3. Функциональный статус: последовательность расспроса с перечислением симптоматики, диагностическое значение.

Общие расстройства: общая слабость, утомляемость, сниж трудоспособ, похудание или увелич массы, лихорадка, ознобы, потливость и др.

Органы дых: кашель,выделение мокроты, кровохарканье, одышка и приступы удушья, боль в гр кл, затрудн носовое дых, выделения из носа, носовые кровотеч.

Органы кровообращ: боль в обл сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка и приступы удушья, ощущение тяжести в правом подреберье, отеки, признаки повыш АД (гол боль, головокруж, шум в ушах, мушки перед глазами, тошнота, рвота), а также анамнестич сведения об его уровне.

Органы пищеварения: боль в животе, изм аппетита, извращение аппетита. Появл горечи во рту, наруш жевания, глотания, прохождения пищи по пищеводу, изжога, отрыжка, рвота, тошнота. Вздутие живота и урчание, состстула (частота, х-р, наличие примеси).

Органы мочеотдел: боль в пояснич обл, внизу живота, дизурич расстройства, изм диуреза, изм цвета мочи, ее прозрачности, запаха, утренние отеки на лице и вдр облостях.

Нервная система: гол боль, головокруж, приступы кратковремен потери сознания, наруш сна, памяти, зрения, слуха, обоняния, кожной чувствит. Сост эмоц сферы (повыш, раздражит, возбудимость, плаксивость). Наруш координации движ, боль по ходу нервных стволов и нерв корешков.

Эндокринная: жажда, сухость во рту, чувство голода, исхудание, ожирение, ощущ чувства жара или зябкости, выпадение волос

Опорно0двигат: боли в суставах, костях, сышцах и по ходу позвоночника. Мыш слабость, утренняя скованность вв движениях, изм объема суставов, цвета кожи над ними, огранич подвижности суставов.

Половая: изм менструал цикла, наличие патологич выделений и болей. Наруш половой ф-ции у мужчин. Функциональный статутс – это расспрос, при котором выясняется степень нарушения функций других органов и систем в связи с развитием основного заболевания (Со слов больного). Диагностическое значение: позволяет выявить жалобы, касающиеся органов и систем, несвязанных с основным заболеванием. Возможное выявление этих жалоб могут быть проявлением осложнений основного заболевания, что имеет важную диагностическую ценность.

4. История жизни больного: последовательность и методические особенности расспроса, диагностическое значение.

Анамнез жизни (Ananmesis vitae) –медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел непосредственного исследования больного дает много ценных сведений при полном, обстоятельном и методичном расспросе.

Последовательность:

Краткие биографические сведения. Место рождения, социальное положение, каким по счету ребенком родился, материально-бытовые условия. Особенности физического и умственного развития в раннем детском возрасте. Учеба в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом в этом возрасте.

Дальнейшее обучение или начало трудовой деятельности. У мужчин уточняется прохождение службы в армии, род войск, возможные неблагоприятные факторы, влияющие на состояние здоровья, комиссование в срок или досрочное, причины освобождения от прохождения службы.

Трудовой анамнез. Указывается основная профессия и ее изменения, в хронологической последовательности уточняются условия труда, его особенности, производственные вредности и другие неблагоприятные воздействия. При наличии инвалидности по болезни или по труду выясняется ее продолжительность, группа инвалидности, изменения группы инвалидности и срок последнего освидетельствования. У пенсионеров уточняется срок выхода на пенсию, возможное продолжение трудовой деятельности. Отмечается Участие в военных действиях, наличие соответствующей инвалидности.

Бытовой анамнез. Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия на протяжении жизни. Состав семьи. Особенности питания и образа жизни.

Перенесенные болезни. В хронологической последовательности перечисляются перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, дается краткая характеристика, клинических особенностей.

Гинекологический анамнез. У женщин выясняются особенности менструального цикла: начало, характер и цикличность в динамике. Начало половой жизни, количество беременностей, родов или абортов, самопроизвольных выкидышей, количество детей, патология беременности (токсикозы, нефропатия и др.). Климакс, время его наступления и клинические особенности.

Семейный анамнез и наследственность. Указывается состояние здоровья или болезни ближайших родственников: родителей, братьев, сестер, детей. В случае смерти кого-либо из них уточняется причина, возраст умершего. Особое внимание обращается на наличие в семье хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД и др.). Выясняется наличие в семье отягощенного анамнеза или наличие наследственных заболеваний (врожденные аномалии развития, врожденные болезни обмена веществ, болезни крови, онкологические заболевания, нервно-психические болезни, распространенные заболевания внутренних органов — артериальная гипертония, ИБС, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь и др.).

Вредные привычки. Курение: продолжительность и интенсивность. Алкоголь: употребление, в течение какого срока, количество. Наркомания и токсикомания с указанием конкретного вещества, продолжительности, способа введения и других особенностей. Длительное применение лекарственных веществ, в том числе с целью самолечения.

Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, других химических или биологических веществ, особенности аллергических проявлений.

Диагностическое значение: Тщательный расспрос больного позволяет врачу определить критерии более глубокого, детального, объективного исследования больного.

5. Общий осмотр больного: методика, правила, последовательность написания раздела в истории болезни. Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнару­женные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и прове­дении дальнейших исследований. Правила осмотра. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, при котором он осуще­ствляется, техники и плана его проведения. Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтуш­ное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и со­ставные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить раз­личные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника. Методика осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикаль­ном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном по­ложении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропу­стить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др. Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, харак­теризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положе­ние и телосложение.

Последовательность:

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Соответствие внешнего вида. возрасту: соответствует, выглядит моложе или старше паспортного возраста.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное с указанием характерных особенностей.

Телосложение: правильное, неправильное.

Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Масса тела (в кг). "Рост (всм). Индекс массы тела (кг/м2).

Выражение лица: нормальное, лицо «лихорадящего больного», «митральное» лицб, лицо «Гиппократа», «лунообразное», лицо «нефритика», лицо больного тиреотоксикозом, акромегалией, склеродермией и др.

Голова: патологические изменения формы, величины, положения, объема движений головы, мягких и костных тканей свода черепа при пальпации, особенности оволосения на голове.

Кожа и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых: нормальный, бледность, покраснение, желтушность, цианоз, серая

или бронзовая окраска, участки гиперпигментации и депигментации. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная. Тургор (эластичность) кожи: нормальный, пониженный. Температура: нормальная, горячая, холодная (с указанием локализации). Патологические изменения на коже: сыпь и кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины и рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи. Тип оволосения.

Подкожно-жировой слой: выраженность жироотложения — Умеренная, пониженная, кахексия, повышенная — избыточное жиробтложение или ожирение I, II, III, IV\ ст.; особенности рас-

положения жироотложения на туловище.

Отеки. Локализация и распространенпость отеков (общие — сердечные, почечные, смешанные; местные региональные, локальные и ангионевротические). Выраженность: пастозность, умеренные или выраженные. Цвет кожи и ее плотность в местах отеков. Слизистый отек кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Лимфатические узлы. Последовательность исследования: затылочные и околоушные, подчелюстные и подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Характеристика свойств лимфатических узлов: форма, величина, плотность, болезненность, характер поверхности, подвижность, спаянность лимфатических узлов между собой и с окружающими тканями, изменения цвета кожи над лимфатическими узлами.

Опорно-двигательный аппарат

Мускулатура: масса (развита умеренно, увеличена или понижена), симметричность развития (симметрична, односторонняя или локальная атрофия мышц), тонус (нормальный, повышенный или пониженный), болезненность и сила, отдельных мышечных групп.

Суставы: конфигурация (правильная, неправильная — деформация, дефигурация); изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами; наличие болезненности при движениях или пальпации; объем активных движений, объем пассивных движений при ограничении объема активных.

Кости: исследование костей конечностей, позвоночника и таза (деформации, утолщения и размягчения, болезненность при пальпации и поколачивании, наличие «барабанных» пальцев).