Задача 2

Больная С.38 лет жалуется на одышку при ходьбе, постоянные перебои в работе сердца, сердцебиение и слабость. Болеет ревматизмом с детских лет, находится на диспансерном учете у ревматолога по поводу ревматизма и порока сердца. В течение 7 лет диагностируется стойкое нарушение сердечного ритма.

При общем осмотре отмечается бледность кожи, цианоз губ, покраснение кожи на щеках и спинке носа, пониженное жироотложение, слабая степень развития мускулатуры. В нижних отделах легких определяются притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов и крепитация. Грудная клетка в области сердца несколько выбухает, виден сердечный толчок. Верхушечный толчок определяется только при пальпации в межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, ограниченный, низкий и слабый. Кровенаполнение на левой лучевой артерии снижено по сравнению с правой. Пульс аритмичный. Частота пульса 36 в мин. ЧСС - 115 в мин. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены вверх, вправо и несколько влево. Расширение сосудистого пучка влево. Конфигурация сердца — «митральная». При аускультации на верхушке сердца определяется 3-х членный ритм: I тон усилен и высокочастотный, III тон следует за II тоном и по высоте соответствует I тону. Перед I тоном выслушивается диастолический шум, за I тоном следует убывающий систолический шум. Определяется акцент и раздвоение II тона над легочной артерией. Печень перкуторно увеличена, при пальпации определяется на 3-4 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, край ее уплотнен, закруглен и болезненный при пальпации.

1. Дайте определение и характеристику клиническим симптомам, включенным в ситуационное задание, с уточнением нормативов физикального исследования системы дыхания, кровообращения и печени.

2. Сколько пороков можно диагностировать у больной и какой из них является преобладающим? Дополните клиническую картину преобладающего порока.

3. Идентифицируете 3-х членный ритм, укажите отличительные особенности его в сравнении с другими 3-хчленными ритмами.

4. Уточните последовательность аускультации клапанов сердца, места их проекции и выслушивания на грудной клетке.

1. При общем осмотре отмечается бледность кожи, цианоз губ, покраснение кожи на щеках и спинке носа – признаки застоя крови в БКК.

В нижних отделах легких определяются притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания, небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов и крепитация – признаки отека легких (в норме над всей поверхность легких при перкуссии выслушивается ясный легочный звук, при аускультации - везикулярное дыхание).

Грудная клетка в области сердца несколько выбухает – сердечный горб - признаки гипертрофии и/или дилатации правого желудочка в детском возрасте.

Виден сердечный толчок - признаки гипертрофии и/или дилатации правого желудочка (у здоровых людей (кроме астеников) сердечный толчок отсутствует).

Верхушечный толчок определяется только при пальпации в межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии (норма), ограниченный, низкий и слабый – атрофия ЛЖ или оттеснение его ПЖ. В норме верхушечный толчок умеренной высоты и силы, площадью до 2 см.

Кровенаполнение на левой лучевой артерии снижено по сравнению с правой. Пульс аритмичный – pulsus differens– один из признаков стеноза митрального отверстия (гипертрофированное ЛП сдавливает ЛПА).

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены вверх, вправо и несколько влево - признаки гипертрофии и/или дилатации ПП, ПЖ, ЛП (в норме: верхняя граница относительной сердечной тупости: по верхнему краю 3 левого ребра, левая: в 5 м/р на 1 -1,5 см от левой СКЛ, правой: 4 м/р, 1,5 – 2 см справа от грудины, абсолютной: правая: по левому краю грудины, левая: в 5 м/р на 1 -1,5 см от левой СКЛ, верхняя: на уровне 4 ребра).

Расширение сосудистого пучка влево - признак расширения ЛА при увеличении давления в МКК (в норме ширина сосудистого пучка 5-6 см).

Конфигурация сердца — «митральная» - признак дилатации ЛП и конуса ЛА при пороке митрального клапана.

Перед I тоном выслушивается диастолический шум (движение крови через суженное отверстие МК вследствие повышения градиента давления ЛП - ЛЖ), за I тоном следует убывающий систолический шум (шум регургитации крови из ЛЖ в ЛП вследствие недостаточности МК). В норме шумы не выслушиваются.

Определяется акцент (увеличение давления в МКК) и раздвоение II тона (признак более позднего закрытия клапана ЛА по сравнению с клапаном аорты (увеличение давления в МКК и удлинении систолы ПЖ)) над легочной артерией.

Печень перкуторно увеличена, при пальпации определяется на 3-4 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, край ее уплотнен, закруглен и болезненный при пальпации – признак застойной печени (в норме при перкусии верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше; в норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой СКЛ. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается)

2. Два порока: митральный стеноз и митральная недостаточность, преобладают признаки митрального стеноза. Другие частые клинические признаки порока: приступы удушья (чаще по ночам), кашель, кровохарканье, боли в области сердца, утомляемость, редко дисфагия, дисфония, чувство тяжести в правом подреберье, отеки нижних конечностей, асцит.

3. Ритм перепела.

I тон на верхушке усилен (хлопающий) т.к., при митральном стенозе в диастолу левый желудочек недостаточно наполняется кровью, следовательно, в систолу он будет сокращаться полупустым, что усиливает мышечный компонент I тона.

II тон акцентирован во втором межреберье левее грудины вследствие лёгочной гипертензии. В протодиастолический период будет создаваться больший, чем в норме перепад давлений между правым желудочком и легочным стволом, кровь, устремляясь обратно в правый желудочек, с большей силой закрывает заслонки лёгочного клапана.

III тон – тон открытия митрального клапана, возникает через 0,06 – 0,11 с после начала II тона и лучше выслушивается на верхушке или слева в 4-5 межреберье слева от грудины на выдохе. Формируется за счёт того, что створки митрального клапана открываются позже, чем в норме. На этом фоне удлиняется фаза изоволюметрического расслабления желудочков и падает давление в левом желудочке. При открытии митрального клапана кровь за счёт колоссальной разности давлений будет поступать и из ЛП в ЛЖ очень быстро и, ударяясь о стенку левого создавать дополнительный тон.

Протодиастолический галоп – патологический 3 тон - возникает в фазу форсированного наполнения ЛЖ, через 0,1-0,16 секунды после 2 тона

Пресистолический галоп – возникает в систолу предсердий (4 тон патологический), возникает при затруднении оттока крови из ЛП в ЛЖ, который приводит к гипертрофии ЛП и ухудшению проводимости импульса от ЛП к ЛЖ (при длительно протекающей АГ, хроническом нефрите, сахарном диабете, митральном стенозе и др. пороках)

Мезодиастолический (суммационный) галоп – имеется и 3 и 4 патологические тоны – встречается при тахикардии, из-за кророчения диастолы они сливаются и воспринимаются как единый звук в середине диастолы (при недостаточности аортального клапана).

4.

1 точка: Митральный клапан – проекция митрального клапана – место прикрепления 3 ребра к левому краю грудины, точка аускультации – 5 м/б слева на 1-1.5 см кнутри от СКЛ.

2 точка: ауск - второе межреберье справа у края грудины - клапан аорты. Точка проекции – середина грудины между прикреплением 3 ребер.

3 точка: второе межреберье слева у края грудины - клапан лёгочного ствола, соответствует проекции клапана легочной артерии.

4 точка аускультации трехстворчатого клапана находится на основании мечевидного отростка, точка проекции – середина линии, соедеиняющей хрящ 3 ребра слева и 5 ребра справа.

5 пятая точка (точка Боткина-Эрба) – клапан аорты – точка аускультации - 3/4 межреберье слева у грудины, точка проекции см выше.