39. Сочетание эндодотической и пародонтальной патологии. Клиника, диагностика, лечение.
Эндодонто-пародонтальные поражения –сочетание пародонтита и осложнённого кариеса в области одного зубочелюстного сегмента.
Пути сообщения пульпы зуба и тканей пародонта:
Дентинные трубочки
Боковые и дополнительные каналы
Апикальное отверстие
КЛАССИФИКАЦИЯ
основана на локализации первичного очага, из которого произошло инфицирование:
1. Первично эндодонтические поражения с клинически не выраженным воздействием воспалённой пульпы на ткани пародонта.
2. Первично эндодонтические поражения с вторичным вовлечением пародонта, которые развиваются при длительном течении эндодонтической патологии
3.Первично пародонтальные поражения с клинически не выраженным воздействием воспалённых тканей пародонта на пульпу
4.Первично пародонтальные поражения с вторичным вовлечением пульпы, когда в процессе происходит инфицирование пульпы через боковой канал или апикальное отверстие
5.Истино комбинированные поражения, когда эндодонтическая и пародонтальная патология возникали одновременно и развивались параллельно.
КЛИНИКА
1. Первично эндодонтические поражения
Клинически удаётся обнаружить, что пульпа полностью некротизирована. Потери пародонтального прикрепления не наблюдается. отёк или свищевой ход если и диагностируется, то локализируется близко к периапикальной области.
Rg: область костной деструкции ограничена периапикальным участком или областью вокруг латеральных канальцев. Маргинальной потери костной ткани или внутрикостных дефектов не отмечается.
2. Первично эндодонтические поражения с вторичным вовлечением пародонта, которое развивается при длительном течении эндодонтической патологии
Распространение инфекции происходит из области хронической апикальной патологии. Миграция инфекции коронально вдоль пародонтальной связки провоцирует разрушения смежной костной ткани до границы краевого пародонта.
Клинически отмечается некроз пульпы, но, в отличие от первично-эндодонтического поражения, отмечаются и признаки вовлечения в процесс тканей пародонта (потеря пародонтального прикрепления). Глубина пародонтального зондирования может быть не изменена.
Rg: отмечается деструкция костной ткани в области альвеолярного гребня, которая продолжается до апикального участка (апикомаргинальные поражения).
3. Первично пародонтальные поражения (развивается в области маргин.пародонта)
Клинически отмечается потеря пародонтального прикрепления и подвижность зубов. Врач может диагностировать расширение пародонтального кармана, при этом пульпа зуба может оставаться витальной.
Rg: отмечается горизонтальная потеря костной ткани и наличие внутрикостных дефектов. Апикальная патология не отмечается.
4. Первично пародонтальные поражения с вторичным вовлечением пульпы
Развиваются в результате расширения пародонтального кармана с вовлечением в процесс корня зуба до участка апикального отверстия или боковых каналов
Клинические признаки похожи на те, которые отмечаются при первично пародонтальных патологиях - потеря пародонтального прикрепления и подвижность зубов. Образуется глубокий пародонтальный карман.
Rg :- отмечаются внутрикостные дефекты, простирающиеся вплоть до апикального отверстия.
5. Истинно комбинированные поражения
Является результатом слияния независимых пародонтальной и эндодонтической патологий.
Клинические и Rg признаки напоминают первично пародонтальные/вторично эндодонтические поражения.
Отмечается расширение пародонтальных карманов, пульпа девитальна, присутствуют апикомаргинальные дефекты (деструкция костной ткани в области альвеолярного гребня, которая продолжается до апикального участка).
ДИАГНОСТИКА
Основные методы диагностики:
Субъективные - сбор жалоб, анамнеза Объективные - осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация.
Дополнительные методы диагностики:
Пародонтологическое обследование - с помощью пародонтального зонда определение глубины зубо-десневого кармана, наличие поддесневых зубных отложений, шероховатостей корня
ЭОД (для оценки жизнеспособности пульпы)
Термодиагностика
Рентгенографическое исследование позволяет определить размер периапикальных изменений или наличие патологии маргинального периодонта.
ЛЕЧЕНИЕ
- зависит от состояния пульпы и характера изменений в костной ткани
После завершения эндодонтического лечения базовая терапия пародонта должна включать скейлинг и кюретаж пародонтальных карманов, Vector. Так удаётся снизить бактериальную нагрузку в области пародонтального кармана.
Через 3-6 месяцев после завершения эндодонтического лечения необходимо оценить уровень апикального заживления и повторно провести диагностику пародонтологического статуса.
Для случаев с тяжёлыми пародонтальными дефектами, не поддающимися регенеративной терапии, может понадобиться проведение процедуры резекции корня.
Обобщив:
1. первичные эндопоражения: эндодонтическое лечение
2. первично эндодонтические/вторично пародонтальные: эндодонтическое лечение, затем – базовая пародонтальная терапия
3. первично пародонтальные/вторично эндодонтические поражения и истинные комбинированные поражения: поддерживающая пародонтальная терапия, эндодонтическое лечение, через 3 месяца – регенераторная пародонтальная терапия, в случаях неуспешности – экстракция зуба, ампутация корня, гемисекция
4. первично пародонтальные поражения: базовая пародонтальная терапия.
Базовая пародонтальная терапия включает:
проведение профессиональной гигиены полости рта
обучение индивидуальной гигиене полости рта и контроль
удаление над- и поддесневых зубных отложений, скейлинг
коррекция и устранение факторов, способствующих поддержанию воспалительных процессов в пародонте, таких как: нависающие края пломб, клиновидные дефекты
устранение преждевременных контактов – функциональное избирательное пришлифовывание
назначение и/или проведение противомикробной и противовоспалительной терапии.