29 Экг при нарушениях функции автоматизма (синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия), клиническое значение, правило подсчета числа сердечных сокращений на экг.

Подсчёт ЧСС на ЭКГ: при правильном ритме по формуле 60/RR При неправильном ритме: за определенный отрезок времени записи ленты ЭКГ, например за 3 с, подсчитываем число зарегистрированных комплексов QRS (60 сек/3сек = 20 сек – число на которое умножать). ЧСС = 20* число комплексов QRS за 3 с.

Синусовая тахикардия:

1. Ритм синусовый (одинаковые, нормальные зубцы Р в одном и том же отведении; зубец Р в 1, 2, aVF, V4-V6 отведении положит и предшествует каждому желудочковому комплексу)

2. Ритм регулярный и правильный (интервалы RR одинаковые)

3. ЧСС более 90 уд/в мин (интервалы RR уменьшены)

Клиническое значение: физиологическая – при физической нагрузке, стрессах, эмоц напряжениях; патологическая: интракардиальная - при миокардите, СН, остром ИМ, приступе стенокардии и др. Экстракрдиальная - при тиреотоксикозе (Базедова болезнь), анемии, сосудистой недост (коллапсе), лихорадке, ДН, нейроциркуляторной дистонии.

Синусовая брадикардия:

1. Ритм синусовый (одинаковые, нормальные зубцы Р в одном и том же отведении; зубец Р в 1, 2, aVF, V4-V6 отведении положит и предшествует каждому желудочковому комплексу)

2. Ритм регулярный и правильный (интервалы RR одинаковые)

3. ЧСС менее 60 уд/в мин (интервалы RR увеличены)

Клиническое значение:

Физиологическая – при повышении тонуса блуждающего нерва, встречается у спортсменов.

Патологическая: интракардиальная – при остром ИМ, атеросклеротичсеком и постинфарктном кардиосклерозе, миокардите и др. экстракардиальная – при инфекционных заболеваниях (грипп, брюшной тиф), повышении внутричерепного давления, микседеме (гипотиреозе), уремии, передозировке медикаментами ( серд гликозиды, пилокарпин и др).

Синусовая аритмия:

1. неодинаковые интервалы RR – ритм неправильный

2. Ритм синусовый (одинаковые, нормальные зубцы Р в одном и том же отведении; зубец Р в 1, 2, aVF, V4-V6 отведении положит и предшествует каждому желудочковому комплексу)

Клиническое значение: Дахательная СА – у молодых здоровых людей и детей, в период выздоровления при инфекц заболеваниях, больных нйроциркуляторной дистонией.

Недыхательная СА – повреждение СУ (ИБС: ИМ, кардиосклероз; миокардиты, интоксик СГ)

30 ЭКГ-признаки экстрасистол из синусового узла, предсердий, атриовентрикулярного узла и желудочков, клиническое значение.

Синусовая экстрасистолия:

1. Внеочередное преждевременное сокращение на ЭКГ (появление P-QRST)

2. Комплекс QRST экстрасистолы не изменен, похож по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения

3. Нормальный, положительный зубец Р перед желудочковым комплексом экстрасистолы, похож по форме на обычные нормальные зубцы Р синусового происхождения

4. Неполная компенсаторная пауза

Предсердная экстрасистолия:

1. Внеочередное преждевременное сокращение на ЭКГ (появление P-QRST)

2. Комплекс QRST экстрасистолы не изменен, похож по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения

3. Деформация или изменение полярности зубца Р перед желудочковым комплексом экстрасистолы

4. Неполная компенсаторная пауза

Экстрасистолия из АВ-соединения:

1. Внеочередное преждевременное сокращение на ЭКГ (появление P-QRST)

2. Комплекс QRST экстрасистолы не изменен, похож по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения

3. Отрицательный зубец Р экстрасистолы перед комплексом QRS (э/с из верхней части АВ-соединения), отсутствует, т.е. сливается с комплексом QRS (э/с из средней части АВ-соединения), после комплекса QRS (э/с из нижней части АВ-соединения)

4. Неполная компенсаторная пауза

Желудочковая экстрасистолия:

1. Внеочередное преждевременное сокращение на ЭКГ (появление QRST)

2. Комплекс QRS экстрасистолы деформирован, расширен

3. Отсутствие зубца Р перед комплексом QRS экстрасистолы

4. Полная компенсаторная пауза

5. Расположение сегмента RS-T и зубца T дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS

Клиническое значение: функциональные ЭС – при эмоциональном напряжении, курении, злоупотреблении кофе, чаем, алкоголем и т.д. у больных НЦД и у здоровых людей (при дисфункции вегет НС).

ЭС органического происхождения – результат глубоких изменений в мышце сердца по типу некроза, дистрофии, кирдиосклерозав или метаболических нарушений (ИБС: острый ИМ; Гипертоническое сердце, миокардит, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, застойная недост кровообращения, передозировка дигиталиса и др)

31 ЭКГ-признаки политопных, групповых экстрасистол и аллоритмий (би-, три- и квадригеминия), клиническое значение.

Политопная экстарсистолия:

1. Внеочередные преждевременные сокращения на ЭКГ

2. Экстрасистолы с деформированными, измененными, расширенными комплексами QRS с разным интервалом сцепления.

Групповая экстрасистолия:

1. Внеочередные преждевременные сокращения на ЭКГ

2.Наличие на ЭКГ трех и более следующих подряд экстрасистол

Аллоритмии: экстрасистолия по типу бигеминии – экстрасистола после каждого нормального синусового цикла

Экстрасистолия по типу тригеминии - экстрасистола после каждых двух нормальных синусовых циклов

Экстрасистолия по типу квадригеминии - экстрасистола после каждых трех нормальных синусовых циклов

Клиническое значение: появление на ЭКГ политопной экстрасистолии говорит о наличии нескольких эктопических очагов возбуждения в миокарде. Групповые и политопные экстрасистолии являются угрожающими, т.к. нередко предшествуют пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетанию желудочков.

Аллоритмия означает наличие в миокарде устойчивого источника патологических импульсов, существенное нарушение возбудимости и проводимости миокарда. Причинами этой патологии могут быть: инфаркт сердечной мышцы; рубцовые изменения (кардиосклероз) после миокардита или на фоне атеросклероза коронарных артерий, операции, травмы; интоксикация сердечными гликозидами; пороки клапанов сердца; бактериальный эндокардит; ревматизм; имплантированный кардиостимулятор (пейсмекерная аллоритмия).

32 ЭКГ-признаки мерцательной аритмии, клиническое значение

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – частое (до 350-700 уд/мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

1. Отсутствие зубцов Р во всех отведениях

2. Наличие беспорядочных мелких волн f различной формы и амплитуды, лучше регистрируемых в отведениях II, III, aVF, V1, V2

3. Различная продолжительность интервалов RR – неправильный ритм

4. Неизменные комплексы QRS

Клиническое значение: возникает при органических изменениях миокарда предсердий при хронической ИБС, остром ИМ, митральном стенозе, ревмокардите, тиреотоксикозе, интоксикации препаратами СГ, инфекциях с тяжелой интоксикацией и др.

33 ЭКГ-признаки пароксизмальной тахикардии (суправентрикулярная и вентрикулярная формы), клиническое значение.

Пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения СС до 140-250 уд/мин при сохранении в большинстве случаев правильного регулярного ритма.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия:

1. Внезапное начало пароксизма и/или внезапное окончание пароксизма, регистрируемое на ЭКГ

2. Наличие перед каждым комплексом QRS пароксизма зубца Р сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного

3. Неизмененные комплексы QRS пароксизма

4. ЧСС 140-250 уд/мин пароксизма (уменьшение интервалов RR) , при сохранении правильного ритма (чаще)

Желудочковая пароксизмальная тахикардия:

1. Внезапное начало пароксизма и/или внезапное окончание пароксизма, регистрируемое на ЭКГ

2. Отсутствие зубца Р перед комплексами QRS пароксизма

3. Комплексы QRS пароксизма изменены, деформированы, расширены более 0,12 с, с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T

4. наличие АВ-диссоциации – полного разобщения частого ритма желудочков (комплексы QRS) до 140-250 уд/мин и нормального ритма предсердий (зубцы Р) 70-90 уд/мин с изредко регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения

5. ЧСС 140-250 уд/мин пароксизма (уменьшение интервалов RR), при сохранении правильного ритма (чаще)

Клиническое значение: органические повреждения миокарда при остром ИМ, хронической ИБС, миокардитах, пороках сердца, кардиопатиях и других заболеваниях. При выраженных вегетативно-гуморальных расстройствах у больных НЦД. При наличии висцерокардиальных рефлексов и механических воздействий (дополнительные хорды, пролапс МК, спайки и др).

34 ЭКГ-признаки блокад (внутрипредсердная, синоаурикулярная, атриовентрикулярная - неполная и полная) сердца, клиническое значение.

Синоатриальная блокада:

1. Ритм синусовый, неправильный: периодически выпадают отдельные сердечные циклы (P-QRST)

2. На экг пауза, равна двум сердечным циклам в момент выпадения сердечного цикла (удлинение интервала PP который равен или чуть короче чем 2 PP)

Клиническое значение: СА блокада – нарушение проведения импульса от СА узла к предсердиям. Бывает при воспалительных и дегенеративных изменениях в предсердиях в области СУ у больных с ревмокардитом, миокардитом, кардиосклерозом, острым ИМ и при лечении сердечными гликозидами, морфином.

Внутрипредсердная блокада:

1. Увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с

2. Деформация, расщепление зубца Р без увеличения его амплитуды

3. Желудочковый комплекс не изменен.

Клиническое значение: Нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий. У больных с митральным пороком сердца, легочным сердцем, кардиосклерозом, острым ИМ и миокардитом.

АВ-блокада I степени (неполная):

1. Правильный синусовый ритм

2. Увеличение интервала PQ более 0,2 с одинаковое во всех циклах

АВ-блокада II степени (неполная) I тип (Мобиц I):

1. Постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение длительности интервала PQ, которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении зубца Р)

2. После выпадения комплекса вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал PQ. Далее все повторяется (периодика Самойлова-Венкебаха – периоды постепенного удлинения интервала PQ с последующим выпадением комплекса)

АВ-блокада II степени (неполная) II тип (Мобиц II):

1. Регулярное или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зуьца Р)

2. Наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала PQ без прогрессирующего удлинения

АВ-блокада III степени (полная):

1. Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов

2. Частота предсердных сокращений 70-80 уд/мин, частота желудочковых сокращений 30-60 уд/мин

3. Желудочковые комплексы не изменены или уширены и деформированы

4. Зубцы Р по отношению к комплексу QRST находятся на разных расстояниях

Клиническое значение: нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Наблюдается у больных с ИБС, ревмокардитом, острым ИМ, а также при передозировке сердечных гликозидов, бета-АБ, верапамила и др., при выраженной ваготонии (для АВ-блокады 1 степени).

35 ЭКГ-признаки блокады левой и правой ножек пучка Гиса, клиническое значение.

Полная блокада ПНПГ:

1. В V1, V2 (возможно V3, III, aVF) QRS типа rsR/rSR, имеющих М-образный вид, R>r

2. В V5,V6, I, aVL расширен и зазубрен зубец S > 0,04 с

3. QRS > 0,12 с

4. Депрессия сегмента RS-T и отрицательный или двухфазный ассиметричный зубец T в V1, V2 (реже в V3,III)

Неполная блокада ПНПГ:

1. В V1, V2 QRS типа rSr/rsR

2. В V6, I, немного расширен S

3. QRS 0,09-0,11 с

Полная блокада ЛНПГ:

1. QRS > 0,12 с

2. В V5, V6, I, aVL М-образный комплекс QRS с уширенным и деформированным зубцом R с расщепленной или широкой вершиной

3. В V1, V2, III, aVF уширен и деформирован зубец S или комплекс QS с расщеплением или широкой вершиной

4. В V5, V6, I, aVL дискордантного по отношению к комплексу смещения сегмента RS-T и отрицательный или двухфазный ассиметричный зубец T

5. Отклонение ЭОС влево (не всегда)

Клиническое значение: блокада ПНПГ наблюдается при легочном сердце, недостаточности трехстворчатого клапана, кардиосклерозе, миокардитах, а также передозировке лекарств (СГ, новокаинамида, н-р).

Блокада ЛНПГ наблюдается при ГБ, ИМ, кардиосклерозе и аортальных пороках сердца.

36 ЭКГ-признаки инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка в остром, подостром и склеротическом периодах.

Острый период: патологический зубец Q или комплекс QS, смещение сегмента RS-T выше изолинии, положительный высокоамплитудный (в первые часы-дни) или отрицательный коронарный (глубокий и заостренный) зубец Т.

Подострый период: патологический зубец Q или комплекс QS, отрицательный коронарный (глубокий и заостренный) зубец Т, амплитуда которого может быть небольшой в зависимости от временного периода. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

Рубцовая стадия: патологический зубец Q или комплекс QS, слабоотрицательный, сглаженный или положительный зубец Т, сегмент RS-T расположен на изолинии.

В зависимости от локализации ИМ в передней стенке данные изменения (в зависимости от стадии) обнаруживаются в сл отведения:

1. Переднеперегородочный – V1-V3

2. Передневерхушечный – V3-V4

3. Переднебоковой – I, aVL, V5,V6

Распространенный передний - I, aVL, V1-V6; реципрокные изменения: депрессия сегмента RS-T высокий положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец T в оnведениях III, aVF

37 ЭКГ-признаки инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка в остром, подостром и склеротическом периодах.

Острый период: патологический зубец Q или комплекс QS, смещение сегмента RS-T выше изолинии, положительный высокоамплитудный (в первые часы-дни) или отрицательный коронарный (глубокий и заостренный) зубец Т.

Подострый период: патологический зубец Q или комплекс QS, отрицательный коронарный (глубокий и заостренный) зубец Т, амплитуда которого может быть небольшой в зависимости от временного периода. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

Рубцовая стадия: патологический зубец Q или комплекс QS, слабоотрицательный, сглаженный или положительный зубец Т, сегмент RS-T расположен на изолинии.

В зависимости от локализации ИМ в задней стенке данные изменения (в зависимости от стадии) обнаруживаются в сл отведения:

1. Заднедиафрагмальный (нижний) – III, aVF, II; реципрокные изменения: депрессия сегмента RS-T высокий положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец T в отведениях V1-V4

2. Заднебазальный – V7-V9; реципрокные изменения: депрессия сегмента RS-T высокий положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец T, увеличение R в отведениях V1-V3

3. Заднебоковой – V5, V6, III, aVF; реципрокные изменения: -//-

4. Распространенный задний - III, aVF, II; V5, V6, V7-V9; реципрокные изменения: -//-