Медицинская документация: что необходимо заполнять при первичной консультации

Выполн студент группы ОС- Патрин Лев Василье

Преподавате Чернавский Александр Фридрихо

Ключевые моменты

Медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у) — основной документ при первичном приёме; структура и полнота её заполнения определяются как клиническими рекомендациями, так и правовыми нормами.

На первичной консультации обязательно оформляются:

oЗаписи в 043/у (жалобы, анамнез, осмотр, диагноз, план лечения, назначения).

oИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС) по требованиям ФЗ № 323 ФЗ.

oПри необходимости — отказ от вмешательства, направления, согласие на обработку персональных данных.

Клинические рекомендации (e stomatology) прямо требуют документировать все этапы диагностики и лечения в карте 043/у и используют полноту этих записей как критерий качества помощи.

Грамотное ведение первичной документации:

oОбеспечивает юридическую защиту врача и медорганизации.

oПовышает качество диагностики и лечения.

oЯвляется обязательным профессиональным навыком врача стоматолога.

Нормативная база и источники

Федеральный закон РФ № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 19, 20, 22, 70 и др.).

Приказ Минздрава РФ об оказании медицинской помощи при стоматологических

заболеваниях (Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, приложение с моделью первичной медико санитарной помощи стоматологического профиля).

Клинические рекомендации (протоколы лечения) по стоматологии, размещённые на официальном ресурсе e stomatology (модели пациентов, структура сбора анамнеза, осмотра, диагноза, плана лечения, критерии качества).

Письмо Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14 6/242888 — рекомендовано использовать форму медицинской карты стоматологического больного 043/у до утверждения новой формы.

Локальные приказы и формы медицинской организации (включая формы информированного добровольного согласия, ИДС) при отсутствии специализированных федеральных форм для стоматологии.

Перечень документов при первичной консультации

На этапе первичной консультации стоматологического пациента оформляются:

Медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у) — основная амбулаторная карта стоматолога.

Лист (анкета) первичного осмотра/опросник пациента — внутренний документ организации (входит в состав или прикладывается к форме 043/у).

Информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинское вмешательство — форма, разработанная медорганизацией на основе требований ст. 20 ФЗ № 323 ФЗ и общих форм, утверждённых Приказом Минздрава РФ № 1051н (для иных видов помощи).

Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных (локальная форма).

Запись о проведении медицинского вмешательства и первичной консультации в медицинской карте (043/у) — жалобы, анамнез, объективный статус, диагноз, план лечения, назначения.

При необходимости:

•Направления на дополнительные исследования/консультации (внутренние формы поликлиники).

•Отказ от медицинского вмешательства — отдельная форма/запись (на основе требований ФЗ № 323 ФЗ и Приказа № 1051н).

Мед карта стом больного

Наименование и статус формы:

«Медицинская карта стоматологического больного» (форма № 043/у).

Исторически утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», приказ утратил силу, но:

•Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14 6/242888 рекомендовано продолжать использовать форму 043/у до утверждения новой.

В клинических рекомендациях по стоматологии (e stomatology) прямо указано, что данные первичного осмотра и лечения заносятся в «медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у)».

Назначение:

Основной документ, в котором фиксируются все сведения о пациенте, жалобы, анамнез, объективные данные, диагнозы, план и ход лечения, согласия, осложнения и результаты.

Является ключевым документом при экспертизе качества, разборе конфликтных ситуаций, судебных спорах.

Идентификационный блок

Идентификационный раздел:

Фамилия, имя, отчество пациента.

Дата рождения, возраст.

Адрес регистрации и фактического проживания.

Контактный телефон.

Паспортные данные или документ, удостоверяющий личность.

Данные полиса ОМС (серия, номер), страховая медицинская организация.

Социальный статус, место работы, профессия (при необходимости).

Особенности:

Все поля заполняются разборчиво, без сокращений, с указанием даты заполнения.

Исправления — по правилам медицинской документации (однократное зачёркивание, подпись, дата, расшифровка).

Жалобы и анамнез

Раздел «Жалобы» (первичный приём):

Основные жалобы, предъявляемые пациентом в день обращения (боль, отёк, кровоточивость, чувствительность, эстетический дефект и др.).

Характеристика боли: локализация, интенсивность, длительность, провоцирующие и купирующие факторы (по клиническим рекомендациям для соответствующей нозологии).

Раздел «Анамнез заболевания» (anamnesis morbi):

Время появления первых симптомов.

Динамика симптомов (усиление/ослабление, связь с лечением).

Предыдущее стоматологическое лечение, его объём, результат, осложнения.

Раздел «Анамнез жизни» (anamnesis vitae):

Сопутствующие соматические заболевания, перенесённые операции.

Аллергологический анамнез (лекарственная аллергия, реакции на анестетики и материалы).

Вредные привычки (курение, алкоголь, особенности питания).

Объективный статус

Соматический статус (по показаниям):

Краткая запись о состоянии пациента (общее самочувствие, АД, ЧСС и др.).

Объективный стоматологический статус:

Внешний осмотр челюстно лицевой области:

oСимметрия лица, контуры, отёк, состояние кожных покровов, гиперемия, свищи, инфильтраты, состояние лимфатических узлов, слюнных желёз, жевательных мышц, ВНЧС.

Осмотр полости рта:

oСостояние слизистой оболочки, языка, альвеолярных отростков, уздечек, преддверия полости рта.

Состояние зубов:

oНаличие кариозных полостей, пломб, дефектов твёрдых тканей, подвижность, перкуссия, ЭОД, термопробы, наличие свищевых ходов, состояние пародонта.

Оценка прикуса, окклюзионных контактов (особенно в терапевтической, ортопедической, ортодонтической практике).

Оценка онконастороженности при необходимости