24. Хронический пародонтит (локализованный, генерализованный): клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Хронический пародонтит – хронический воспалительный процесс тканей периодонта, обусловленный неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, и характеризуется деструкцией связочного аппарата периодонта и альвеолярной кости (с нарушением целостности зубодесневого прикрепления).

По МКБ-10:

К05.30 – локализованный

К05.31 – генерализованный

Локализованный

По истории болезни:

Сбор жалоб пациента.	застревание пищи, чувство расширения, неловкости, зуд, неприятный привкус во рту, кровоточивость и реже выделение гноя, неприятные ощущения исчезают после удаления остатков пищи из межзубных промежутков.
Сбор анамнеза жизни пациента.	Плохие навыки гигиены полости рта.
Сбор анамнеза заболевания.	Возникает в результате механической травмы пародонта после неадекватного лечения и протезирования.
Осмотр преддверия полости рта.	Аномалии прикрепления мягких тканей в виде мелкого преддверия полости рта, коротких уздечек губ и языка.
Осмотр собственно полости рта.	Пломбы с нависающими краями, вызывающие пролежневые изменения десневых сосочков и межзубной перегородки, а также пломбы в пришеечной области зуба, контактирующие с десной. Особенно часто развитие локализованного пародонтита связано с нарушением контактного пункта. Застревающая при этом в межзубном промежутке пища постоянно повреждает ткани пародонта и способствует её инфицированию. Развитию хронического пародонтита способствуют обильные зубные отложения в области отдельных зубов. Повреждение пародонта вызвано плохо фиксированными зубными протезами и кламмерами частичных съёмных пластиночных протезов, которые, смещаясь вместе с протезом, травмируют десневой край.
Определение пародонтологического статуса.	Состояние и цвет десны: незначительная гиперемия, цианоз, отёчность десны в области одного или двух рядом расположенных зубов, иногда гипертрофия десневого сосочка. Десневые карманы различной глубины с серозным либо гнойным отделяемым. На внутренней поверхности десневого кармана наблюдаются небольшие эрозии и язвы. Периодически отмечается подвижность одного-двух зубов. При длительном течении заболевания - их смещение. Видна лёгко кровоточащая зернистая ткань, выступающая из-под десны. Наблюдается выраженное в различной степени отложение над- и поддесневого камня. Зубные отложения могут образовываться и на зубах антагонистах. Неприятный запах изо рта.

Дифференциальная диагностика

хронического локализованного пародонтита от эозинофильной гранулёмы в продромальном периоде основана на общности некоторых симптомов: подвижности 1—2 премоляров или моляров, наличие кровоточивости дёсен, образование пародонтальных карманов.

Отличительные признаки: при эозинофильной гранулёме отсутствует местная причина заболевания, имеются глубокие пародонтальные карманы без гнойного отделяемого, характерно быстрое течение процесса в 1,5—2 месяца, на рентгенограммах в костной ткани очаги резорбции имеют чёткую овальную или округлую форму (от 1 до 4 мм) с локализацией в области верхушек корней, в области угла нижней челюсти или её ветви.

Генерализованный:

Жалобы: кровоточивость десны во время чистки зубов, приёма пищи, привкус крови во рту, изменение цвета десны, припухлость и изменение формы десны, боль в десне при откусывании пищи или проходящая ноющая боль, неприятный запах изо рта, изменение цвета зубов, подвижность зубов, изменение их положения, появление промежутков между зубами, боль в зубах от различных раздражителей

Анамнез жизни: неудовлетворительная гигиена полости рта, редкое обращение к стоматологу, заболевания паренхиматозных органов, систем организма, нарушения обмена, патология желудочно-кишечного тракта. Особое внимание следует уделять уровню глюкозы в крови.

Анамнез заболевания: кровоточивость десны во время чистки зубов в большинстве случаев не вызывает беспокойства, существует много лет. Больные часто знают об отложениях зубного камня и нередко обращаются к стоматологу для его удаления. Часто лечение заканчивается местными медикаментозными процедурами. Отмечают неприятный запах изо рта. Периоды обострения, когда «воспаляется десна», стали чаще. Главной причиной обращения становятся подвижность зуба, которая, по утверждению больного, «появилась в течение последнего месяца или года».

Внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, кожные покровы чистые, регионарные лимфатические узлы безболезненны, иногда уплотнены, открывание рта свободное

Осмотр ПР: зубной налёт и камень (над- и поддесневой). Нередко кариес зуба на контактных поверхностях, нависающие края пломб и отсутствие контактных пунктов между зубами, края искусственных коронок погружены под десну. Застойная венозная гиперемия десны (цианоз) отёк десны и сглаженность вершин десневых сосочков кровоточивость десны при зондировании, десна сохраняет блеск после высушивания, сглажены или утрачены контуры десневого желобка. Пародонтальный карман. Обнажение поверхностей корней зубов, клиновидные дефекты, кариес в пришеечной области или на поверхности корня. Патологическая подвижность зубов, наличие промежутков между зубами и изменение их положения в зубном ряду (при средней и тяжёлой степени пародонтита)

Диагностика

панорамная рентгенография, контактная внутриротовая рентгенография: неравномерная воспалительная резорбция альвеолярной кости и снижение её высоты по отношению к длине корня зуба, кортикальная пластина на вершине межальвеолярной перегородки отсутствует

Диф диагностика

Хронический катаральный гингивит: общее: кровоточивость, отёк, десны, зубной налёт и камень. Различия: при пародонтите определяется симптом кармана, на рентгенограмме определяются признаки воспалительной резорбции костной ткани межзубных перегородок

Хронический гипертрофический гингивит: общее: Кровоточивость, отёк десны, дискомфорт и болезненные ощущения при приёме пищи, зубные отложения, локальные факторы воспаления (кариозная полость, нависающий край пломбы, искусственной коронки), симптом клинического кармана. Различия: рентгенологически при пародонтите определяются признаки воспалительной резорбции костной ткани альвеолы (потеря кортикальной пластины на вершине межальвеолярной перегородки). При гипертрофическом гингивите кортикальная пластина сохранена и отчетливо видна на рентгенограмме. Клинический карман при пародонтите сопровождается потерей пародонтального прикрепления, а при гипертрофическом гингивите карман ложный.

План лечения: 1) коррекция гигиены рта 2) удаление зубных отложений 3) контроль гигиены рта 4) местная медикаментозная противовоспалительная терапия 5) общее медикаментозное лечение 6) санация зубов (лечение кариеса и др.) 7) кюретаж пародонтальных карманов 8) открытый кюретаж пародонтальных карманов 9) лоскутная операция 10) другие виды хирургического лечения 11) консультация и лечение у стоматолога-ортопеда (ортодонта) 12) на этапе динамического наблюдения и восстановительного лечения дополнительное принятие решения о применении методов реконструктивной хирургии.

Клиника:
Лёгкая степень Жалобы: - на неприятные ощущения и болезненность дёсен, - кровоточивость при чистке зубов и откусывании твёрдой пищи. Объективно: - межзубные сосочки и маргинальная десна гиперемированы и/или цианотичны. - пародон.карманы не более 4 мм, - симптом кровоточ. положительный, - над- и поддесневые зубные отложения, - патолог.подвиж. нет	Средняя Жалобы: - на значительную кровоточивость при приёме пищи, - запах изо рта, - зуд и жжение дёсен, - подвижность зубов. Объективно: - отёк и гиперемия десны, изменяется её конфигурация. - пародонтальные карманы от 4 до 6 мм, - симптом кровоточивости положительный, - над- и поддесневые зубные отложения - патолог.подвиж. 1-2 степени	Тяжёлая Жалобы: - на боль в дёснах, - выраженную кровоточивость - нарушение функции жевания, смещение зубов - запах изо рта, - гноетечение из дёсен. Объективно: - отёк и гиперемия десны, изменяется её конфигурация - веерообразное расхождение фронтальных зубов, - над- и поддесневые зубные отложения. - пародон.карманы более 6мм - подвижность зубов II-III
Диагностика:
Рентген: отсутствие компактной пластинки резорбция вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их величины очаги остеопороза расширение период. щели в маргинальной части.	Рентген: -отсутствие компактной пластинки - деструкция межзубных перегородок до ½ длины корня	Рентген: - деструкцию костной ткани на ½ и более длины корня.

Диф.диагностика:

• с видами хронического пародонтита

• с гипертрофическим гингивитом

• с пародонтозом

Лечение:

1. Профессиональная гигиена + контроль гигиенических навыков, мотивация пациента.

2. Санация полости рта - устранение местных факторов, способствующих скоплению зубного налёта (пришеечный кариес, кариес корня, нависающие края пломб и ортопедических конструкций).

3. Консультация с ортопедом, ортодонтом - устранять факторы, усугубляющие действие микробного фактора (окклюзионная травма, механическая травма (нарушенный или неадекватно восстановленный контактный пункт, невыраженный экватор коронковой части зуба) патология прикрепления мягких тканей в области преддверия полости рта).

Лёгкая степень	Средняя степень	Тяжёлая степень
Консервативное лечение - антисептическую обработку СОПР (перекисью водорода, хлоргексидином, фурацилином) - пародонтол.апплик. противовосп. средств - физиотерапев. процедуры (электрофорез, ультрафонофорез, дарсонвализацию, лазеротерапию, озонотерапию, массаж дёсен).	Консервативное лечение + хирургическое - дополн.проведение закрытого и открытого кюретажа зубодесн.карманов, - склерозирующей терапии. - назначение внутрь антибак.препаратов. - избирательное пришлифовывание и лечебное шинирование подвижных зубов.	Консервативное лечение + хирургическоес ортопедическим - удаление зубов с патологической подвижностью - гингивэктомия лоскутные операции (в т. ч. с остеопластикой) - ортопедическое лечения – протезирования конструкциями с шинируюшими элементами.