12 Проба Зимницкого: методика, диагностическое значение.

Основное преимущество этого метода заключается в том, что функциональное исследование почек производится в условиях обычного режима больного. Проба проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3 ч (8 порций). По окончании пробы в каждой порции измеряют количество мочи и определяют ее относительную плотность. Сравнивая количество мочи в ночных и дневных порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя плотность в различных порциях, судят о ее колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме дневной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а относительная плотность — от 1,005 до 1,028. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за снижения их функциональной способности. При значительной недостаточности функции почек наблюдается фиксированное снижение относительной плотности мочи (плотность 1,009—1,010). Полиурия в сочетании с низкой плотностью и никтурией — характерный признак функциональной недостаточности почек.

13 Биохимические показатели белкового обмена (общий белок крови, белковые фракции, тимоловая и сулемовая пробы): нормативы, диагностическое значение симптоматики.

Общий белок крови или ее сыворотки - это все белки крови, различающиеся по структуре, физико-химическим свойствам и выполняемым функциям в организме.

Норма: 65-85 г/л (зависит о пола, возраста)

В практической медицине наиболее часто встречаются патологические состояния, сопровождающиеся изменением концентрации общего белка. Гиперпротеинемия в клинической практике может быть относительной и абсолютной. Относительное увеличение общего белка сыворотки крови обусловлено уменьшением содержания жидкой части крови (воды) и связанно с тяжелыми ожогами, неукротимой рвотой, профузным поносом. При таких тяжелых состояниях, как непроходимость кишечника, генерализованный перитонит, жидкость пропотевает в просвет кишечника или в брюшную полость, что также приводит к сгущению крови. При несахарном диабете суточный объем мочи может составлять до 10 л, при этом организм также усиленно теряет воду и не успевает восполнить ее дефицит. Абсолютная гиперпротеинемия - достаточно редкое патологическое состояние. Накопление в организме белка в крови зачастую связанно с синтезом патологических белков - парапротеинов. Такое патологическое состояние встречается при саркоидозе, аутоиммунных заболеваниях, различных активных хронических процессах (например, полиартриты, гепатиты). Гипопротеинемия подобно гиперпротеинемии может быть абсолютной и относительной. Относительное снижение концентрации общего белка в крови обусловлено увеличением воды в кровеносном русле, т. е. разжижением крови, что может наблюдаться при массивной водной нагрузке на организм («водное отравление»), отсутствии мочевыделения (анурия) вследствие заболевания почек (например, хроническая или острая почечная недостаточность) или механического препятствия току мочи в органах мочевыделения. Возможно оно и при выраженной сердечной недостаточности, когда сердце не может прокачивать весь объем циркулирующей крови и кровообращение почек уменьшается. Относительная гипопротеинемия может появиться при опухолевых процессах в области гипоталамуса, сопровождающихся увеличенной продукцией антидиуретического гормона, который задерживает в организме натрий и воду. Абсолютная гипопротеинемия, как правило, обусловлена снижением количества альбуминов в сыворотке крови. Это патологическое состояние встречается при недостаточном поступлении в организм белка извне (голодание, недоедание, вегетарианство). При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (энтериты, колиты) нарушаются процессы всасывания белка в кишечнике, что в свою очередь приводит к его дефициту в крови. Снижение концентрации общего белка в сыворотке крови может быть обусловлено повышенным распадом его в организме, например, при злокачественных новообразованиях, тиреотоксикозе, обширных ожогах, длительном лихорадочном периоде, тяжелых травмах, длительной терапии глюкокортикостероидами.

Помимо патологического, гипопротеинемия может носить и физиологический характер, например при длительной физической нагрузке, в последние месяцы беременности и в период лактации.

Общее количество белка плазмы определяют чаще всего рефрактометрическим методом, а при отсутствии рефрактометра — химическими методами: Кьельдаля, биуретовой реакцией, а также нефелометрическим и др. В ходе исследования выделяют 5 фракций: альбумин, альфа-1-глобулин, альфа-2-глобулин, бета-глобулин, гамма-глобулин. 

Соотношение белковых фракций, помимо электрофореза, определяют путем иммуноэлектрофореза, ультрацентрифугирования и др. Помимо непосредственного определения соотношения белковых фракций, применяется ряд простых проб, с помощью которых выявляют наличие диспротеинемии. Это так называемые белковые осадочные (флоккуляционные) пробы. Сущность их состоит в том, что при диспротеинемии, особенно при уменьшении содержания альбуминов, нарушается устойчивость коллоидной системы крови. Это нарушение выявляется при добавлении к сыворотке электролита в такой концентрации, которая не изменяет нормальную сыворотку, но при диспротеинемии вызывает помутнение или выпадение хлопьев — флоккуляцию белка.

Сулемовая проба относится к осадочным пробам. При добавлении к сыворотке крови сулемы образуются соли ртути, что сопровождается выпадением в осадок крупнодисперсных частиц и помутнением содержимого пробирки. Если помутнение произошло, то проба считается положительной. Результат оценивается по количеству реагента, вызвавшего осаждение белков. В норме сулемовая проба положительна при использовании 1,5-2,2 мл раствора сулемы. Изменение дисперсности белков выявляются при заболеваниях печени, особенно при хроническом гепатите и циррозе. В этих случаях количество сулемы, необходимое для помутнения сыворотки крови, снижается до 1 мл. При инфекционных гепатитах сулемовая проба резко положительная, затем ее показатель увеличивается. При желтухе, связанной с нарушением оттока желчи, результат пробы в первые дни соответствует норме, затем он становиться все более положительным по мере вовлечения в патологический процесс печеночной ткани. Положительная сулемовая проба может определяться и при ревматических заболеваниях.

Тимоловая проба основана па определении степени помутнения коллоидного тимолового реактива при добавлении к нему 1До объема сыворотки. При этом степень помутнения тем выше, чем больше концентрация в сыворотке крови у-глобулинов, при одновременном снижении уровня альбуминов. В норме степень мутности сыворотки при проведении тимоловой пробы (SH) составляет 0-4,7 единицы. Она бывает положительной преимущественно при увеличении в сыворотке содержания β-липопротеинов. Это одна из постоянно положительных проб при вирусном гепатите, диффузных поражениях печени, инфекционных заболеваниях и новообразованиях. Она отрицательна при механической желтухе.

14. Биохимические показатели липидного обмена (общие липиды крови, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности): нормативы, диагностическое значение симптоматики. Липидограмма, или липидный профиль - это комплексное исследование, определяющее уровень липидов различных фракций крови. Позволяет обнаружить нарушение липидного обмена и оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Референтные пределы, норма общего холестерина крови: 3,1-5,2 ммоль\л Риск развития ИБС -низкий – менее 5,0 ммоль\л -умеренный – 5,0 – 6,3 ммоль\л -высокий – более 6,3 ммоль\л Увеличение концентрации, увеличение холестерина общего: -первичные дислипопротеидемии -вторичные дислипопротеидемии атеросклероз, ИБС печеночная недостаточность, холестаз нефротический синдром, ХПН гипотиреоз, сахарный диабет изолированный дефицит соматотропного гормона подагра, болезнь Гирке алкоголизм злокачественные опухоли поджелудочной железы рак простаты физиологическая беременность Уменьшение концентрации, снижение общего холестерина: -снижение ЛПВП, ЛПНП -кахексия, голодание, мальабсорбция -тяжелые острые заболевания, включая острый инфаркт миокарда, сепсис, ожоги -печеночная недостаточность (некроз гепатоцитов, цирроз, гепатокарцинома) -гипертиреоз -мегалобластная анемия -талассемия -ХОБЛ -ревматоидный артрит -лимфоангиоэктазии кишечника Вверх Референтные пределы, норма триглицеридов крови: 0,5-1,7 ммоль\л Увеличение концентрации, увеличение триглицеридов крови: -первичные дислипопротеидемии (дислипопротеидемии 1, 2б, 3, 4, 5 типа) -вторичные дислипопротеидемии нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, атеросклероз вирусные гепатиты, циррозы, обтурация желчевыводящих путей острый и хронический панкреатиты, алкоголизм, ожирение нефротический синдром, ХПН гипотиреоз, подагра, гликогенозы 1, 3, 6 типа талассемия, острая перемежающаяся порфирия респираторный дистресс-синдром идиопатическая гиперкальциемия невротическая анорексия синдром Дауна Уменьшение концентрации, снижение триглицеридов крови: -гиполипопротеидемия, синдром мальабсорбции, недостаточность питания -гипертиреоз, гиперпаратиреоз -лимфангиэктазии кишечника -хронические обструктивные заболевания легких

Референтные пределы ЛПВП 0,9-1,9 ммоль\л Увеличение концентрации -наследственное увеличение ЛПВП -первичный билиарный цирроз печени, хронический гепатит -алкоголизм Уменьшение концентрации -атеросклероз -первичные гипо-альфа-липопротеидемии -первичные гипертриглицеридемии -декомпенсированный сахарный диабет -хронические заболевания печени, холестаз -нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность -острые вирусные и бактериальные инфекции

Референтные пределы ЛПНП 2,1-3,5 ммоль\л Увеличение концентрации -атеросклероз -первичная гиперлипопротеидемия 2а и 2б -гипотиреоз -нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность -хронические заболевания печени, холестаз, порфирии -сахарный диабет -синдром Кушинга -неврогенная анорексия Уменьшение концентрации -первичная гиперлипопротеидемия 1, 3 типов -хронические анемии -синдром Рейно -заболевания печени (иногда) -артрит -миелома -системная красная волчанка (СКВ) иногда -гипотиреоз (иногда)

Референтные пределы ЛПОНП 0,13-1,63 ммоль/литр Повышенное содержание ЛПОНП встречается при III и IV типах гиперлипопротеинемии. IIIй тип характеризуется высокими концентрациями триглицеридов, холестерина и патологически измененных ЛПОНП. Причинамии его могут быть: 1. Первичная беталипопротеинемия (наследственные нарушения) 2. Сахарный диабет 3. Гипотиреоз IVй тип гиперлипопротеинемии характеризуется высоким уровнем ЛПОНП и триглицеридов. Встречается при: 1. Первичной гипертригрицеридемии (наследственные нарушения) 2. Саханом диабете 3. Гипотиреозе 4. Нефротическом синдроме и уремии 5. Гиперкортицизме 6. Ожирении 7. Гипопитуитаризме 8. Алкоголизме 9. Лечении эстрогенами

15. Биохимические показатели углеводного обмена (глюкоза крови, нагрузочные пробы): нормативы, диагностическое значение изменений. Глюкоза — один из важных компонентов, который отвечает за углеводный обмен. Биохимический анализ крови позволяет определить уровень глюкозы. Содержание глюкозы в артериальной крови всегда выше, чем в обычной венозной. Норма натощак: 3,30-5,50 ммоль/л. Методом лабораторной диагностики сахарного диабета является тест на толерантность к глюкозе Глюкозотолерантный тест - определение уровня глюкозы крови натощак и через каждый час в течение 2 часов после углеводной нагрузки (через 1 час и через 2 часа после приема 75 г. сухой глюкозы).

Нарушение толерантности к глюкозе наблюдается при значениях, превышающих 6,1 ммоль/литр через час после после углеводной нагрузки и от 7,8-11,1 ммоль/литр после 2х часов. Подозрение на сахарный диабет - превышение значений 6,1 ммоль/литр после часа и 11,1ммоль/литр через 2 часа после глюкозной нагрузки.

16. Биохимические показатели пигментного обмена (билирубин крови и его фракции): нормативы, диагностическое значение изменений. Билирубин — желто-красный пигмент, который образуется во время распада гемоглобина. Билирубин делится на непрямой(неконъюгированный, надпеченочный, свободный) и прямой билирубин (прямой, подпеченочный), которые составляют вместе билирубин общий. Уровень непрямого билирубина в плазме крови не должен быть выше 16,4 мкмоль/л. Уровень прямого билирубина 0 до 5,1 мкмоль/л. Нормы общего билирубина: 5-20 мкмоль/л. При увеличении нормы выше, чем 27 мкмоль/л у человека начинается желтуха. Повышенное содержание может быть вызвано заболеваниями печени, раком, гепатитом, отравлениями или симптомами цирроза печени. Повышение билирубина говорит о том, что объем поступающего в печень билирубина выше ее возможностей по обезвреживанию. Такое наблюдается при массивном гемолизе эритроцитов (разрушении их раньше срока под действием негативных факторов); отток билирубина вместе с желчью в кишечник затрудняется из-за препятствий в области желчных ходов. Наблюдается, когда печеночные ходы закупорены камнями, опухолями, воспалены.

17. Биохимические показатели крови (фибриноген, протромбиновый индекс): нормативы, диагностическое значение изменений. Норма фибриногена в крови - 2-4г/л Протромбиновый индекс (ПТИ) – число, отображающее процентное отношение протромбинового времени стандартной (контрольной) крови к протромбиновому времени крови обследуемого пациента. Если результат ниже допустимой нормы, то это означает гипокоагуляцию – высокий риск кровотечений. Результат обследования выше нормы говорит о гиперкоагуляции – повышенный свертываемости крови, склонности к тромбообразованию.

18. Биохимические показатели крови (остаточный азот, мочевина, креатинин): нормативы, диагностическое значение изменений. В норме содержание остаточного азота в сыворотке крови колеблется от 14,3 до 28,6 ммоль/л.

Референтные пределы, норма мочевины крови: младше 14 лет – 1,8-6,4 ммоль\л 14-60 лет – 2,5-6,4 ммоль\л старше 60 лет – 2,9-7,5 ммоль\л Увеличение концентрации, увеличение мочевины крови: -острые и хронические болезни почек, обтурация мочевыводящих путей -снижение почечной перфузии (шок, застойная сердечная недостаточность) -изоосмотическая дегидратация при рвоте, диарее, потоотделении, повышенном диурезе -повышенный катаболизм белков (ЖК кровотечения, ожоги, инфекции, послеоперационные состояния и др.) Уменьшение концентрации, снижение мочевины крови: -повышенная скорость клубочковой фильтрации (беременность, внутривенная инфузия, неадекватная секреция антидиуретического гормона) -снижение синтеза мочевины (печеночная кома, гепатиты, циррозы, острая гепатодистрофия, отравления фосфором, мышьяком) -мальабсорбция и\или недостаточность белков пищи -врожденная недостаточность ферментов гепатоцитов, участвующих в орнитиновом цикле.

Референтные пределы, норма креатинина крови: до 1 года – 18-35 мкмоль\л 1-14 лет – 27-62 мкмоль\л старше 14 лет, мужчины – 62-115 мкмоль\л старше 14 лет, женщины – 53-97 мкмоль\л Увеличение концентрации, увеличение содержания креатинина крови: -при снижении клубочковой фильтрации (снижение почечной перфузии, заболевания почек, обтурация мочевыводящих путей) -эндокринные нарушения с изменением метаболизма скелетной мускулатуры (акромегалия, гигантизм, гипертиреоз) -некроз, воспалительные и метаболические заболевания скелетной мускулатуры -голодание со снижением мышечной массы Уменьшение концентрации, снижение содержания креатинина крови: -при снижении мышечной массы

19. Ферментативная диагностика, понятие, диагностическое значение. Активность трансаминаз (АСТ, АЛТ), нормативы, клиническое значение изменений в диагностике гепатита и инфаркта миокарда. Ферментативная диагностика - исследование ферментного состава крови с целью выявления отклонений показателей от нормы и предположения диагноза на их основе.

Референтные пределы, норма АЛТ - 5-40 Ед\л Увеличение активности фермента, увеличение АСТ: -острые и хронические болезни печени с поражением паренхимы любой этиологии -шок, сердечная недостаточность с застойными явлениями в печени -первичный рак печени, метастазы рака в печень -острый инфаркт миокарда, острый миокардит, миопатии -травма или оперативное повреждение скелетной мускулатуры, миокарда, печени -гангрена -дерматомиозит, миозит -гемолитическая, мегалобластная анемия -инфаркт почки, инфаркт легкого, острый панкреатит

Референтные пределы, норма АСТ: 5-40 ЕД\л Увеличение активности фермента, увеличение АЛТ: -острый инфаркт миокарда -острый миокардит -острые и хронические заболевания печени с поражением паренхимы любой этиологии -инфекционный мононуклеоз с поражением паренхимы печени -шок, сердечная недостаточность с застойными явлениями в печени -метастазы рака в печень -первичный рак печени -внутри- и внепеченочный холестаз с поражением паренхимы печени -миопатии -травма или операционное повреждение скелетной мускулатуры, миокарда, печени -гангрена -миозит, дерматомиозит -гемолитическая, мегалобластная анемия -инфаркт почки, инфаркт легкого -острый панкреатит -судороги

Коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) — соотношение активности сывороточных АСТ (аспартатаминотрансфераза) и АЛТ (аланинаминотрансфераза). Значение коэффициента в норме составляет 1,33±0,42 или 0,91-1,75.