II. Дополнительные (специальные) методы обследования

Применяются по показаниям для уточнения диагноза, оценки активности процесса и контроля лечения.

1. Проба Шиллера-Писарева: Оценка состояния гликогена в эпителии десны. При воспалении проба положительная – десна окрашивается в коричневый цвет.

2. Реопародонтография: Оценка кровоснабжения тканей пародонта.

3. Полярография (оксиметрия): Измерение уровня кислорода в тканях десны (при воспалении снижается).

4. Микробиологические исследования: (Микроскопия, ПЦР, бакпосев) для выявления специфической патогенной микрофлоры.

5. Исследование биохимического состава десневой жидкости (ферментативная активность).

6. Общеклинические анализы крови и мочи, консультации других специалистов (эндокринолог, гастроэнтеролог, гематолог) при подозрении на системную патологию.

7. Дополнительные методы обследования пациентов с заболеваниями пародонта. Рентгенологический метод исследования в диагностике заболеваний пародонта (виды рентгенограмм, внеротовая, внутриротовая, правила чтения рентгенограмм электроодонтодиагностика определение глубины преддверия рта, характеристика прикрепления уздечек губ и языка, определение глубины пародонтальных карманов, определение степени подвижности зубов)

Рентгенологический метод исследования

При исследовании пародонта предпочтение отдают панорамному рентгенологическому исследованию. Эта методика предпочтительна, потому что при сниженных лучевых нагрузках можно получить изображение практически всех отделов зубочелюстного аппарата.

При анализе рентгенограмм следует обращать внимание на:

• форму

• высоту

• состояние верхушек межальвеолярных перегородок

• степень минерализации губчатого вещества

• состояние кортикального слоя

Очаги патологически изменённой костной ткани оценивают по следующим показателям:

• количество

• локализация в кости

• форма

• размеры

• контуры

• интенсивность тени

• состояние костной ткани в самом очаге и вокруг него

При заболеваниях пародонта наиболее часто выявляются следующие патологические изменения в костной ткани:

Остеопороз — дистрофический процесс в костной ткани, рентгенологически проявляющийся её повышенной прозрачностью, уменьшением количества костной ткани на единицу площади без изменения размера кости.

Деструкция — разрушение кости и замещение её патологической тканью (грануляции, гной, опухоль), на рентгенограмме очаг деструкции представлен в виде участка просветления с нечёткими, неровными контурами.

Атрофия — уменьшение объёма всей кости или её части вместе с убылью костной ткани.

Остеосклероз — процесс, противоположный остеопорозу: увеличение количества костной ткани на единицу площади без изменения размеров кости рентгенологически проявляется снижением прозрачности костной ткани.

Дифференциальная диагностика по рентгенограмме:

КРОМЕ этого, если вдруг попросят полностью анализ рентгенограмм:

Алгоритм описания внутриротовой рентгенограммы зуба

Перед описанием рентгенограммы необходимо оценить её качество (контрастность, резкость, отсутствие проекционных искажений - удлинение, укорочение зубов, полнота охвата исследуемой области, исследуемого объекта).

1. Определение объекта исследования (верхняя или нижняя челюсть, групповая принадлежность зуба/зубов).

2. Анализ зуба:

1. характеристика коронки (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба)

2. характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей)

3. характеристика корня/корней (количество, форма, величина, контуры)

4. характеристика корневых каналов (ширина, направление, степень обтурации пломбой)

5. характеристика периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние замыкательной компактной пластинки лунки - сохранена, истончена, утолщена).

3. Анализ окружающей костной ткани челюсти:

1. характеристика межзубных/межкорневых перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки - сохранена, истончена, утолщена)

2. наличие изменений внутрикостных структур (участка деструкции, остеосклероза, остеопороза) с определением локализации, формы, размеров, характера контуров, однородности структуры, соотношение с корнем/корнями зуба.

3. Характеристика соотношения корней верхних боковых зубов с дном (альвеолярной бухтой) верхнечелюстной пазухи.

4. Заключение. – внутриротовые методы используют для локализованного пародонтита, эндо-пародонтальных поражений(тк область захвата 3-5 зубов максимум)

Алгоритм описания панорамной томограммы (ортопантомограммы) зубочелюстной системы

Перед описанием панорамной томограммы необходимо оценить её качество (контрастность, резкость, отсутствие грубых проекционных искажений, полнота охвата исследуемой области, исследуемого объекта).

1. Анализ костной ткани:

1. характеристика межзубных/межкорневых перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки, состояние кортикальной кости, губчатой кости)

2. наличие изменений внутрикостных структур (участка деструкции, остеосклероза, остеопороза) с определением локализации, формы, размеров, характера контуров, однородности структуры различных отделов челюстей

3. наличие ретенированных зубов (количество, локализация, положение в челюсти, групповая принадлежность), инородных тел (количество, локализация, размер)

4. характеристика головок нижней челюсти (форма, однородность структуры), наличие патологических изменений (деструкция, остеосклероз, остеопороз, остеофиты)

5. характеристика верхнечелюстных пазух (наличие затемнения, локализация, однородность затемнения, чёткость костных стенок, соотношение корней зубов и дна пазухи)

6. характеристика нижнечелюстного канала (локализация, ширина, соотношение корней зубов и канала, наличие инородных тел в канале, деструкция, остеосклероз стенок канала).

характеристика коронок (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба)

2. Анализ зубов:

1. характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей)

2. характеристика корней (количество, форма, величина, контуры)

3. характеристика корневых каналов (ширина, степень обтурации пломбой)

4. характеристика периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние компактной замыкательной пластинки лунки - сохранена, истончена, утолщена).

3. Заключение.

обзорные снимки используются для подтверждения диагноза генерализованный пародонтит, установки тяжести пародонтита (деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок - лёгкая ст. – до 1/3 от длины корня, средняя – 1/3 - ½ длины корня, тяжёлая – более ½ длины корня), установки наличия костных карманной, характера типа резорбции костной ткани – горизонтальная, вертикальная, смешанная формы.

Определение подвижности зубов: подвижность оценивают по направлению и величине отклонения зуба определяют при помощи пинцета. По Д.А. Энтину различают 4 степени патологической подвижности:

1 ст. — подвижность по отношению к коронке соседнего зуба в вестибуло-оральном направлении не более, чем на 1 мм

2 ст. — подвижность более 1 мм в тех же направлениях появляется подвижность в мезио-дистальном направлении

3 ст. — зуб подвижен во всех направлениях, в том числе и вертикальном, при отсутствии соседних зубов может быть наклонен.

4 ст. — присоединение вращательных движений зуба вокруг своей оси.

Оценка состояния зубодесневого соединения – расстояние между границей «эмаль–цемент» и дном зубодесневого кармана. С этой целью используется пародонтальный калибровочный зонд, который вводится в пародонтальный карман или в десневую борозду. На пародонтальных зондах имеется цветная маркировка (на зондах, рекомендованных ВОЗ) или миллиметровая шкала (зонды Вильямса–Фокса). Не причиняя пациенту боли, осторожно проводят зондирование, конец зонда мягко продвигается между зубом и десной до тех пор, пока не станет ощутимым сопротивление надальвеолярных волокон. Исследования проводят с четырёх сторон каждого зуба (медиальной, дистальной, оральной, вестибулярной). Установлено, что наибольшая глубина обнаруживается в области межзубного промежутка. Во внимание принимается более высокое значение глубины кармана. По шкале зонда на уровне десневого края определяют глубину зондируемого кармана. Для характеристики некоторых патологических изменений в пародонте ВОЗ рекомендует использовать следующую терминологию:

• десневой желобок (десневая борозда) и щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилегающей десной

• десневой карман — состояние пародонта, когда при зондировании десневого желобка зонд погружается на глубину не более 3 мм

• пародонтальный карман — это клинический карман, при котором частично разрушены все ткани пародонта. В зависимости от состояния костной ткани пародонтальный карман может быть внекостным (без деструкции костной ткани лунки) и костным (с деструкцией костной ткани лунки) (лёгкая степень пародонтита – до 3 мм потеря зубодесневого прикрепления, средняя – 4-5 мм, тяжёлая – более 5 мм)

При оценке состояния пародонтального кармана, помимо его глубины, учитывают количество и характер экссудата, наличие изъязвлений и грануляций, нарушение целостности эпителия, состояние цемента корня зуба.

При выраженных стадиях заболеваний пародонта увеличивается частота разрушения костной ткани на участке фуркации многокорневых зубов, поэтому следующим этапом является определение степени поражения фуркации в горизонтальном направлении. С этой целью используют специальные зонды с изогнутыми концами (зонды серии Nabers). Этими зондами горизонтально зондируют вход фуркации и определяют степень её проходимости.

Клинически различают следующие степени распространения пародонтальных поражений на участке фуркации корней:

I — наличие горизонтальной, зондируемой до 3 мм, фуркации

II — участок фуркации, зондируемый горизонтально на глубину, превышающую 3 мм, однако зонд насквозь не проходит

III — участок фуркации, полностью проходимый для зонда.

Вертикальную утрату костной ткани классифицируют следующим образом:

• подкласс А: 1–3 мм

• подкласс В: 4–6 мм

• подкласс С: 7 мм и более.

Определение глубины преддверия полости рта – с помощью ручки зонда/градуированного пародонтального зонда/другого инструмента, который можно поставить на дно переходной складки и замерить расстояние от неё до десневого края:

Мелкое - не более 5 мм,

Среднее – от 8 до 10 мм,

Глубокое — более 10 мм.

Ширина десневого края или свободной десны в норме составляет примерно 0,5-1,5 мм и является относительно постоянной величиной, а ширина прикреплённой десны зависит от формы альвеолярного отростка (альвеолярной части), вида прикуса и положения отдельных зубов. Прикреплённая десна переходит в подвижную слизистую оболочку переходной складки. В норме прикреплённая (альвеолярная) часть десны служит своеобразным буфером между мышцами губ и свободной десной. При недостаточной ширине прикреплённой десны напряжение губ и натяжение уздечки способствуют рецессии десны.

Характеристика прикрепления уздечек губ и языка: нормальная уздечка представляет собой тонкую треугольную складку слизистой оболочки с широким основанием на губе, оканчивающуюся по средней линии альвеолярного отростка примерно на 0,5 см от десневого края.

Различают:

• короткие (или сильные) уздечки с местным прикреплением на вершине межзубного сосочка, движение губы при этом вызывает смещение десневого сосочка между центральными резцами или побеление его в месте прикрепления уздечки.

• средние уздечки прикрепляются на расстоянии 1-5 мм от вершины межзубного сосочка

• слабые уздечки прикрепляются в области переходной складки.

ЭОД –электроодонтодиагностика: при заболеваниях пародонта показатели могут увеличиваться – т.е. возбудимость пульпы будет уменьшена, а порог возбудимости – увеличен. Это защитная реакция пульпы на постоянное раздражение из-за обнажённого цемента зуба или патологической подвижности зуба. Также из-за возникновения эндо-пародонтальных поражений. Таким образом, если при отсутствии кариеса на зубе его показатели ЭОД увеличены, то это может быть симптом пародонтита. Показатели ЭОД такие же, как на эндодонтии, но увеличены на 20% примерно. Этот метод ОЧЕНЬ дополнительный, но может использоваться при диагностике патологий пульпы (глубокий кариес/пульпит/периодонтит) у пациентов, у которых уже есть пародонтит.