Доп исследования и диагноз
Дополнительные методы исследования (по первичному приёму):
Рентгенологические исследования (прицельный снимок, ортопантомограмма, КЛКТ)
— отметка о назначении и результатах в 043/у.
Лабораторные исследования (по показаниям).
Консультации смежных специалистов (ЧЛХ хирург, пародонтолог, ортодонт и др.) — направление и заключение фиксируются в карте.
Диагноз:
Формулируется в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретной нозологии (пример: кариес, пульпит, периодонтит, перикоронит и др.).
Включает:
oОсновной диагноз (один или несколько зубов).
oСопутствующие стоматологические заболевания.
oСопутствующие соматические заболевания (при наличии).
План лечения
План лечения (обязательный элемент первичной консультации):
Краткое, но структурированное изложение планируемых этапов лечения:
oНеотложные мероприятия (купирование боли, воспаления)
oОсновное лечение (терапевтическое, хирургическое, ортопедическое, ортодонтическое и др.)
oПрофилактические процедуры (профессиональная гигиена, реминерализующая терапия и др.)
Указание последовательности и ориентировочного объёма вмешательств
Назначения:
Конкретные лечебно диагностические мероприятия, назначенные на первичном приёме:
oНазначенные лекарственные препараты (с указанием дозировки и схемы)
oНазначенные исследования, консультации
oРекомендации по гигиене, режиму, диете и др.
Правовой статус: |
ИДС |
Обязательное условие начала лечения согласно ст. 20 ФЗ № 323 ФЗ.
Форма для стоматологии не утверждена отдельным приказом Минздрава РФ, поэтому медорганизации используют:
oСобственные формы ИДС, разработанные с учётом требований закона.
oВ качестве образца — формы, утверждённые Приказом Минздрава РФ от 12.11.2021 № 1051н (для других видов помощи).
Содержание ИДС (обязательно):
Диагноз (предварительный/уточнённый).
Цель и характер предполагаемого вмешательства (виды стоматологического лечения).
Возможные риски и осложнения.
Возможные альтернативные методы лечения (при наличии).
Ожидаемые результаты лечения и прогноз.
Сведения о возможности отказа и его последствиях.
Фиксация:
ИДС оформляется до начала лечения; пациент или законный представитель ставит подпись и дату.
Врач, информировавший пациента, также ставит подпись.
В медицинской карте (форма 043/у) делается отметка о наличии подписанного ИДС,
Отказ от медицинского вмешательства
Документ:
Письменный отказ от медицинского вмешательства или от отдельных этапов лечения.
Оформляется в соответствии со ст. 20 ФЗ № 323 ФЗ и с учётом форм, утверждённых Приказом Минздрава РФ № 1051н (как образец для структуры).
Содержание:
Информация о предложенном лечении и его объёме.
Объяснённые последствия отказа (возможные осложнения, ухудшение состояния, необходимость обращения за неотложной помощью).
Подпись пациента (законного представителя) и врача, дата.
Согласие на обработку
персональных данных
Правовая основа:
ФЗ № 152
Форма:
Разрабатывается медицинской организацией самостоятельно.
Обычно оформляется однократно и хранится в карте пациента либо в отдельном разделе документации.
Содержание:
Согласие на обработку, хранение и передачу персональных данных в объёме, необходимом для оказания медицинской помощи, ведения отчётности, взаимодействия со страховыми организациями и др.
На первичной консультации стоматолога согласие, как правило, уже подписано на регистратуре, но врач должен учитывать его наличие и объём.
Анкета/опросник пациента
Статус документа:
В большинстве стоматологических клиник используется анкета пациента (опросник), заполняемая перед первичным осмотром.
Является локальной формой, дополняющей данные, вносимые в 043/у.
Содержание анкеты:
Личная информация (дублирование для ускорения заполнения).
История заболеваний полости рта и предыдущего стоматологического лечения.
Аллергологический и соматический анамнез.
Вредные привычки, особенности гигиены.
Дополнительные вопросы (беременность, приём лекарств, хронические заболевания и др.).
Использование:
Анкета служит источником для внесения систематизированных данных в карту 043/у.
Подписывается пациентом как подтверждение достоверности предоставленной информации.
Юридически значимые моменты
При первичной консультации в карте 043/у необходимо:
Обязательно указывать дату первичного обращения.
Использовать полные термины без непонятных аббревиатур (кроме общепринятых).
Описывать жалобы и анамнез максимально конкретно, в соответствии с клиническими рекомендациями (обоснование диагноза).
Фиксировать все ключевые элементы диагностики, указанные в клинических рекомендациях (сбор жалоб, анамнез, визуальный осмотр, пальпация, индексы гигиены и др.) — как критерий качества.
Указывать, что пациент информирован о диагнозе, плане лечения, возможных осложнениях (либо отразить это через отметку об ИДС).
Дополнительные формы
Ортодонтия:
oМедицинская карта ортодонтического пациента (форма 043 1/у), порядок заполнения которой утверждён приказом Минздрава РФ № 834н (единые формы меддокументации в амбулаторных условиях).
oДополнительные схемы, диагностические модели, фото и рентгенологические протоколы.
Стоматология ортопедическая, хирургическая, пародонтология, детская:
oСпецифические разделы или вкладыши к 043/у (схемы дефектов, план протезирования, хирургические протоколы и др.), основанные на профильно ориентированных клинических рекомендациях (e stomatology).
В рамках данной темы важно знать, что все специализированные разделы при первичном приёме должны быть логически связаны с общей картой (043/у) и с планом лечения.
Типичные ошибки
На первичном приёме часто встречаются нарушения:
Отсутствие или формальное оформление ИДС на медицинское вмешательство.
Неполное описание жалоб и анамнеза (нет связи с диагнозом, нет указания давности и динамики симптомов).
Отсутствие описания объективного статуса (ограничение записи фразой «осмотрен», без конкретики).
Неуказанный или некорректно сформулированный диагноз по отношению к данным осмотра и рекомендациям.
Отсутствие плана лечения или формулировка в виде «лечение по показаниям» без конкретики.
Отсутствие подписи врача и даты под записью.
Практические рекомендации
Всегда начинать приём с проверки наличия: o Медицинской карты 043/у.
o Подписанного ИДС и согласия на обработку персональных данных.
Вносить сведения в карту по порядку:
oИдентификационный блок → жалобы → анамнез → объективный статус → дополнительные исследования → диагноз → план лечения → назначения.
Сверять структуру своей записи с алгоритмом из соответствующих клинических рекомендаций (e stomatology) по данной нозологии.
Обязательно фиксировать, что пациент информирован о диагнозе и плане лечения.
Поддерживать единый стиль записей: кратко, чётко, по существу, без оценочных и эмоциональных формулировок.
