая приверженность к лечению;
• Низкая вирусная нагрузка на момент постановки диагноза.
• Негативные:
• Поздняя диагностика (в стадии СПИДа);
• Сопутствующие инфекции (туберкулез, вирусные гепатиты);
• Резистентность вируса к препаратам.
Классификация ВИЧ-инфекции