25. Инфекции, вызванные вирусами герпеса человека 6-8 типов. Свойства возбудителей, синдромальные модели. Диагностика. Дифференциальная диагностика с учетом ведущих синдромов. Лечение, профилактика.

ВГЧ -6, 7(В-герпесвирусы)

Клетки мишени:

T-хелперы (С4), Т-лимфоциты (СП3),цитотоксические Т-лимфоциты (CD8), B лимфоциты (CD20), NK-клетки (CD16).Клетки тимуса, моноциты/макрофаги, мегакариоциты, стволовые клетки, эмбриональные глиальные клетки, нейроны, олигодендроциты, клетки слюнных келез. почек, эпителиальные и эндотелиальные клетки, гепатоциты, фибробласты.

Пути передачи -воздушно-капельный, контактно-бытовой, парентеральный, половой, вертикальный.

Способен встраиваться в ДНК человека, передаваться по наследству. (ХиВГЧ-6)

ВГЧ-6 способен стимулировать выход ВЭБ и др. ГВИ из состояния латентной в цитолитическую инфекцию.

Онкогенный потенциал

Синдромальные модели

1. Кожно-слизистый синдром - внезапная экзантема (лихорадка в течение

3-4 дней, затем появление розеолёзной сыпи на коже туловища)

2. Острый мононуклеозоподобный синдром

• Чаще развиваются гепатит, тромбоваскулит, экзантема

• Менее выражена ГЛАП

• Реже тонзиллит, гематологические изменения

3.Церебральный синдром - менингит, энцефалит, демиелинизирующий энцефаломиелит;

4.Онкологические заболевания - лимфома, лейкоз, лимфогранулематоз

5.Синдром хронической усталости

6.Внутриутробная инфекция, вызванная ВГЧ-6 - клиника сходна с внутриутробной ЦМВИ

7.Вызывает рассеяный склероз, болезнь Альцгеймера, поражение нервных ганглиев, эндотелииит роговицы, фульминантный гепатит, эпилепсию, поражение почек и сердца.

Диагностика

Лабораторная диагностика

1. Вирусологические методы. Используют выделение вируса из слюны, смывов из носоглотки, крови, ликвора и электронную микроскопию.

2. Серологические методы. Методом ИФА выявляют антитела классов

IgM и IgG к ВГЧ-6. При первичной инфекции антитела класса Ig М появляются на пятый день болезни, достигают максимума на 2-3-й неделе, затем исчезают. Антитела класса IgG появляются на 2-3-й неделе и сохраняются пожизненно. Реактивация сопровождается повторным появлением антител класса IgM и увеличением титра антител класса lgG.

3. Молекулярно-генетические методы: С помощью ПЦР выявляют ДНК

ВГЧ-6, 7 слюне, смывах из носоглотки, крови или ликворе.

Дифференциальная диагностика.

Внезапная экзантема- ведущий синдром « Синдром розеолезной экзантемы».

Диф.диагностика с :

-инфекционными заболеваниями: брюшным тифом, паратифами А и B, краснухой, энтеровирусной инфекцией, псевдотуберкулезом, лептоспирозом

-неинфекционными заболеваниями - розовым лишаем, атопическим дерматитом, укусами насекомых.

Инфекционный мононуклеоз- ведущий синдром «Острый мононуклеозоподобный синдром».

Диф.диагностика с :

инфекционными заболеваниями - ЭБВИ, ЦМВИ, инфекцией вирусами герпеса 1-го и 2-го типов, аденовирусной инфекцией, ВИЧ-инфекцией, токсоплазмозом, хламидиозом, иерсиниозом,листериозом, туляремией, бруцеллезом;

с неинфекционными заболеваниями - туберкулезом, сепсисом, онкологическими заболеваниями (лейкозом,лимфогранулематоз)

Лечение

-постельный режим 

-молочно-растительная диета,обогащенная витаминами.

-При внезапной экзантеме назначают инозин пранобекс (изопринозин)

курсом 5-10дней

-при инфекционном мононуклеозе-арбидол в течение 7дней, затем при необходимости разовую дозу принимают 2 раза в неделю в течение 4 недель.

-при легких и среднетяжелых формах препараты интерферона в виде ректальных свечей и внутрь (виферон,кипферон, реаферон-ЕС-липинт) или индукторы интерферона (циклоферон, неовир, амиксин, анаферон)

-при тяжелых и осложненных формах - препараты интерферона внутримышечно (реаферон, реальдирон, интрон А, роферон А и др.) в сочетании с внутривенными иммуноглобулинами (иммуновенин, интраглобин, пентаглобин и др.). 

-при бактериальных осложнениях назначают антибиотики – защищенные аминопенициллины, современные макролиды, цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы.

-дезинтоксикация с учетом формы тяжести заболевания

- поливитамины и витаминно-минеральные комплексы

-препараты метаболической терапии, пробиотики. 

-с учетом иммуносупрессивной активности вируса применяют цитокиновые препараты и иммуномодуляторы.

-по показаниям используют глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз, антиагреганты, оксигенотерапию, жаропонижающие средства, сердечные гликозиды и др.

Профилактика.

Специфическая профилактика не разработана. Для предотвращения распространения инфекции необходимы соблюдение правил личной гигиены (особенноп р и общении взрослых с детьми), ис- пользование одноразовогоинструментария, обследование доноров.

ВГЧ-8( y-герпесвирус)

Клетки-мишени :

эндотелий капилляров и В-лимфоциты.

Пути передачи:

половой (особенно при гомосексуальных контактах), воздушно-капельный, контактно-бытовой (через слюну),парентеральный, вертикальный.

Синдромальные модели

1. Кожно-слизистый синдром - саркома Капоши

2. Онкологические заболевания - лимфома, миелома

3. Церебральный синдром

Диагностика

1. Вирусологический метод - включает выделение вируса в культуре клеток и электронную микроскопию.

2. Серологический метод - основан на обнаружении антител IgM и IgG к ВГЧ-8 методом ИФА.

3.Молекулярно-генетический метод- выявление ДНК ВГЧ-8 в крови,тканях.

4. Гистологический метод- - обнаружение характерных морфологических изменений в биоптате пораженных участков кожи и слизистых оболочек.

Дифференциальная диагностика.

-при СК ведущий синдром «Синдром узловатой экзантемы».

Диф.диагностика с:

-инфекционными заболеваниями - с узловатой эритемой при скарлатине, псевдотуберкулезе, бруцеллезе, туляремии, бациллярным ангиоматозом, лейшманиозом,кокцидиомикозом, бластомикозом, актиномикозом

-с неинфекционными заболеваниями - с узловатой эритемой при туберкулезе, ревматизме, с туберкулезной волчанкой,лепрой,сифилисом, саркоидозом.

Лечение

-местные методы (облучение, криотерапию, введение цитостатиков и интерферонов внутрь элементов)

-системная терапия цитостатиками (проспидином, блеомицином, винкристином, винбластином, адриамицином, этопозидом), препаратами интерферона в высоких дозах. Наиболее эффективной считается терапия липосомальным даунорубицином (даунозом).

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Для предупреждения распространения ВГЧ-8 необходимо использование презервативов, соблюдение правил личной гигиены, применение одноразового инструментария, обследование доноров.

26. Хламидиоз. Этиология, особенности эпидемиологии, патогенез. Классификация. Клиника различных форм приобретенного хламидиоза (респираторный хламидиоз, орнитоз, офтальмохламидиоз, болезнь Рейтера, узловатая эритема). Диагностика. Дифференциальная диагностика приобретенного хламидиоза с учетом ведущего синдрома (катаральный синдром, синдром приступообразного кашля, синдром экзантемы). Лечение. Реабилитация и диспансеризация реконвалесцентов. Профилактика. Врожденный хламидиоз. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика с учетом ведущего клинического синдрома, лечение, профилактика.

Этиология, эпидемиология, патогенез

Хламидиозы - группа антропозоонозных инфекций, вызванных облигатными внутриклеточными патогенами из родов Chlamydia и Chlamydophila

Минусы: широкое распространение, индукция аутоиммунных процессов, вызывают «соматическую патологию» атеросклероз, поражение нервной системы. Трудности клин.диагностики. Переход в L-формы под влиянием АБ широкого спектра. Необходимость длительной АБ-терапии. Отсутствие вакцины.

Плюсы: возможна элиминация. Улучшилась диагностка (ИФА, ПЦР, РИФ)

Этиология:

1. Группы

• Антропонозы – Chlamydia trachomatis, Chl. pneumonia

• Антропонозы - Chl. Psittaci

2. Внутриклеточные патогены- «энергетические паразиты»

3. Формы хламидий

• Ретикулярные тельца – внутриклеточная размножающаяся форма, чувствительны к АБ

• Элементарные тельца- внеклеточная форма, устойчива, нечувствит к АБ

4. Жизненный цикл – 1,5-2сут (курс АБ соответсвует 7-10 циклам)

5. Персистенция – образование L-форм

6. Мишени – эпителий конъюктивы, респираторного, урогенитально трактов, макрофаги, эндотелий сосудов, эндокард

7. Иммунозависимость - индукция ИДС, аутоиммунных процессов

Эпидемиология

1. Источник

• Человек- Chlamydia trachomatis, Chl. pneumonia

• Птицы- Chl. Psittaci

2. Пути передачи

• Аэрогенный – воздушно-капельный, воздушно-пылевой

• Контактно-бытовой

• Половой

• Вертикальный

Патогенез:

В патогенезе хламидиоза условно выделяют пять стадий.

1. При инфицировании входными воротами служит эпителий конъюнктивы, слизистых оболочек респираторного и урогениталь­ного трактов.

2. При поражении клеток-мишеней, специфичных для данного вида, репродуктивный цикл хламидий представлен двумя форма­ми: элементарными и ретикулярными тельцами.

3. Дальнейшее распространение процесса (per continuitatem, а также гематогенно и, возможно, лимфогенно) с множественным поражением и появлением клинических симптомов болезни.

4. Развитие иммунопатологических реакций и состояний.

5. Остаточные явления. На этой стадии возбудитель в организме отсутствует, и клинические проявления обусловливаются ранее воз­никшими морфологическими и функциональными измененими. Заболевания, вызываемые микроорганизмами семейства Chlamydiaceae, протекают остро и хронически. При хроническом течении возбудители поглощаются периферическими моноцитами и гематогенным путем распространяются. Оседая в тканях, моноциты превращаются в тканевые макрофаги. Находя­щиеся в них хламидии становятся антигенными стимуляторами. Защищаясь от осевших в макрофагах микробов, организм хозяина капсулирует инфицированные макрофаги, что приводит к воз­никновению гранулем. Периодически хламидии (или их фрагменты) высво­бождаются из клеток. При внеклеточном рас­положении хламидий макроорганизм начинает вырабатывать спе­цифические антитела.

Орнитоз (пситтакоз) — это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Chlamydia psittaci. Оно относится к зоонозам и передается человеку от инфицированных птиц (попугаев, голубей, уток, кур и других). Заражение происходит воздушно-пылевым или воздушно-капельным путем при вдыхании пыли, содержащей возбудителя, или при контакте с птицами.Заболевание характеризуется поражением дыхательной системы, интоксикацией и лихорадкой

Классификация : В зависимости от источников, выделяют орнитоз, респираторный хламидиоз, хламидиоз глаз, урогенитальный хламидиоз, врожденный хламидиоз.

Этиология - Chl. Psittaci

1. Контакт с птицами

2. Острое начало, фебрилитет

3. Трахеит

4. Гиперемия лица, склерит, сыпь

5. На 3-4 д.б. – интерстициальная пневмония

6. На 5-7д.б. гепатоспленомегалия

7. Полиорганая патология , поражения ССС (сниж. ЧСС,АД, глухость тонов сердца), ЖКТ (диспепсия,диарея), ЦНС (серозный менингит)

8. Затяжное течение, хронизация, рецидивы.

Инкубационный период от 6 до 25 сут, в среднем 8-12 сут . В 1-е сутки слабость, боли в пояснице, горле, сухой ка­шель, гиперемия зева, инъекция сосудов склер и конъюнктив; лицо гиперемировано. При орнитозе чаще поражаются легкие. Они плотны, отечны, темно-красного цвета с мелкоочаговыми кровоизлияниями под плеврой и на разрезе. В нижних долях видны резко очерченные красные, фиолетовые и серые лобулярные очажки, которые иногда сливаются; на плевре выявляются фибринозные наложения. Лим­фатические узлы ворот легких в области бифуркации трахеи уве­личены, имеются явления лимфаденита.

Наряду с пневмонией при орнитозе воз­никает синдром «инфекционного сердца», свидетельствующий о дисфункции вегетативной нервной системы с направ­ленностью в сторону ваготонии. Характерен геморрагический син­дром. Часто выявляется папулезная токсико-аллергическая сыпь. Нервная система поражается почти у всех. У многих де­тей развивается менингизм, у 1 % - серозный менингит с благо­приятным течением. Вместе с тем описаны орнитозные энцефа­литы.

Осложнения при орнитозе редко. К ним относятся паралич голосовых связок, парез конечностей, поли­неврит, тромбофлебит, коллапс, миокардит, вторичное присоединение заболеваний бактериальной этиологии.

Течение орнитоза в большинстве случаев острое. При свое­ временно начатой этиотропной терапии заболевание длится 1,0 — 1,5 мес. Однако орнитоз может принять затяжное (до 3 мес) и хроническое (более 3 мес) течение. При хроническом течении у больных возникают рецидивы заболевания, возможно формиро­вание пневмосклероза.

Прогноз

В основном прогноз благоприятный, однако возможны реци­дивы и переход течения заболевания в хроническое.

Респираторный хламидиоз

До 6 мес. Chl.trachomatis, старше 6 мес Chl.pneumoniae

1.Постепенное начало,Субфебрилитет

2.Затяжной ринофарингит, м.б отит, синусит

3.Гранулематозный конъюнктивит

4.На 5-7 д.б.-бронхит (коелюшеподобный кашель, «стакатто» без реприз)

5. На 2-ой нед.- интерстициальная пневмония с затяжным течением

6.ГЛАП, гепатоспленомегалия

Офтальмохламидиоз

Chl.trachomatis

Трахома

Фолликулярный коньюнктивит

Болезнь Рейтера

Chl.trachomatis Chl.pneumoniae, шигеллы, иерсинии

2.Генетическая предрасположенность-HLA B27

3.Триада(тетрада) симптомов

-Уретрит, урогенитальная инфекция

-Артрит (чаще крупных суставов ног)-симптом лестницы, спирали, луча

-коньюнктивит

Кератодермия ладоней и стоп

Узловатая эритема

1. Chl.pneumoniae, МБТ,иерсинии, шигеллы

2.Лихорадка,интоксикация

3.Болезненые ярко-красные узлы на ногах, «цветение»

Врожденный хламидиоз

Ch.trachomatis.

Особенно опасно первичное инфицирование во время беременности( интра, антенатально чаще в 3 триместре). При антенатальном – генерализованные формы. При интранатальном аспирационном пути- поражение ЖКТ, органов дыхания, при интранатаньном контактном- конънктивит, поражение уретры и прямой кишки. Внутриутробная гипоксия плода, ЗВУР, преждевременные роды, недоношенность, низкая оценка по шкале Апгар, замедленное восстановление массы.

Локализованные формы :

1)фолликулярный конъюнктивит на 4-14 д.ж( отек, гиперемия, гнойное отделяемое, могут образовавывать инфильтраты в роговице, рубцы конъюнктивы при хроническом течении)

Респираторный хламидиоз

-Недошенные-выраженные интоксикация, ДН, ССН, ГЛАП, Гепатоспленомегалия, кашель на 2-3 нед.

Доношенные – клиника на 1-9 мес

2)назофарингит (умеренная интоксикация, скудное отделяемое, длительный кашель, налет на миндалинах, увеличены регионарные л/у, часто сочетается с конъюнктивитом)

3) Отиты (нарушение общего состояния)

4)бронхит (постепенно после конъюнктивита и назофарингита, коклюшеподобный кашель, затем влажный)

5) пневмония (интерстициальная, скудные катаральные явления, мучительный приступообразный кашель с покраснением и цианозом лица,одышка смешанная до 60-80,нессответствие между одышкой и интоксикацией)

6)вульвовагиниты (гиперемия, отечность ,гнойное отделяемое, зуд ,синехии)

7)гастроэнтеропатия ( срыгивания, рвота, вздутие, у части диарея)

Генерализованные формы:

Сочетанное поражение ЦНС, органов дыхания, ССС, печени, ЖКТ.

Рождаются недоношенными, незрелыми, много теряют в массе(>10%), тяжелое течение, летальность в первые часы.

Отек головного мозга(гранулемы), менингоэнцефалит, хориоменингит, миокардит, эндокардит,СДР,гастроэнтеропатии,гепатоспленомегалия,лимфаденопатия, пневмония, гепатит.

Лабораторная диагностика. Диф.диагностика с учетом ведущего синдромов

1. Методы прямой детекции – ПЦР мазков,РИФ, бак.метод

2. ИФА – IgM(ч/з 5 дней), IgG(через 15-20 дней), IgA(через 14 д), авидность IgG; для Chlamydia trachomatis IgG МОМР (маркер репликации), IgG HSP60 (маркер хронического воспаления)

Дифференциальная диагностика

Длительный приступообразный кашель:коклюш, паракоклюш, микоплазмоз, ЦМВИ, инородное тело, муковисцидоз, БА

Конъюнктивит: аденовирус, энтеровирус, корь, простой герпес, дифтерия глаз

ТORCH-синдром: врожденные герпесвирусные инфекции, токсоплазмоз, краснуха, сифилис, генетические

Лечение, реабилитация. Диспансеризация

Этиотропная терапия

1. Антибиотики

• Макролиды

• Тетрациклины в 8 лет

• Фторхинолоны с 18 лет

2. Схемы АБ-терапии

• Острый хламидиоз – 10-14 дней (кроме азитромицина)

• Хронический – пульстерапия (2 и более курсов по 7-10 дней с интервалом 7-10 дней со сменой препарата)

3. Азитромицин

• Острый хламидиоз – схемы на 3 дня (10 мг/кг); 5 дней (10 мг/кг -> 5 мг/кг); трехкратный прием 1 раз в неделю (10 мг/кг)

• Хронический – 3 дня подряд,затем 1 раз в 3 дня 2-3 недели (10мг/кг)

4. ИФН – виферон, генферон-лайт,кипферон; индукторы ИФН – амиксин, циклоферон, неовир, кагоцел.

Реабилитация:

Осмотр педиатра,инфекциониста через 1,3,6,9,12,24 мес.

• нормализацию микрофлоры кишечника(пребиотики,пробиотики)

• восстановление функций печени (гепатопротекторы)

• активацию репаративных процессов в тканях и органах (антиоксиданты)

• сведение к минимуму повреждающего действия лекарств и инфекции (иммуномодуляторы или иммуностимуляторы)

• восстановление нормальной фертильности (репродуктивной функции).

27. Микоплазменная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация. Клиника приобретенной и врожденной форм. Диагностика. Дифференциальная диагностика с учетом ведущих клинических синдромов. Лечение. Реабилитация и диспансеризация реконвалесцентов. Профилактика.

Микоплазменная инфекция- группа инфекционных заболеваний , вызываемых микоплазмами, характеризующихся преимущественным поражением органов дыхания, урогенитального тракта и ЦНС.

Грам-

Источник инфекции-больной человек

Путь заражения-возд-кап, половой,контактный,вертикальный

Поражение органов дыхания(атипичная пневмония)	Поражение урогенитального тракта	Генерализованное заболевание у больных ВИЧ-инфекцией	Перидонтиты, Стоматиты, остеомиелиты	Артриты
M.pneumoniae	M.hominis U.urealiticum M.genitalium	M.incognitis	M.orale M.salivarum	M.artritidis M.fermentas

Эпидемиология

Осенне-зимне-весеняя сезонность. Чаще болеют школьники и молодые люди.Эпид подьемы раз в 4-8 лет. Постинф иммунитет в течение 5-10 лет. Выделение микоплазм реконвалесцентами в течение нескольких недель.

Патогенез

1. Проникновение возбудителя. Микоплазмы попадают на поверхность слизистых оболочек дыхательных путей(слизистая урогенитального тракта, ротовой полости) проникают через мукоцилиарный барьер и прочно прикрепляются к мембране эпителиальных клеток. 

2. Повреждение и гибель клеток. Использование микоплазмами клеточных метаболитов и стеролов мембраны клетки, а также действие метаболитов микоплазм (перекиси водорода и супероксидных радикалов) приводит к повреждению и/или гибели клеток. Возникает дисфункция ресничек мерцательного эпителия, нарушается мукоцилиарный клиренс. Прямое поражение различных органов-ЦНС,сердца,печени,суставов. 

3. Развитие серозного воспаления. Нахождение микоплазм на мембранах клетки хозяина вызывает нарушение функций клеток и развитие воспаления.  Возникает дистрофия, метаплазия,гибель и десквамация эпителиоцитов,нарушение микроциркуляции, повышенная эксудация,некрозы.В генезе поврежения-прямое цитотоксическое действие микоплазм+ЦИК. Формируется перибронхиальная,периваскулярнаяи интерстициальная инфильтрация лимфоцитами,гистиоцитами,макрофагами,моноцитами.

4. Иммунопатологические реакции. Присутствие в организме микоплазм негативно влияет на работу иммунной системы, вызывая супрессию Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. Параллельно происходят сдвиги в гуморальном звене, о чём свидетельствуют увеличение В-лимфоцитов, повышение уровней IgM и циркулирующих иммунных комплексов

5. Исходы. Выздоровление,переход в хронику или латентн форму

Клиника