8. Методы комплексного обследования пациентов с заболеваниями пародонта. Особенности комплексного обследования

Для обследования пациентов с болезнями пародонта используют следующие методы:

• клинические

• рентгенологические

• лабораторные

• функциональные

Этапы клинического обследования пациентов с заболеваниями пародонта:

• оценка общего состояния здоровья пациента

• оценка стоматологического и пародонтологического анамнеза

• общее стоматологическое обследование пациента

• характеристика анатомо-топографических особенностей тканей пародонта

• оценка основных показателей пародонтологического статуса

Комплексное обследование пациентов с заболеваниями пародонта заключается в:

- тщательном сборе анамнеза жизни. Необходимо расспросить о системных заболеваниях, выявить и оценить врождённые и приобретённые факторы риска, узнать о приёме лекарственных препаратов. Следует обратить внимание на возраст пациента, вероятность эмоционального и психологического стресса, генетическую патологию, эндокринные нарушения, болезни крови, метаболические расстройства и болезни пищеварительной системы и наличие вредных привычек. ОСОБЕННО пункт анамнеза жизни важен Григорьеву – ему обязательно нужно связать пародонтит и эндокринные патологии.

- привлечении в диагностике не только врачей-стоматологов терапевтов, но и ортодонтов и хирургов. Так как заболевания пародонта зачастую мультифакторные и имеют множество причин развития, факторов риска (например, ЗЧА)

- использовании широкого спектра дополнительных методов исследования, начиная от индексной оценки, заканчивая функциональными методами исследования пародонта (полярография, реопародонтограмма, доплерография и т.д.)

Для оценки гигиенического состояния полости рта определяют индекс гигиены по методу Фёдорова-Володкиной. В качестве теста гигиенической очистки зубов используют окраску губной поверхности шести нижних передних зубов.

Количественную оценку производят по пятибалльной системе:

• окрашивание всей поверхности коронки зуба - 5 баллов

• окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба - 4 балла

• окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба - 3 балла

• окрашивание 1/3 поверхности коронки зуба - 2 балла

• отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба - 1 балл.

Разделив сумму баллов на число обследованных зубов, получают показатель гигиены полости рта (индекс гигиены — ИГ = ).

Качество гигиены полости рта оценивают следующим образом:

• хороший ИГ - 1,1-1,5 балла

• удовлетворительный ИГ - 1,6-2,0 балла

• неудовлетворительный ИГ - 2,1-2,5 балла

• плохой ИГ - 2,6-3,4 балла

• очень плохой ИГ - 3,5-5,0 баллов.

Гигиенический индекс Грина-Вермильона позволяет раздельно оценить количество зубного налёта и зубного камня. Для определения индекса обследуют 6 зубов:

• вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31

• язычные поверхности 36, 46.

Оценка зубного налёта проводится визуально или с помощью окрашивающих растворов (Фуксина основного, эритрозина, Шиллера-Писарева).

Коды и критерии для оценки зубного налёта:

• 0 - зубной налёт не определяется

• 1 - налёт покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба

• 2 - налётом покрыто до 2/3 поверхности коронки зуба

• 3 - налёт покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба.

После выявления зубного налёта проводят оценку над- и поддесневого зубного камня с помощью стоматологического зонда.

Коды и критерии для оценки зубного камня:

• 0 - зубной камень не определяется

• 1 - наддесневой зубной камень покрывает не более 1/3 поверхности зуба

• 2 - наддесневой зубной камень покрывает более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба или имеются отдельные отложения поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба

• 3 - наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или имеются значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.

Значения, полученные для каждого компонента индекса, складывают и делят на количество обследованных поверхностей, а затем суммируют оба значения. Формула для расчёта:

ИГР-У =

Оценочные критерии

• Значения суммарного индекса:

  • 0,0-1,2 - хорошая гигиена полости рта

  • 1,3-3,0 - удовлетворительная гигиена полости рта

  • 3,1-6,0 - плохая гигиена полости рта.

• Значения показателей зубного налёта или зубного камня:

  • 0,0-0,6 - хорошая гигиена полости рта

  • 0,7-1,8 - удовлетворительная гигиена полости рта

  • 1,9-3,0 - плохая гигиена полости рта.

Для изучения выраженности воспалительно-деструктивных изменений в пародонте ВОЗ рекомендует использовать индекс Рассела.

Оценивают состояние пародонта каждого зуба (наличие гингивита, подвижность зубов, глубина зубодесневых карманов) по следующим критериям оценок (в баллах):

0 — нет воспаления

1 — лёгкий гингивит, воспаление не охватывает всю десну вокруг зуба

2 — воспаление окружает весь зуб, без повреждения прикрепления эпителия, пародонтальный карман отсутствует

4 — так же, как и при оценке в 2 балла, однако на рентгенограмме отмечают резорбцию костной ткани

6 — гингивит и патологический зубодесневой карман, зуб неподвижный

8 — деструкция тканей пародонта, наличие пародонтального кармана, подвижность зубов.

Формула для вычисления индекса =

• индекс Рассела = 0,1–1,4 — лёгкая степень пародонтита

• индекс Рассела = 1,5–4,4 — средняя степень пародонтита

• индекс Рассела = 4,5–8,0 — тяжёлая степень пародонтита.

Комплексный пародонтальный индекс (КПИ) представляет усреднённое значение признаков поражения тканей пародонта в период от начальных влияний факторов риска до развившейся стадии заболевания. Применяется для индивидуального определения пародонтального статуса, а также при массовых обследованиях с учётом возрастных групп по ВОЗ. Определение КПИ при обследовании детей до 3 лет и в возрасте 5–6 лет не рекомендуется.

У подростков и взрослых исследуют 17/16, 11, 26/27, 31, 36/37, 46/47 группы зубов. При отсутствии зуба, подлежащего исследованию, можно обследовать ближайший, но только в пределах одноименной группы. Если отсутствуют все зубы одноименной группы, регистрируется максимальная тяжесть состояния пародонта. При определении КПИ пользуются следующими критериями.

Код	Признак	Критерии
0	Здоровый	Зубной налёт и признаки поражения периодонта при обследовании не определяются
1	Зубной налёт	Любое количество мягкого белого налёта, определяемое зондом на поверхности коронки, в межзубных промежутках или наддесневой области
2	Кровоточивость, видимая невооружённым глазом	Кровотечение при лёгком зондировании зубодесневого желобка (кармана)
3	Зубной камень	Любое количество твёрдых отложений (зубного камня) в поддесневой области зуба
4	Патологический карман	Зубодесневой карман, определяемый зондом
5	Подвижность зуба	Патологическая подвижность зуба II–III степени

При наличии нескольких признаков регистрируется более высокий балл, характеризующий более тяжёлое поражение тканей периодонта.

КПИ рассчитывается по формуле =

Для определения интенсивности болезней пародонта используют оценочные критерии индекса КПИ.

КПИ — уровень интенсивности:

• 0,1–1,0 — риск заболевания

• 1,1–2,0 — лёгкий

• 2,1–3,5 — средний

• 3,6–5,0 — тяжёлый.

Для оценки состояния костной ткани альв. отростков используют индекс Фукса, который позволяет судить об убыли костной ткани относительно длины корня зуба. Оценку состояния кости проводят с помощью ОПТГ. Корень зуба условно делится на три части, уровень костной деструкции оценивают относительно этих частей по системе:

• 4 — нет убыли костной ткани или зуб удалён по поводу осложнённого кариеса

• 3 — убыль кости до 1/3 длины корня

• 2 — убыль кости от 1/3 до 2/3 длины корня

• 1 — убыль кости свыше 2/3 длины корня

• 0 — зуб вне кости или удалён по поводу заболеваний пародонта.

Подсчитывают индекс по формуле:

Полученный показатель представляет собой дробное число между 0 и 1 и оценивается так:

• 0 — резорбция костной ткани доходит до верхушек корней

• до 0,25 — резорбция костной ткани на 2/3 длины корня

• 0,26–0,50 — резорбция костной ткани от 1/3 до 2/3 длины корня

• 0,75 — резорбция костной ткани на 1/3 длины корня

• 1 — нормальное состояние костной ткани.

Индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта – CPITN (ВОЗ, 1980) является простым и эффективным методом оценки состояния пародонта взрослого населения с целью планирования профилактики и лечения, для совершенствования и анализа лечебно-профилактических программ.

Для оценки состояния пародонта применяют пародонтальный зонд специальной конструкции и обследуют ткани пародонта в области шести секстантов зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47) на верхней и нижней челюстях. Если в осматриваемом секстанте нет ни одного индексного зуба, тогда в нем обследуют все оставшиеся зубы.

У молодых людей в возрасте до 19 лет исследуют 16, 11, 26, 36, 31, 46 группы зубов. Определение индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта у детей до 15 лет не проводят. Данные исследований регистрируются с применением следующих кодов:

• 0 — здоровая десна, нет признаков патологии

• 1 — кровоточивость десны после зондирования

• 2 — зондом определяется поддесневой зубной камень

• 3 — обнаружен зубодесневой карман глубиной 4–5 мм

• 4 — зубодесневой карман глубиной 6 мм и более.

При установлении индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта необходимо обследовать окружающие ткани шести участков зуба: медиального, среднего и дистального со щёчной и язычной стороны.

По данным индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта определяется потребность одного человека или группы людей в лечении. В соответствии с рекомендациями ВОЗ объём лечебно-профилактической помощи определяется по следующей схеме:

• наличие кровоточивости десны указывает на необходимость инструктажа по гигиене полости рта

• наличие зубного камня и зубодесневых карманов средней глубиной до 4–5 мм требует (наряду с улучшением индивидуальной гигиены) удаления зубного камня и кюретажа

• наличие глубоких зубодесневых карманов (более 6 мм) указывает на необходимость назначения комплексной терапии, включающей, помимо гигиенических мероприятий и удаления зубных отложений, хирургические вмешательства и другие манипуляции.

Индекс РМА основан на учёте воспаления в разных зонах десны. Применение этого индекса более обоснованно у детей, так как он разработан для диагностики гингивита. Однако этот индекс очень показателен и при пародонтите как один из составляющих, так как он отражает выраженность воспалительной реакции и позволяет оценить эффективность противовоспалительного лечения.

Оценивают состояние десны у каждого зуба после окрашивания её раствором Шиллера-Писарева. При этом воспаленные участки десны приобретают коричневую окраску за счет присутствия гликогена при наличии воспаления.

Оценка индекса РМА проводится по следующим кодам и критериям:

• 0 - отсутствие воспаления

• 1 - воспаление только десневого сосочка (Р)

• 2 - воспаление и маргинальной десны (М)

• 3 - воспаление и альвеолярной десны (А).

Индекс PMA =

Количество учитываемых зубов (при сохранении целостности зубных рядов) варьирует в зависимости от возраста: 6-11 лет - 24 зуба 12-14 лет - 28 зубов 15 лет и старше - 30 зубов.

В норме индекс РМА равен 0. Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гингивита.

Индекс кровоточивости Мюллемана в модификации Коуэлл

При этом состояние дёсен изучают в области 16, 21, 24, 36, 41, 44 со щёчной и язычной (нёбной) поверхностей с помощью пуговчатого или специально затупленного зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно проводят по медиальной и дистальной стороне зубов.

Интенсивность кровоточивости оценивают по следующей шкале:

0 - кровоточивость при зондировании отсутствует

1 - кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 с

2 - кровоточивость возникает или сразу после зондовой пробы, или в пределах 30 с

3 - кровоточивость возникает при приёме пищи, чистке зубов или под действием воздушной струи пистолета.

Значение индекса рассчитывается как частное от деления суммы показателей на количество обследованных зубов.

Для получения наиболее полной информации о состоянии тканей пародонта используют метод составления одонтопародонтограмм. Одонтопародонтограмма (ОПГ) представляет собой чертёж, в середине которого имеется зубная формула.

ОПГ — это квинтэссенция клинического обследования тканей пародонта каждого зуба верхней и нижней челюстей. На ОПГ отмечают степень подвижности зубов, глубину карманов, наличие экссудата в них, кровоточивость дёсен, степень рецессии десневого края.

При составлении ОПГ сначала косой штриховкой обозначают отсутствующие зубы, а непрорезавшиеся обводят кружком, затем указывают определённую подвижность — римскими цифрами в центре зубной формулы. Результаты измерения глубины карманов с 4 сторон каждого зуба изображают графически, учитывая, что расстояние между горизонтальными линиями равно 3 мм. При составлении графика используют максимальную глубину зондирования кармана каждого зуба.

В ОПГ кровоточивость при зондировании обозначают точкой, а наличие экссудата — кружком с точкой посередине. При помощи зонда определяют рецессию десны и отмечают в миллиметрах, а также горизонтальное зондирование фуркации. ОПГ может определяться на ограниченном участке челюсти (например, где будет операция).

ОПГ приобретает особое значение при повторных обследованиях и позволяет путём сопоставления судить о динамике процесса и результатах лечения.

9. Современные методы лучевой диагностики в пародонтологии: внеротовые, внутриротовые и специальные методики

Лучевые методы исследования составляют основу объективной диагностики состояния тканей пародонта. Основной задачей лучевой диагностики является визуализация костных структур альвеолярного отростка, оценка высоты и характера резорбции межальвеолярных перегородок, выявление начальных признаков деструкции, которые ещё не определяются клинически.

I. Рентгенография.

1.Внутриротовая рентгенография:

1.1. Периапикальная рентгенография.

1.2. Рентгенография параллельной техникой.

1.3. Интерпроксимальная рентгенография.

2. Внеротовая рентгенография:

• Обзорная:

2.1. Рентгенография черепа в 2-х проекциях.

2.2. Телерентгенография.

• Прицельная:

2.3. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции.

2.4. Рентгенография костей носа в боковых проекциях.

2.5. Рентгенография ВНЧС.

II. Томографические методы.

1. Линейная томография.

2. ОПТГ

3. МСКТ

4. КЛКТ

Внутриротовые методики исследования

Прицельная внутриротовая рентгенография остаётся золотым стандартом в диагностике пародонтита. Изображения без проекционных искажений особенно важно для динамического наблюдения. На прицельных снимках оценивается состояние кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок - её разрыхление и исчезновение являются ранним рентгенологическим признаком начинающейся резорбции. При развитии патологического процесса обращают внимание на характер резорбции - горизонтальный или вертикальный, оценивают степень выраженности деструкции, состояние кортикальной пластинки в области фуркаций.

Окклюзионная рентгенография применяется для оценки состояния вестибулярной и оральной кортикальных пластинок, выявления дефектов костной ткани в щёчно-язычном направлении. Этот метод имеет особое значение при планировании хирургических вмешательств, позволяя оценить объём костной ткани в области предполагаемой операции.

Внеротовые методы исследования

ОПТГ обеспечивает обзорное изображение зубных рядов и окружающих их костных структур. Несмотря на наличие дисторсии (искривлений) и различного коэффициента увеличения в разных участках снимка, метод остаётся ценным для первичной диагностики и оценки общей картины состояния пародонта. На ОПТГ хорошо визуализируются распространённость и характер деструкции костной ткани, состояние фуркаций многокорневых зубов, наличие ретенции зубов мудрости и других патологических процессов, которые могут влиять на течение заболеваний пародонта.

Специальные методы исследования

КЛКТ произвела революцию в пародонтологической диагностике, позволяя получать трёхмерные изображения костных структур без проекционных наложений. Основным преимуществом КЛКТ является возможность точной оценки вестибуло-оральной ширины альвеолярного отростка, выявления дефектов с поднутрением, точной визуализации сложных анатомических образований.

При анализе КЛКТ особое внимание уделяется оценке морфологии костных дефектов. Трёхмерная реконструкция позволяет определить реальный объём деструкции, что имеет критическое значение для планирования реконструктивных операций. Визуализация продольных борозд на корнях зубов помогает понять пути распространения патологического процесса. Возможность дифференциальной диагностики между эндодонтическими и пародонтологическими поражениями значительно повышает точность диагностики.

Современные программные обеспечения позволяют проводить денситометрический анализ, оценивая минеральную плотность костной ткани в зоне интереса. Компьютерный анализ серийных снимков (CADIA - Computer-Assisted Digital Image Analysis) обеспечивает объективную оценку динамики патологического процесса или эффективности проводимого лечения.

Показаниями к проведению КЛКТ в пародонтологии являются:

• локализованные формы пародонтита, резистентные к терапии

• подозрение на наличие сложных вертикальных дефектов

• планирование зубосохраняющих операций

• подготовка к реконструктивным вмешательствам

• дифференциальная диагностика сложных случаев

Интерпретация лучевых данных должна проводиться только в комплексе с клинической картиной. Начальные признаки резорбции костной ткани на рентгенограммах появляются лишь после потери 30-50% минерального компонента кости, поэтому "отрицательный" рентгенологический результат не исключает наличия активного воспалительного процесса в пародонте.

10. Клинико-лучевая характеристика хронического пародонтита у пациентов. Особенности методики диагностического обследования пациентов с заболеваниями пародонта на конусно-лучевом компьютерном томографе. Преимущества использования конусно-лучевой компьютерной томографии