23. Диагностическое значение плевральной пункции: отличительные особенности экссудата и транссудата.

Плевральную пункцию проводят для удаления жидкости из плевральной полости, определения характера выпотной жидкости с целью уточнения диагноза и введения в плевральную полость лекарств. По характеру выпотную жидкость делят на транссудат (невоспалительная) и экссудат (воспалительная). Транссудат образуется при заболеваниях сердца (недостаточность кровообращения по большому кругу, адгезивный перикардит), печени (циррозы, тробмоз воротной вены), почек (нефротический синдром разной этиологии), нарушении обмена электролитов, некоторых гормонов (альдостерона) Экссудат серозного и серозно-фибринозного характера наблюдается при экссудативных плевритах туберкулезной и ревматической этиологии, серозно-гнойного или гнойного характера при бактериальном плеврите, гнилостный - присоединение гнилостной флоры, геморраргический - при злокачественных новообразованиях и травматических повреждениях плевры, инфаркте легкого, туберкулёзе, хилезный - при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфоузлами, хилёзоподобный - серозное воспаление и обильный клеточный распад с жировым перерождением.

24. Фонокардиография: понятие, диагностическое значение.

Фонокардиография - метод графической регистрации тонов и шумов сердца и их диагностической интерпретации. Является существенным дополнением аускультации, так как позволяет регистрировать звуки, которые иногда не воспринимаются или плохо воспринимаются ухом, например низкочастотные шумы. ФКГ записывается синхронно с ЭКГ на верхушке и основании сердца, регистрирует колебания, отражающие I и II тоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической (после 1 тона) и диастолической (после II тона) паузам. Применение фонокардиографии для динамического наблюдения за состоянием больного повышает достоверность диагностических заключений и дает возможность оценивать эффективность лечения.

25 Экг: нормативы, последовательность оценки.

1. Анализ сердечного ритма и проводимости: 1) оценка регулярности сердечных сокращений; Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10% от средней продолжительности интервалов R-R 2) подсчет числа сердечных сокращений; Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном ритме подсчитывают по формуле: ЧСС = 60: (R-R) или по специальным таблицам. Норма ЧСС 60-80 уд/мин. 3) определение источника возбуждения; 1. Синусовый ритм: а) зубцы Р положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS; б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова. Все остальные ритмы являются эктопическими и не приравниваются к норме.

4) оценка функции проводимости. Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить: 1) длительность зубца Р₂, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с); 2) длительность интервалов P-Q ( R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от О, 12 до 0,2 с); 3) длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 до О, 1 с; Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы. После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого и левого желудочков. Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R.

2. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей: 1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости; Положение электрической оси сердца в шести осевой системе Bayley количественно выражается углом а, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси 1 стандартного отведения. нормальное положение электрической оси сердца определяется когда угол α составляет от +30° до +69°; 2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси; Для определения поворотов сердца вокруг продольной оси в горизонтальной плоскости необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V6. Нормальное положение сердца в горизонтальной плоскости: 1) переходная зона с одинаковыми по амплитуде зубцами R и S расположена в отведении V3; 2) в отведении V6 комплекс QRS имеет форму qRs 3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRI, qRII, qRIII. Наоборот, при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад комплекс QRS имеет форму RSI, RSII, RSIII.

3. Анализ предсердного зубца Р. Анализ предсердного зубца Р включает: 1) измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм); 2) измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с); 3) определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III; 4) определение формы зубца Р. При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз) зубцы Р_1,2,3 положительные.

4. Анализ желудочкового комплекса QRST: 1) анализ комплекса QRS; общая продолжительность не превышает 0,08-0,09с 2) анализ сегмента RS-T – в норме в отведениях от конечносте расположен на изолинии (+/- 0,5 мм) в гр отведения V1-V3 возможно смещение вверх, а в гр отведениях V5-V6 вниз (но не более 0,5 мм); 3) анализ зубца Т - в отведениях от конечностей амплитуда не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях – 15-17 мм; 4) анализ интервала Q-T.

26 ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, клиническое значение.

1) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V 5, V 6) и амплитуды зубца S - в правых грудных отведениях (V 1, V 2 ). При этом Rv4 < Rvs или Rv4 < Rv6; Rv5, 6 > 25мм или Rv5, 6 + Sv1, 2 > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40лет) и> 45мм 174 (на ЭКГ молодых лиц);

2) признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки

3) смещение электрической оси сердца влево. При этом R1 > 15 мм, RavL > 11 мм или R1 + Rн 1 > 25 мм;

4) смещение сегмента RS-T в отведениях V 5, V 6, 1, а VL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (-+)зубца Т в отведениях 1, aVL, V5 и V6;

5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V 5, V 6) более 0,05 с.

Регистрация на ЭКГ гипертрофии левого желудочка позволяет заподозрить у пациента ИБС, артериальную гипертензию, пороки аортального клапана.

27 ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка, клиническое значение.

1. Увеличение амплитуды зубца R в V1-V2 и амплитуды зубца S в V5-V6, при этом амплитуда R больше или равна 7 мм или R_V1+ S_V5,V6 больше или равно 10,5 мм.

2. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V4,V5,V6)

3. увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) > 0,03 сек

4. смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов T в отведениях III, avF, V1, V2

5. отклонение ЭОС вправо: R_III>R_II>R_I; S_I>R_I; S_avL>R_avL

6. Появление в отведении V1 комплекса QRS по типу rSR или qR/QR.

При гипертрофии ПЖ (S-тип)

1. Во всех гр отведениях V1-V6 комплекс QRS по типу rS/RS с выраженным S

2. в отведениях от конечностей синдром S_I-S_II-S_III (признак поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади)

3. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V4,V5,V6)

4.признаки гмпертрофии правого предсердия в отведениях II,III,aVF

5. вертикальная ЭОС/вправо

Клиническое значение: К гипертрофии ПЖ приводят хронические заболевания легких (хр легочное сердце), митральный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана, то есть заболевания, сопровождающиеся длительной перегрузкой ПЖ. Тип S обычно характерен и развивается у больных с эмфиземой легких с хроническим легочным сердцем.

28 ЭКГ-признаки гипертрофии предсердий, клиническое значение.

Гипертрофия левого предсердия:

1. Увеличение продолжительности зубца P в отведениях I,II,aVL,V5,6 более 0,1 с

2. Раздвоение зубца Р и возможное увеличение амплитуды (но чаще норма)

3. Увеличение амплитуды отрицательной фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2) более 1,0 мм и продолжительности более 0,04 с

Клиническое значение: при митральных пороках (чаще митральный стеноз, реже митральная недостаточность) – Р-mitrale, при повышении давления в БКК и возрастании нагрузки на левые отделы сердца у больных с аортальными пороками (митрализация порока), ГБ, при относительной недостаточности митрального клапана.

Гипертрофия правого предсердия:

1. Высокоамплитудный (более 2,5 мм) и остроконечный зубец P в отведениях II. II, aVF (Р-pulmonale)

2. Увеличение амплитуды положительной фазы зубца Р в отведении V1-V2 более 1,5 мм.

3. Продолжительность зубца Р в норме (не более 0,1 с)

Клиническое значение: при хронических заболеваниях легких, когда повышается доавление в МКК, в связи с чем развивается P-pulmonale на ЭКГ, а гипертрофированные правые отделы сердца называют при этом хроническим легочным сердцем.

При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, врожденных пороках сердца (незаращение межжелудочковой перегородки), ТЭЛА. То есть, заболевания, сопровождающиеся повышение давления в системе легочной артерии.