Исследование почек и мочевыводящих путей

1. Боль при заболеваниях почек: происхождение, разновидности, особенности детализации при расспросе, диагностическое значение.

1. Локализация с иррадиацией (поясничная область, при поражении мочевого пузыря – над лобком, при поражении мочеточников – по их ходу, при мочекаменной болезни – характерна иррадиация вниз в область промежности, при почечной колике – боль односторонняя, иррадиирущая в соответствующее подреберье, а чаще вниз – к мочевому пузырю, в мочеиспускательный канал и половые органы).

2. Характер боли (тупая боль – острый гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, паранефрит, инфаркт почки; острая боль – почечная колика, мочекаменная болезнь, острый гидронефроз, тромбоз почечной вены, карбункулы почек, инфаркт почки).

3. Интенсивность (резкая, то усиливается, то ослабляется – при почечной колике)

4. Причины ослабления или исчезновения боли (при почечной колике – инъекция атропина, грелки, горячая ванна; при остром паранефрите – пузырь со льдом, положенный на поясницу, прием амидопирина и др анальгетиков).

5. Др. симптомы, сопровождающие боль (болезненность при мочеиспускании, частое мочеиспускание, лихорадка).

При воспалении слизистой почечной лоханки – могут быть очень интенсивные, локализуются в области поясницы, иногда иррадиируют вниз, боли не приступообразные.

При паренхиматозных заболеваниях почек (гломерулонефрите, амилоидоз почек, пиелонефрите) - боли в пояснице неинтенсивные, тупые, ноющие, постоянные и продолжительные.

При инфаркте почки – интенсивные боли в пояснице, начинающиеся остро и продолжающиеся длительное время.

При наличие камней в почечной лоханке – боли тупые, малоинтенсивные, появляются при изменении положении тела

2. Полиурия, олигурия, анурия, дизурия: клиническое толкование жалоб, диагностическое значение.

Полиурия - обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки)

Причины:

- избыточное питье

-эмоциональное перенапряжение

- применение осмотических диуретиков (маннитол, мочевина, альбумин)

-прием сальуретиков (тиазидные производные, фурасимид)

- период схождения отеков

- симптоматическая канальцевая полиурия

- тяжелые нарушения функции почек: ХПН, восстановительная фаза ОПН

- нефропат. беременных

- др заболевания, сопровождающиеся нарушениями процесса создания осмотического концентрационного градиента и концентрирования мочи: СД и несахарный диабет, хронический пиелонефрит, острый гломерулонефрит.

Олигурия – уменьшение количества выделяемой за сутки мочи (менее 500 мл)

Причины:

1) Внепочечные:

- ограничение потребления жидкости

- усиленное потоотделение

- профузные поносы

- неукротимая рвота

- задержка жидкости в организме у больных с СН

2) Почечные:

- уремия

- гломерулонефрит

- пиелонефрит

Анурия – резкое уменьшение (до 200-300 мл в сутки) или полное прекращения выделения мочи.

Различают 2 вида анурии:

1) Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации:

- при шоке

- при острой кровопотере

- уремии

2) Экскреторная анурия (ишурия) связана с нарушением отделения мочи по мочеиспускательному каналу или со снижением функции мочевого пузыря.

Причины:

А) парез мускулатуры мочевого пузыря

Б) увеличение размеров предстательной железы (аденома, рак), сдавливающий мочеиспускательный канал

В) стриктура уретры

* Преренальная (ишемия почек)

* Ренальная (отравления, краш-синдром)

*Аренальная (удаления почки)

* Постренальная (пересечение мочеточника опухолью)

Дизурия – расстройство мочеиспускания.

А) странгурия – болезненное мочеиспускание (при цистите, уретрите)

Б) поллакиурия – учащенное мочеиспускание (при полиурии, в период схождения отеков любого генеза, при воспалении мочевого пузыря – цистите или мочеиспускательного канала – уретрите)

В) ишурия – затрудненное мочеиспускание

Г) энурез – недержание мочи

Д) никтрурия – преобладание ночного диуреза над дневным

3. Почечные отеки: патогенез, методы выявления, дифференциальная диагностика с отеками кардиального происхождения,

Отличия Почечные отеки Сердечные отеки

Наиболее ранняя локализация На лице, чаще утром На стопах, чаще к вечеру

Локализация отеков на поздних стадиях заболевания Повсеместно

- на лице

- на туловище

-на нижних и верхних конечностях В отлогих местах:

- на стопах и голенях

- в области поясницы

Цвет кожи Бледный Синюшный (акроциноз)

Механизмы образования почечных отеков:

1) Снижение онкотического давления плазмы в результате уменьшения общего количества белка

2) Повышение проницаемости капилляров в результате повышения активности гиалуронидазы

3) Активация РААС при ишемии почек

4) Снижение клубочковой фильтрации в случаях тяжелого поражения почек

Особенно значительные и распространенные отеки появляются при нефротическом синдроме – симптомокомплекс, включающем 4 основных признака:

- выраженные и распространенные отеки, преимущественно гипопротеинемического характера, в тяжелых случаях по типу анасарки

- выраженную протеинурию (больше 3 г/л)

- гипопротеинемию (общий белок ниже 60 г/л)

- гиперлипидемию

4. Синдром артериальной гипертонии при заболеваниях почек: патогенез, клиническая характеристика.

Причины:

1) Острые и хронические гломерулонефриты

2) Хронический пиелонефрит

3) Поликистоз почек

4) Врожденные аномалии

5) Диабетическая нефропатия

6) Поражение почечных артерий

7) Гемангиоперицитома

Причины: 1) ухудшение кровообоащение почек (вазоренальная=реноваскулярная артериальная гип.)

2) Поражения почечной паренхимы =ренопаренхиматозная=ренопривная арт. Гип.

Патогенез:

1)В почках синтезируется ренин

2)Выделяется ангиотензин II =ростовой фактор, который :

1. Повышает тонус сосудов

2. Усиливается пролиферация сосудистой стенки, она утолщается («ремоделирование сосудов»)

3. Стимулируется секреция альдостерона, из-за которого увеличится ОЦК

Жалобы:

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание «мурашек» перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, боль в области сердца.

Для симптоматической почечной АГ в отличие от гипертонической болезни характерны:

- более высокий уровень диастолического АД (больше 110-120 мм РТ.ст.)

- злокачественное течение АГ: быстро развиваются тяжелые осложнения со стороны сосудов головного мозга, сердца, аорты, прогрессирует почечная недостаточность

- редко встречается кризовое течение.

5. Исследование системы мочеотделения (осмотр, пальпация, перкуссия): методика, клиническая симптоматология, диагностическое значение.

Осмотр области почек и мочевого пузыря:

При осмотре поясничной области иногда можно выявить покраснение кожи, болезненность при ощупывании и своеобразное ощущение зыбления (флюктуации). Эти признаки характерны для нагноения околопочечной клетчатки (перенафрита).

При осмотре области мочевого пузыря над лобком можно выявить набухание, которое свидетельствует об увеличении размеров мочевого пузыря.

Пальпация:

Почки пальпируются двумя руками в положении больного лежа на спине, а также в вертикальном положении.

1 момент пальпации: ладонь левой руки на поясничную область так, чтобы указательный палец находился чуть ниже 12 ребра. Согнутые пальцы правой руки под реберной дугой латеральнее наружного края прямых мышц живота.

2 момент пальпации: во время вдоха сдвигают правой рукой кожу вниз и создают кожную складку.

3 момент пальпации: во время выдоха правую руку погружают вглубь живота, а левой рукой стремятся приблизить кпереди область соответствующего фланка.

4 момент пальпации: во время глубокого вдоха, когда почкам опускается вниз, стремятся захватить почку между двумя сближаемыми руками, и если удастся соскальзывают правой пальпирующей рукой вниз.

При заболевании почек и мочевыводящих путей можно выявить наличие болевых точек. На передней поверхности живота выявляются 2 мочеточниковые точки:

1) Верхняя мочеточниковая – на пересечении вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой м живота и горизонтальной лин, проходящей через пупок.

2) Средняя мочеточниковая на трети расстояния от передней серединной линии до spina iliaca ant sup.

На задней поверхности грудной клетки и в области поясницы еще 2:

3) Реберно-позвоночная в углу, образованном ребром и позвоночником

4) Реберно-поясничная в месте пересечения 12 ребра и поясничной м.

Пальпируемость почки Состояние поверхности почки Консистенция почки Болезненность Возможная патология

Почка не пальпируется в горизонтальном положении - - Отсутствует Норма или заболевания почек без значительного увеличения или смещения

Почка пальпируется в горизонтальном положении Ровная, гладкая Слегка уплотнена Умеренная или отсутствует Гидронефроз

Мягкоэластической консистенции Отсутствует Нефроптоз

Бугристая, неровная Плотная Умеренная Опухоль почки

Мягкоэластической консистенции Умеренная или отсутствует Поликистоз почки

Перкуссия:

Проводится в вертикальном положении больного. Ребром ладони правой руки наносят отрывистые удары по тыльной поверхности ладони левой руки, располагающейся на поясничной области. Если больной отмечает болезненность, говорят о + симптоме Пастернацкого.

Положительный симптом Пастернацкого обусловлен:

1) Сотрясением растянутой и напряженной почечной капсулы, при заболеваниях почек, сопровождающихся воспалительным или застойным набуханием почечной ткани (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, застойная почка

2) Сотрясением воспаленной или растянутой напряженной почечной лоханки (пиелит, гидронефроз)

3) Сотрясением конкрементов, находящихся в почечной лоханке и раздражающих ее слизистую

4) При нагноении околопочечной клетчатки (паранефрите)

Перкуссия мочевого пузыря: проводится после его опорожнения. Перкутируют по передней серединной линии сверху (от уровня пупка или выше) вниз (до лобка). В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. При увеличении размеров мочевого пузыря (при экскреторной анурии или опухоли пузыря) в надлобковой области появляется тупой звук.

1. Нефротический синдром: понятие, причины, симптоматология.

Как правило, нефротический синдром — финальный этап болезней и патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Преимущественно поражается канальцевый аппарат.

Первичный – наследственное расстройство липидного обмена, транспортный перенос противопочечных антител.

Вторичный – следствие заболевания почек.

В основе первичного ГЗТ. АГ – экзогенные аг (вирусы, бактерии, лекарства, соли тяж.металлов); эндогенные – опухолевые белки, денатурат липопротеинов.

Образуются противопочечные ат – поражается базальная мембрана клубочков – в неё откладываются макросоединения гликопротеинов, ЛП, фибриноген – повреждение базальной мембраны – воспаление – увеличение проницаемости – массивная протеинурия. В последующем изменения канальцев: в них откладываются липиды либо амилоид.

Проявления:

1. массивная протеинурия 20-40% - гипопротеинемия

2. вода выходит из кровяного русла в ткани – снижение ОЦК. Раздражение волюмо рецепторов – выброс альдостерона – отеки (водянка, гидроперитонит), снижается способность почек к выведению воды и натрия.

3. из-за гипопротеинемии – иммунодепрессия – восходящая инфекция – пиелит

4. гиперлипидемия – нарушение транспортной функции белка. Увеличение атеросклероза, отложение ЛП в мезангии – нефросклероз

5. прогрессивная гибель клубочков – ХПН.

2. Почечная эклампсия: понятие, патогенез, симптоматология.

Чаще почечная эклампсия регистрируется у беременных на последних сроках. У детей в возрасте 1-3 лет она почти не встречается, в детском возрасте более характерна для школьников.

осложнение на фоне болезней:

o Нефропатия беременных;

o Токсикоз второй половины беременности;

o Острый диффузный гломерулонефрит;

o Обострение хронического нефрита.

Как правило, развитие патологии происходит во время сильной отечности и резкого повышения артериального давления.

Патогенез

Развитие эклампсии исходит от двух равнозначных факторов – расстройства мозгового кровообращения на фоне отека мозга и нарушения микроциркуляции крови с ангиоспазмом. При острой форме поражения почек происходит задержка натрия и молекул воды в тканях головного мозга. Растет внутричерепное давление, как и давление в церебральных сосудах.

Из-за роста артериального давления и спазма стенок сосудов наблюдается ишемия (кислородное голодание) тканей мозга, приводящая к значительным расстройствам мозговых функций. Параллельно развивается острая почечная (иногда и печеночная) недостаточность, возникает дисфункция спинного мозга.

У беременных почечная эклампсия часто связана с повышением вязкости крови и развитием диссеминированной внутрисосудистой коагуляции – с массивным появлением тромбов. Нарушается кровоток как в мозге, так и в жизненно важных органах, поэтому последствия для организма чрезвычайно серьезные.

Основные симптомы острого приступа почечной эклампсии таковы:

o Сильная головная боль;

o Тошнота и рвота;

o Обмороки;

o Нарушения зрения, речи;

o Парезы и параличи (обратимые);

o Повышение давления до высоких цифр;

o Набухание вен на шее;

o Закатывание глаз наверх;

o Прикусывание языка;

o Пена изо рта;

o Бледность кожи;

o Беспорядочность, прерывистость дыхания.

3. Синдром почечной недостаточности: этиология, патогенез, симптоматология.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Это неспецифический синдром, обусловленный внезапным прекращением выделительной функции почек. Ведущее звено: нарушение почечного кровообращения с преимущественным поражением канальцев.

1. характеризуется сочетанием олигурии с гипо и изостенурией

2. гематурия, протеиурия, лейкоцитурия

3. мио и гемоглобинурия

4. выделительный ацидоз, цилиндурия

5. гиперкалиемия

6. анемия.

Причины:

1. преренальные факторы: нарушение почечной гемодинамики, централизация кровотока, шок, кровопотеря, снижение АД, спазм артерии реналис, тяжелая гипоксия, постасфиксический синдром, пневмопатии, острая гипоксия новорожденных.

2.ренальные:

 нарушение внутрипочечного кровотока, ДВС, гемотрансфузия и септический шок, отравление грибами, ядами змей, иммунокомплексные болезни, гемолитикоуремический синдром.

 Поражение почечной паренхимы: отравление солями тяж.мет., суррогаты алкоголя, антибиотики, пестициды, при опухолях, лейкозах

3. субренальные: сдавление или закупорка мочевыводящих путей

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

Последняя стадия заболевания почек, неуклонное прогрессирование

Этиология:

 ренальные прогрессирующие заболевания почек

 нарушение уродинамики и последующее поражение паренхимы почек

 склерозирование клубочков

стадии течения:

1.уменьшение резервных возможностей почек

2.неустойчивая гиперазотемия и анемия, нарушение функции почек

3.проявленитя ХПН:

 гиперазотемия

 гипернатриемия и гиперкалиемия, но при полидиурии м.б. гипокалиемия

 у детей активируется околощитовидные железы – избыток витамина Д : замедление роста, остеопатия, остеопороз, при избытке кальция – остановка сердца.

 Выделительный ацидоз

4. олиго и анурия, уремия.

Анемия при ХПН:

 Снижение синтеза эритропоэтина

 Постоянное отравление уремическими токсинами костного мозга

 Дефицит метаболитов (снижение усвоения белка, витаминов, железа)

 Нарушение созревания эритробластов

4. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, симптоматология.

5. Хронический гломерулонефрит: этиология, патогенез, клиническая симптоматология

включает в себя группу морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани.

Этиология:

• Инфекции:

бактериальные (стрептококк, стафилококк и др.);

вирусные (гепатит В, гепатит С и др.);

паразитарные.

• Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства и др.).

• Экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе по типу атопии.

• Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые, мочевая кислота.

Клин проявления

• Мочевой синдром (протеинурия и/или гематурия).

• Нефротический синдром (отеки, протеинурия выше 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия).

• Артериальная гипертония.

• Нарушение функции почек.

Типы ГН:

- острый

- хронический

ОСТРЫЙ

Развивается через 6-12 дней после инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит, пиодермия);

наиболее нефритогенен β-гемолитический стрептококк группы А

Характерны:

гематурия (часто макрогематурия), отеки, олигурия, гипертония.

ХРОНИЧЕСКИЙ

Чаще развивается медленно,

с незаметным началом.

Различают следующие варианты ХГН:

A. латентный,

B. гематурический,

C. нефротический,

D. гипертонический,

E. смешанный

А1)Латентный: самая частая форма хронического ГН, проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 2-3 г в сутки, незначительная эритроцитурия), иногда мягкой артериальной гипертонией. Течение обычно медленно прогрессирующее.

В1) гематурический: проявляется постоянной гематурией, нередко с эпизодами макрогематурии, протеинурия не превышает 1 г в сутки, течение достаточно благоприятное.

С1)нефротический: характеризуется нефротическим синдромом (НС), имеющим обычно рецидивирующий характер.

Д1)гипертонический: это латентный ГН с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым синдромом.

Е1) Смешанный: При сочетании

нефротического синдрома (НС)

с гипертонией

Клинико морфологические форма хгн:

1. Минимальные изменения клубочков

2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз

3. Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия)

4. Мезангиопролиферативный ГН

Как отдельный вариант выделяют мезангио-пролиферативный ГНс отложением в клубочках иммуноглобулина А: IgА-нефрит или болезнь Берже

6. Мезангиокапиллярный ГН

Показатели активности ГН:

- нефротический синдром, остронефритический синдром (соответствующий клинической картине острого ГН);

- нарастание протеинурии;

- нарастание гематурии;

- резкое повышение АД;

- падение почечных функций с нарастанием азотемии за короткое время;

- внутрисосудистая коагуляция – ДВС-синдром;

- увеличение СОЭ;

- гипер- α2-глобулинемия.

7. Хронический пиелонефрит: этиология, патогенез, симптоматология.

8. Острый пиелонефрит: этиология, патогенез, симптоматология.

Хронический пиелонефрит – хронический неспецифический бактериальный процесс, протекающий преимущественно с вовлечением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочных комплексов.

Этиология:

• кишечная палочка,

• энтерококк,

• стрептококк,

• стафилококк,

• протей

В зависимости от пути проникновения возбудителя в почку, различают:

o гематогенный нисходящий,

o урогенный восходящий

o лимфогенный пиелонефрит.

Клиническая картина (симптомы хронического пиелонефрита):

o Ноющие, несимметричные боли в области поясницы. Часто боли возникают на противоположной воспалению стороне. Чувство тяжести и дискомфорта в пояснице, особенно при длительном стоянии или ходьбе. Ощущение холода в пояснице. Этими симптомами характеризуется обострение хронического пиелонефрита.

o Локализация болей в животе (у детей, людей с подвижной или низко расположенной почкой).

o Температура тела повышена до 38 градусов, но не выше.

o Быстрая утомляемость, общая слабость.

o Частое болезненное мочеиспускание (дизурия). Иногда это бывает единственным симптомом вяло протекающего хронического пиелонефрита.

o Повышенное АД - частый симптом двустороннего пиелонефрита.

o Незначительная отечность по утрам лица, кистей, по вечерам — стоп, голеней.

В процессе диагностирования хронического пиелонефрита проводят лабораторные исследования мочи и крови, УЗИ почек, ретроградную пиелографию, сцинтиграфию.

Инфицирование из-за:

o нарушения уродинамики — затруднения или нарушения естественного тока мочи (аномалии мочевых путей, рефлюксы);

o бактериемии и бактериурии при заболеваниях половых органов (вульвиты, вульвовагиниты и др.), при наличии очагов инфекции (кариес зубов, хронический колит, хронический тонзиллит и др.), при нарушениях желудочно-кишечного тракта (запорах, дисбактериозе);

o нарушения реактивности организма, в частности снижение иммунологической реактивности.

Клиническая картина в типичном случае характеризуется:

1) болевым синдромом; Боль у детей раннего возраста локализована в области живота, у старших детей — в пояснице. Боль не острая, скорее это чувство напряжения и натяжения. Боль усиливается при резкой перемене положения тела, уменьшается при согревании области поясницы. Нередко болевой синдром слабо выражен и выявляется лишь при пальпации живота и поколачивании по пояснице в области проекции почек

2) мочевым синдромом; Моча часто бывает мутной, с неприятным запахом. Характерна нейтрофильная лейкоцитурия, бактериурия, большое количество почечного эпителия. Иногда возможна протеинурия (до 1%), микрогематурия. Суточный диурез несколько увеличен. Относительная плотность мочи нормальна или снижена. Цилиндрурия у большинства больных отсутствует.

3) дизурическими расстройствами; Диурез нередко увеличен, возможны императивные («пустые») позывы, поллакиурия, никтурия, энурез. Экстраренальные проявления нехарактерны: отеков у больных, как правило, не бывает, артериальное давление нормальное. 4) симптомами интоксикации. Признаки интоксикации (повышение температуры с ознобом, головная боль, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность с легким желтушным оттенком и др.) нередко доминируют в клинической картине заболевания. В крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличенную СОЭ. Дизурические явления могут быть выражены нерезко. Иногда клиническая картина у детей раннего возраста напоминает сепсис. Нередко пиелонефрит протекает клинически малосимптомно, с минимальными изменениями в моче.

8. Мочекаменная болезнь: понятие, клиническая симптоматология.

Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) – хроническое заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс одной или обеих почек, в результате образования в почечных чашечках, лоханках и мочеточниках конкрементов разной величины, структуры и химического состава (фосфаты, ураты, оксалаты, карбонаты, и др.).

Камни, нарушающие отток мочи, вызывают пиелоэктазии, гидронефроз, гидрокаликоз, гидроуретеронефроз.

Симптомы:

o Почечные колики: внезапное возникновение боли в любое время суток, возникновение болей в покое и при движениях, изменение положения тела не уменьшает силу колики

o Нарушение мочеиспускания — уменьшение количества или полное отсутствие мочи (анурия)

o Гематурия является результатом резкой и значительной венозной гипертензии, разрыва мелких вен форникального сплетения почки и, естественно, травматизации слизистой лоханки камнем.

o Лейкоцитурия и пиурия являются важными симптомами, наблюдающимися в 60—70% случаев и указывающими на сочетание мочекаменной болезни с инфекцией мочевых путей. В этой ситуации нарушение оттока мочи приводит к развитию острого обструктивного пиелонефрита.

Виды камней:

• соединения кальция

• соли магния.

• производными мочевой кислоты

• белковые

• полиминеральные