11 Методика пальпации печеночного и селезеночного углов толстого кишечника, желудка и привратника: характеристика их свойств в норме и патологии.

Пальпация желудка:

1 момент пальпации: Согнутые пальцы устанавливают вертикально по передней серединной линии, найденной раннее нижней границы желудка. 2 момент пальпации: Во время вдоха кожу сдвигают вверх.

3 момент пальпации: погружении руки вглубь живота. Во время вдоха, когда мышцы передней брюшной стенке постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности до ее задней стенки.

4 момент пальпации: В конце выдоха скользят по желудку вниз.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде безболезненной складки толщиной 1 см на уровне пупка. При гастрите и язвенной болезни – утолщение большой кривизны и болезненность. При опухоли – изменяется форма, консистенция, поверхность бугристая.

Пальпация привратника:

1 момент пальпации: Полусогнутые пальцы правой руки ставят справа от передней серединной линии и косо под углом 45.

2 момент пальпации: Во время вдоха кожу сдвигают вверх. 3 момент пальпации: Во время выдоха погружают руку вглубь живота.

4 момент пальпации: В конце выдоха скользят по привратнику книзу.

Пилорический отдел в виде безболезненного тяжа толщиной 1см, подвижный. При опухоли – плотный, малоподвижный болезненный.

Пальпация печеночного угла:

1 момент пальпации: Левую руку сзади на правую поясничную область, кончики пальцев правой руки горизонтально на 2-3 см ниже края реберной дуги кнаружи от прямой м живота.

2 момент пальпации: Во время вдоха кожу сдвигают вверх, до нижнего края реберной дуги.

3 момент пальпации: Плавное погружение кончиков пальцев вглубь живота на выдохе. Левой рукой в это время производится давление снизу.

4 момент пальпации: Скольжение кончиков пальцев вниз. В это время нередко прощупывается овальной формы, эластическое образование, безболезненное и не урчащее.

Пальпация селезеночного угла:

То же, что и печеночного, только левую руку под левую поясничную область. В норме не прощупывается и может определяться лишь при развитии в ней раковой опухоли.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ

И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1. Боль при заболеваниях печени и желчевыводящих путей: причины, механизм возникновения, особенности детализации при расспросе.

1) Длительные тупые боли

a. Локализация с иррадиацией (правое подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство)

b. Характер (тупая)

c. Интенсивность (неинтенсивная)

d. Продолжительность (постоянная)

e. Причины появления или усиления боли (глубокое дыхание, при наличии спаек между печенью или желчным пузырем с соседними органами, при перемене положения больного, при ходьбе)

f. Время появления боли (в течение дня)

2)Сильные приступообразные (желчная или печеночная колика)

g. Локализация с иррадиацией (правое подреберье, потом на весь живот с иррадиацией вверх, вправо, кзади)

h. Характер (острая)

i. Интенсивность (сильная)

j. Продолжительность (внезапная)

k. Причины появления или усиления боли (при приеме жирной и копченой пищи, провоцируются тряской ездой)

l. Время появления боли (в течение дня), длятся от нескольких часов до нескольких дней

m. Причины ослабления или исчезновения боли (тепло на область печени, введение холино- и миоспазмолитиков – атропина сульфат, папаверина гидрохлорид)

n. Другие симптомы, сопровождающие боль (субфебрильная t, кратковременная субиктеричность склер или выраженная желтуха при закупорке общего желчного протока камнем)

2. Жалобы, характеризующие нарушения функций печени: взаимосвязь клинической симптоматологии с конкретными функциями, диагностическое значение.

1) Боль

Механизм Характер Заболевание

Растяжение глиссоновой капсулы Тупая, ноющая, неинтенсивная, продолжительная, постоянная, иррадиирущая в спину, между лопатками - предкаменная стадия ЖКБ

-острый гепатит

-холестаз

-застой крови в БКК

-опухоль печени и метастазы

Раздражение глиссоновой капсулы Интенсивная, иррадиирущая вверх (правое плечо), усиливается при пальпации в правом подреберье - холецистит

-перихолецестит

-перигепатит

Желчная или печеночная колика: Развивается внезапно, начинается в правом подреберье и распространяется на весь живот, может иррадиировать в правую руку, правое плечо, лопатку, ключицу, поясничную область - ЖКБ

-холецистит

-гипермоторная дискинезия ЖВП

2) Диспепсические жалобы – понижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Возникают в результате нарушения секреции желчи и нарушение обезвреживающей функции печени.

3) Лихорадка – при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных путях, при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.

4) Кожный зуд сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, но иногда встречается и без нее, может являться ранним предвестником заболевания печени. Причина - накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, и раздражение заложенных в коже чувствительных нервных окончаний. Зуд носит упорный характер, и сильно беспокоит ночью.

5) Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях.

6) Увеличение размеров живота – накопление асцитической жидкости в брюшной полости в результате затруднения оттока крови из кишечника, по воротной вене, значительного метеоризма или резкой гепато- и спленомегалии.

Хронические заболевания сопровождаются - общей слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности

3. Осмотр больного с заболеваниями печени и желчевыводящих путей: клиническая симптоматология, диагностическое значение.

А) Общее состояние больного (при циррозе печени, раке, длительной механической желтухе) очень тяжелое с резко выраженной интоксикацией вплоть до печеночной комы. При хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей - удовлетворительное.

Б) Общий вид больного в большинстве случаев не изменяется. Гиперстенический тип телосложения с склонностью к ожирению характерен для больных с желчекаменной болезнью. Наоборот значительной похудание, вплоть до развития кахексии – при циррозе печени, злокачественная опухоль печени и желчных путей.

В) При осмотре коже и слизистых наибольшее значение имеет желтуха. Раньше всего выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе, затем ладони подошвы и вся кожа (оранжево-желтый в ранние сроки заболевания, лимонно-желтый характерен для гемолитической желтухи, зелено-желтый при механической).

Серо-бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза.

Г) При нарушении дезинтоксиционной функции печени при общем осмотре можно выявить так называемые печеночные знаки, причиной которых является увел содержания в крови эстрогенов и некоторых БАВ, не обезвреживающихся в печени:

1) Сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), располагающиеся преимущественно на верхней половине туловища

2) Печеночные ладони – эритему тенор и гипотенора

3) Снижения оволосенения, выпадение волос в подмышечных впадинах, на голове, у мужчин оволосенение по женскому типу

4) Гинекомастию – увел грудных желез у мужчин

Д) При некоторых заболеваниях печени и желчевыводящих путей, сопровождающихся развитием печеночной недостаточности или механической желтухи, на коже можно выявить геморрагии, преимущественно синячкового типа, обусловленные нарушением свертывания крови (гиповитаминоз К, снижение синтеза протромбина, фибриногена и др факторов свертывания).

Е) Снижение белково-синтетической функции печени может сопровождаться появлением гипопротеинемических отеков, сочетающихся с атрофией мышц и выраженным похуданием больных.

4. Перкуссия печени: методика, нормативы, диагностическое значение.

При перкуссии той части печени, которая прикрыта нижним краем правого легкого, определяется притупление перкуторного звука. Это относительная тупость печени, верхняя граница которой соответствует истинной границе органа и уровню купола диафрагмы. При нанесении перкуторных ударов над областью печени, не прикрытой правым легким, получается абсолютно тупой звук. Это абсолютная тупость печени, верхняя граница которой совпадает с нижними границами правого легкого.

По методу Курлова:

Верхнюю границу абсолютной тупости печени перкуторно определяют только по правой срединно-ключичной линии. Условно считают, что верхняя граница печени по передней серединной линии располагается на том же уровне (в норме 6 ребро).

Нижнюю границу печени определяют по правой срединно-ключичной, передней серединной и левой реберной дуге перкутируя снизу-вверх до появления тупого звука. В норме по правой срединно-ключичной – на уровне реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка и по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

По методу Образцова:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой парастернальной, срединно-ключичной (на уровне 6 ребра), передней подмышечной (на уровне 7 ребра).

Нижняя граница: по правой парастернальной (на 2 см ниже края реберной дуге), срединно-ключичной (по краю реберной дуги), передней подмышечной (по 10 ребру), по передней серединной (на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка) и по левой реберной дуге (на уровне левой парастернальной линии).

Изменение границ печени Причины

Нижние границы смещены вниз -Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак печени, застойная печень)

- Опущение печени при: низком стоянии диафрагмы, эмфиземе легких

Нижние границы смещены вверх - Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени, конечные стадии цирроза)

- Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)

Верхние границы смещены вниз -Низкое стояние диафрагмы

- Поддиафрагмальный абсцесс

- Правосторонний пневмоторакс

- Правосторонний гидроторакс

Верхние границы смещены вверх - Рак печени

- Эхинококк печени

- Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)

5. Пальпация печени и желчного пузыря: методические особенности пальпации в горизонтальном и вертикальном положениях, диагностическое значение.

Пальпация печени: проводится после перкуторного определения ее границ. Больной занимает положение на спине с низким изголовьем и вытянутыми ногами. Плечи плотно прижаты к туловищу, а руки положены на грудь. Левой рукой охватывают правую реберную дугу и сдавливают ее. При этом 2 и 3 пальцы левой руки на заднюю поверхность 9 и 10 ребер, 4 и 5 пальцы в поясничной области, сразу под реберной дугой, а большой на правой реберной дуге спереди.

1 момент пальпации: правую руку кладут плашмя в правом подреберье латеральнее наружного края прямой м живота на уровне найденной раннее нижней границы печени.

2 момент пальпации: во время вдоха кожу смещают вниз.

3 момент пальпации: во время выдоха руку погружают в правое подреберье.

4 момент пальпации: больного просят сделать глубокий вдох, во время которого печень опускается вниз под действием диафрагмы. Правая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, сделав небольшое движение вперед, встречаются с опускающимся краем печени.

При пальпации необходимо оценить состояние нижнего края печени:

- локализацию

- форму

- консистенцию

- наличие неровности

- болезненность при пальпации

Изменения, выявляемые при пальпации печени Причины

Увеличение печени -гепатиты, циррозы, рак

-застойная печень

-заболевания системы крови (лейкозы, анемии)

- острые и хронич инфекционные заболевания

уплотнение Рак

Цирроз

Хронич гепатиты

Крупная бугристость поверхности и края печени Рак печени

Эхинококк

Сифилитическое поражение печени

Резкая болезненность при пальпации Значительное и быстрое растяжение капсулы (СН)

Переход активного воспалительного процесса на серозный покров органа (острые и обострения хронич гепатитов)

Пальпация желчного пузыря: проводится по той же методике, что и пальпация печени. Он локализуется в области пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги или с найденным раннее нижним краем печени. В норме не прощупывается. Он может пальпироваться при увеличении:

1-при холецистите

2-при водянке желчного пузыря

3-при раке головки поджелудочной железы

4-при опухоли желчного пузыря

6. Пальпация и перкуссия селезенки: методические особенности, нормативы, диагностическое значение.

Больной лежит на правом боку, голова наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставе. При необходимости можно пальпировать в положении лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками, вытянутыми ногами и низким изголовьем.

1 момент пальпации: левую руку на левую половину грудной клетки и надавить на нее. Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области левого подреберья так, чтобы средний палец руки стал продолжением 10 ребра.

2 момент пальпации: во время вдоха кожа сдвигается вниз.

3 момент пальпации: во время выдоха пальцы погружают вглубь брюшной полости.

4 момент пальпации: Просят глубоко вздохнуть и, если селезенка увеличена, она опускается вниз под давлением диафрагмы, нижним полюсом наталкивается на пальчики врача, упирается в них и проскальзывает под ними.

В норме не прощупывается. Может быть пальпирована при увеличении:

А) при заболеваниях системы крови (лейкозы, эритремии)

Б) при хронич заболеваниях печени (цирроз печени)

В) при расстройствах местного кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вены, инфаркт селезенки)

Г) при острых и хронич инфекц заболеваниях (сепсис, брюшной и сыпной тиф)

Д) при системных заболеваниях соединительной ткани

Е) при амилоидозе внутренних органов.

- значительное увел селезенки – при болезнях системы крови

- болезненность – при инфаркте селезенки, пересплените, тромбозе селезеночной вены

- мягкая консистенция увел селезенки – при острых инфекционных заболеваниях

- плотная селезенка – при хронич инфекциях, циррозе печени, хронических болезней системы крови, амилоидозе.

Перкуссия:

Применяют тихую перкуссию. Больной занимает положение лежа на правом боку. Палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно к 10 ребру. Перкуссию ведут непосредственно по 10 ребру вначале от левой реберной дуги по направлению к позвоночнику, а затем от задней подмышечной линии по направлению вперед. При появления притупления перкуторного звука отмечают 2 границы длинной оси (длинника) селезенки. Из середины длинника восстанавливают перпендикулярны к 10 ребру и перкутируют по ним, нанося тихие удары и определяя границы поперечника селезенки.

В норме длинник селезенки 6-8см, а поперечник=4-6см.

(по срединной подмышечной линии 1-ая точка на 9 ребре, а 2-ая на 11 ребре;

По передней подмышечной линией перкуссия точка вдоль 10 ребра,)

7. Методы определения жидкости в брюшной полости.

1) Метод флюктуации. Используется для подтверждения больших количеств свободной жидкости в брюшной полости. Ладонь левой руки плотно прикладывают к боковой поверхности живота, а правой наносят легкие отрывистые удары или щелчки с противоположной стороны. Если имеется жидкость, то эти удары ощущаются левой рукой в виде волны.

Можно с помощью Помощника, который плотно ставит ребром кисть своей руки на переднюю брюшную стенку. Такой «волнорез» предотвращает передачу колебаний брюшной стенки, но не влияет на проведение флюктуации в свободной жидкости.

2) Метод перкуссии. При горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка, где определяется тимпанический звук, по направлению к фланкам живота, где при наличии жидкости появляется тупой звук. Затем больного переворачивают на противоположный бок, не отнимая пальца-плессиметра от выявленной раннее границы тупого и тимпанического звуков, и снова наносят тихие перкуторные удары. Если на месте тупого звука появится тимпанический - асцит. Если тупой звук сохранится – опухоль, кишечника, почки или скопление каловых масс в кишечнике.

3) Метод перкуссии (2). В положении стоя, при небольших скоплениях жидкости. Перкутируют сверху вниз по передней серединной линии. Если в нижних отделах живота определяется тупой звук, больного просят лечь на спину, и в этом положении продолжают перкуссию от этой границы до лобка. Если имеется небольшое количество жидкости, то при переводе в горизонтальное положение она перемещается в область фланков живота, и над лобком врач определяет тимпанический звук. Если притупление сохраняется и вертикальном, и в горизонтальном положении, то это свидетельствует о др причине притупления (увел мочевого пузыря или матки)

4) Осмотр: форма живота деформирована, «лягушачий живот»

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Надпеченочная желтуха: этиология, патогенез, симптоматология.

Причины Гемолиз эритроцитов (малярия)

Кожа Лимоно-желтая

Билирубин крови Много непрямого,

В моче биллирубина нет.

Уробилин+

Стеркобилин ++

Селезёнка увеличена

Кожный зуд: нет

2. Печеночно-клеточная желтуха: этиология, патогенез, симптоматология.

Причина: Разрушение гепатоцитов (цирроз)

Кожа: Красновато-желтая (шафрана)

Билирубин крови: Много прямого и непрямого билирубина,

Билирубин в моче+,

Уробилин +

Стеркобилин в норме или уменьшен

Кожный зуд: есть/нет

3. Подпеченочная желтуха: этиология, патогенез, симптоматология.

Причина: Обтурация желчных путей (желчекаменная болезнь)

Кожа: Зеленовато-желтый

(оливковый)

Билирубин крови: Много прямого билирубина в моче+

Уробилин-

Стеркобилин- (ахоличность стула)

Кожный зуд: есть (из-за желчных кислот)

4. Синдром портальной гипертонии: происхождение, патогенез, симптоматология.

Синдром портальной гипертензии (ПГ) - группа симптомов, обусловленных повышением гидростатического давления в системе воротной вены, ПГ обусловлена нарушениями кровотока различного происхождения и локализации: в капиллярной портальной сети печени, в крупных венах портальной системы, в системе печеночных вен и нижней полой вены.

Причины:

• Заболевания печени с повреждением ее паренхимы острые гепатиты, хронические гепатиты, опухоли печени, паразитарные поражения печени.

• Заболевания, протекающие с внутри- и внепеченочным холестазом: первичный билиарный цирроз печени, опухоли печеночного и общего желчного протоков, желчнокаменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы, повреждение и перевязка желчных протоков во время операции.

• Токсические поражения печени: отравления гепатотропными ядами, в том числе грибами, некоторыми лекарствами.

• Заболевания сердца и сосудов, обширные травмы и ожоги.

• Критические состояния при травмах, операциях, сепсисе, ДВС-синдроме.

Механизм развития данного синдрома связан с повышением гидромеханического сопротивления. До настоящего времени патогенез ПГ изучен недостаточно. Развитие ПГ обусловлено увеличением соответствующего участка сосудистого русла. Наиболее частой причиной внугрипеченочной ПГ является цирроз печени. Особенностью перестройки морфологической структуры ткани печени при этом является изменение ее стромы и паренхимы с формированием ложных долек и развитием узлов регенерации. Синусоидальная сеть при циррозе расчленяется соединительнотканными перегородками на множество изолированных фрагментов. Сеть синусоидов ложных долек значительно увеличивается. Синусоиды лишены сфинктерных механизмов, регулирующих ток крови.

Признаки гипертензии характеризуются диспепсическими проявлениями, метеоризмом, неустойчивым стулом, болевым синдромом в эпигастрии, левом и правом подреберье, в подвздошных областях, чувством переполнения желудка после приема пищи. К поздним проявлениям относятся спленомегалия, гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищевода, их кровотечения и кардиального отдела желудка, геморрагический синдром, отеки - асцит.

5. Синдром пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения: происхождение, клиническая симптоматология.

Причины:

• доброкачественные и злокачественные опухоли ЖКТ,

• острые эрозии и язвы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП),

• варикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка,

• изъязвленные дивертикулы ЖКТ, неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона,

• специфические поражения пищеварительного тракта (туберкулез, сифилис),

• поражения сосудов (ангиодисплазии) ЖКТ (артериовенозные аневризмы) ,

• нарушения свертывающей системы крови (болезнь Верльгофа, истинная полицитемия, гемофилия и др.),

• повреждения пищеварительного тракта (ножевые и огнестрельные ранения, тупые травмы живота, попадание инородных тел).

Клиническая картина. ЖКК могут быть явными или скрытыми. В зависимости от того, в каком отделе ЖКТ располагается источник кровотечения, его ведущими клиническими проявлениями становятся рвота с кровью, черный дегтеобразный стул, выделение с калом алой крови. Рвота с кровью наблюдается обычно в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и, как правило, всегда сопровождается появлением мелены. Цвет рвотных масс при этом определяется локализацией источника кровотечения и темпами его развития. При артериальном пищеводном кровотечении отмечается рвота с примесью неизмененной крови, при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода выделяющаяся кровь имеет темно-вишневый цвет, при желудочном кровотечении рвотные массы приобретают вид "кофейной гущи", однако при профузном кровотечении могут содержать примесь и алой крови. Мелена также свидетельствует о кровотечении из верхних отделов ЖКТ. Она часто сопутствует рвоте с кровью, но может отмечаться и без нее.

К непрямым признакам (общим симптомам) ЖКК относятся общая слабость, головокружение, ощущение шума или звона в ушах, "мелькание мушек" перед глазами, бледность кожных покровов, одышка, сердцебиение, падение АД вплоть до коллапса, потеря сознания.

О тяжести ЖКК в первые часы после его развития судят по степени падения АД, выраженности тахикардии и дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Следует иметь в виду, что уровень гемоглобина и гематокрита начинает существенно снижаться только через несколько часов после кровотечения. Для приблизительного определения дефицита ОЦК используют показатели шокового индекса, который вычисляют по методу Альговера.

Индекс Альговера равен отношению частоты пульса (П) к уровню систолического артериального давления (САД) Индекс Альговера = П / САД

6. Синдром печеночной недостаточности: понятие, происхождение, клиническая симптоматология.

Острая печеночная недостаточность – вид печеночной недостаточности, который развивается в результате быстрого поражения печени. Клиническая картина этого синдрома развивается очень быстро (от нескольких часов до 8 недель) и также скоро приводит к печеночной энцефалопатии и коме.

Также возможно молниеносное развитие печеночной недостаточности – фульминантная печеночная недостаточность, которая чаще возникает при отравлении ядами, химикатами, лекарственными препаратами и так далее.

Причины, которые могут привести к острой печеночной недостаточности:

• вирусные гепатиты с тяжелым течением,

• прием лекарственных препаратов, особенно вместе с алкоголем,

• обширные потери крови и ДВС-синдром (диссеминированное сосудистое свертывание крови, связано с нарушением системы свертывания крови в результате массивного кровотечения или выраженного интоксикационного синдрома, может привести к смерти пациента, требует реанимационных мероприятий),

• переливание несовместимой группы крови,

• отравление ядовитыми грибами,

• отравление ядохимикатами,

• отравление алкоголем,

• острые нарушения кровообращения в печеночных сосудах, а также в системах воротной и нижней полой вен,

• разрыв эхинококковой кисты и другие распространенные паразитарные заболевания печени,

• оперативные вмешательства на брюшной полости,

• обезвоживание, нарушение водно-солевого баланса, откачивание большого объема жидкости из брюшной полости при асците.

• острая или хроническая почечная недостаточность (ОПН и ХПН),

• проявление печеночной недостаточности как один из синдромов полиорганной недостаточности, которая возникает в результате распространенных инфекционных процессов или тяжелые поражения головного мозга и характеризуется отказом жизненно-важных органов (легочная, сердечная, почечная недостаточность, отек мозга, парез кишечника и так далее),

• любые хронические заболевания печени

Хроническая печеночная недостаточность

Хроническая печеночная недостаточность – вид печеночной недостаточности, который развивается постепенно при длительном (хроническом) воздействии гепато-токсических факторов (от 2-х месяцев до нескольких лет).

Характеризуется постепенным развитием симптомов на фоне обострения хронических заболеваний печени и желчевыводящей системы.

Причины хронической печеночной недостаточности:

• алкоголизм,

• вирусные гепатиты, особенно В и С,

• цирроз печени,

• длительный прием некоторых лекарственных препаратов,

• опухоли печени,

• паразитарные заболевания печени,

• дискинезии желчевыводящих путей и желчекаменная болезнь,

• гепатозы (печеночные дистрофии),

• сахарный диабет и другие эндокринные заболевания,

• хронические инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез),

• аутоиммунные заболевания,

• анемии и другие заболевания крови,

• другие заболевания и состояния.

Острая печеночная недостаточность: Сроки развития: От нескольких дней до 8 недель.

Механизм развития - Развивается в результате быстрого некроза печеночной ткани или резкого нарушения кровообращения печени. Степень поражения печени: Быстрое поражение более 80-90% всех клеток печени. Хроническая печеночная недостаточность практически всегда способствует развитию симптомов портальной гипертензии, в отличие от острого течения печеночной недостаточности; Тяжесть течения: Течение заболевания крайне тяжелое.

Хроническая печеночная недостаточность: Развивается от 2-х месяцев до нескольких лет; Механизм развития - Некроз печени происходит постепенно, часть поврежденных клеток успевает регенерироваться, печень способна частично компенсировать свои функции. Также может развиться при постепенном нарушении кровообращения; Степень поражения печени: Постепенное поражение более 80% гепатоцитов недостаточности; Тяжесть течения - тяжелое, на начальных стадиях возможно бессимптомное течение.

Прогноз неблагоприятный, часто развивается печеночная энцефалопатия, а затем и кома. Но процесс обратимый при своевременных лечебных мероприятиях и устранении гепато-токсических факторов. Прогноз неблагоприятный, при отсутствии своевременного лечения и устранения провоцирующих факторов приводит рано или поздно к печеночной энцефалопатии. Хроническая печеночная недостаточность – необратимый процесс.

7. Острый и хронический гастриты: этиология, патогенез, симптоматология.

ГАСТРИТЫ объединяют заболевания, при которых имеются более или менее распространѐнные воспалительные, метаболические и дегенеративные изменения слизистой оболочки желудка.

Гастриты разделяются на острые и хронические.

Острый гастрит представлен тремя основными клиническими формами :

1. Собственно острый или простой гастрит

2. Коррозивный гастрит вследствие ожога слизистой желудка едкими веще-ствами

3. Флегмонозный гастрит при гнойном поражении стенки желудка

4. Аллергический гастрит вследствие реакции желудка на различные аллергены, чаще пищевые и лекарственные.

Этиология

 алиментарные погрешности

 хроническое токсическое воздействие на СОЖ

 наследственно-конституциональная отягощённость

 Ведущая роль – НР-инфекции

 Некоторые лекарственные средства (НПВП)

Под влиянием этиологических факторов происходят функциональные и морфологические изменения желудка. Присоединяются органические изменения. Нарушается физиологическая регенерация железистого эпителия.

Осложнения:

 Хронический гастрит

 Атрофия. Кишечная метаплазия (~ 50%)

 Дисплазия (0,5-3,75% в год)

 Опухоль

гастрит

Гипоацидный (А) Гиперацидный (B)

Диарея

Тупые, тянущие боли, низкий аппетит

Малое усвоение железа, что ведет к железодефицитной анемии Высокий аппетит

Много секретируется желудочный сок за счет соляной кислоты

Запоры, влажность кожи, метеоризм, отрыжка

8. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки: этиология, клиническая симптоматология неосложненного течения.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого является язва в желудке и/или 12-перстной кишке.

Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки

Причины

 Наличие Helicobacter pylori (НР)

 Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты

 Генетическая предрасположенность

А) факторы агрессии:

 Ацидопептический фактор

 Гипертонус n.Vagus

 Гипергастринемия

 Увеличение МОК

 Гастродуоденальная дисмоторика

 Активация процессов ПОЛ

Факторы риска:

Б) Факторы защиты

 Слизисто-бикарбонатный барьер желудка и ДПК

 Процессы физиологической регенерации СОЖ и ДПК

 Местное кровоснабжение СОЖ и ДПК

 Дуоденальный тормозной механизм желудочной секреции

 Приём НПВП

 Нервно-психический (стрессовый) фактор

 Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем)

БОЛЬ

Боль при язвах: больные сгибаются от боли (из-за спазма мышц), но если глубокий дефект, то из-за истинной боли.

Характер боли: разлитая, тупая, тянущаяся, ноющая.

Связь с приемом пищи: 1)В привратнике – через 3-4 часа после еды, наличие ночных и утренних (Натощаковых) болей. 2) верхние отделы желудка- через 1 час после еды. 3)пилорический отдел – 3 часа.

Сопровождение болей: тошнота; облегчающая боль рвота, аэрофагия, запоры, поносы.

Наблюдается обложенный язык, выраженные сосочки, отпечатки зубов.

Пальпация: мягкий живот, на высоте вдоха – боль.

Точечная болезнь – синдром Менделя (болезненная перкуссия).

Язва желудка : боль возникает резко в эпигастрии, иррадиация в сердце, облегчается антацидами. Частое осложнение: кровотечение, малигнизация.

Язва ДПК: боль в эригастрии (справа), голодные боли, не такие сильные как при язве желудка, спазм сфинктера Одди

Частое осложнение: перфорация, пенетерация

Диагностика: ЯБ следует подозревать при наличии болей, связанных с приёмом пищи в сочетании с тошнотой и рвотой, в эпигастральной, пилородуоденальной областях или правом и левом подреберьях.

Обследование: ФЭГДС со взятием 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы при её локализации в желудке и с их гистологическим исследованием. При язве желудка – наличие ниши при рентгенконтрастном обследовании.

9. Осложнения язвенной болезни: клиническая симптоматология перфорации, пенетрации и кровотечения.

Диагностика кровотечения основывается на появлении кровавой рвоты, дегтеобразного стула или внезапно развившегося коллапса. В большинстве случаях язвенному кровотечению предшествует длительный язвенный анамнез. Небольшие кровотечения могут не сопровождаться измененими общего состояния больного, и подтверждаются лишь положительной реакцией Грегерсена (эритроциты в моче).

Пенетрация - проникновение язвы в соседние органы и ткани. Боли обычно приобретают мучительный характер, становятся постоянными, иррадиируют в поясничную область, не поддаются длительной и активной противоязвенной терапии. Рентгенологически выявлятся глубокая "кратерообразная ниша", иногда с уровнем жидкости и пузырьками газа над ней.

Перфорация чаще возникает при локализации язвы в 12-перстной кишке или на малой кривизне желудка. Для типичной картины острой перфорации в свободную брюшную полость характерны 3 основных симптома:

- резкая "кинжальная" боль в подложечной области (95%)

- доскообразное напряжение мышц в эпигастрии (92%)

- наличие язвенной болезни в анамнезе (80%).

Боли носят чрезвычайно резкий характер, могут развиться симптомы коллапса: холодный липкий пот, страдальческое лицо с блуждающим взглядом и землистым оттенком кожи, холодные конечности, поверхностное дыхание, жажда и сухой язык. Пульс вначале замедлен, а затем через 1-2 часа появляется тахикардия. Артериальное давление снижено. Рвота встречается редко. Передняя стенка живота не участвует в акте дыхания. Живот ладьеобразно втянут, при пальпации и перкуссии - резкая болезненность в эпигастральной области. Положителен симптом Щѐткина-Блюмберга. Нарастает метеоризм, наблюдается задержка стула и метеоризм. При перкуссии живота отмечается исчезновение печѐночной тупости и замена еѐ тимпанитом. В периферической крови нарастает лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании вследствие поступления газа из желудка под диафрагму между ней и печенью возникает просветлѐнная серповидная полоска.

10 Осложнения язвенной болезни: клиническая симптоматология стеноза привратника и малигнизации язвы.

1) Стеноз привратника: у больного ощущение полноты и боли в эпигастрии, рвота съеденной на кануне пищей, а в дальнейшем зловонным содержимым, тухлая отрыжка, похудание, сухость и шелушение кожи, выраженный шум плеска – из-за патологической перистальтики, и видимая перистальтика в области желудка, при многократной рвоте судороги (в крови мало кальция и хлора), затемнение сознания. В анализе крови отмечается эритроцитоз, нарушения электролитного состава, а рентгенологически определяется замедленное опорожнение желудка, его расширение и большой секреторный слой натощак.

2) Малигнизация или злокачественное перерождение язвы характерно лишь для язвы желудка и редко - для язв 12-перстной кишки.

Признаки:

• изменение характера болей, утрачивающих свой связанный с едой ритм.

• снижение аппетита и массы тела,

• прогрессирующее снижение желудочной секреции.

• при пальпации исчезает локальная болезненность,

• боль в эпигастрии становится диффузной,

• постоянно положительная реакция Грегерсена, высокая СОЭ

• Частый метастаз в левый надключичный (Вирховский метастаз)

Диагноз ставится на основании рентгенологических данных и результатов фиброгастродуоденоскопии с прицельной биопсией.

Существует следующая классификация рака желудка.

1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиальный, большой кривизны, фундальный и тотальный.

2. По характеру роста выделяют три формы:

1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипозный, фунгоз-ный, или грибовидный, и изъязвленный);

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

3. Микроскопически выделяют аденокарциному (тубулярную, папиллярную, му-цинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, пристеночно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак.

11 Хронические гепатиты и циррозы печени: понятие, клиническая симптоматология.

Цирроз печени (ЦП) – диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов.

Причины

• Вирусные гепатиты (B, C, D)

• Алкоголь

• Иммунные нарушения: аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина»

• Заболевание желчных путей

• Болезни обмена веществ

• Нарушение венозного оттока из печени

• Лекарства, токсины, химикаты

• Инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис

• Разные причины

Патогенез:

o Прогрессирующий фиброз и перестройка структуры печени

o Развитие портальной гипертензии (препятствует нормальному кровотоку в печени)

o Формирование портокавальных анастомозов

o Одновременно с нарушением венозного кровообращения снижается артериальный кровоток

Скрининг на вирусы гепатита В и С

 Исследование на анти-НСV, HBsAg, анти-НВс (у лиц с факторами риска хронических гепатитов)

Выживаемость больных существенно выше при интерферонотерапии

Некоторые признаки гепатита и цирроза:

• боли в животе (с правой стороны);

• обострение сосудистых звездочек;

• симптомы желтухи;

• возможны обмороки (при острой печеночной недостаточности);

• нервное истощение

• Телеангиоэктазии

• Ладонная эритема

• Атрофия яичек/аменорея

• Отёки ног (при асците)

• Контрактура Дюпюитрена

• «Барабанные палочки»

• Атрофия скелетной мускулатуры и др.

Передача гепатита С, В: Перенос вируса осуществляется с кровью или другими биологическим жидкостями больного человека, попадающими непосредственно в кровь инфицируемо

12 Острый и хронический холецистит: понятие, клиническая симптоматология.

Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Основной этиологический фактор

– инфекция

 Кишечная палочка

 Энтерококки

 Стафилококки, стрептококки

 Вирусы гепатитов А, В, С

Классификации:

По степени тяжести заболевания:

 лёгкая (обострения 1-2 раза в год;

не более 2-3 нед);

 средней тяжести (обострения 5-6 раз в год, длительные);

 тяжёлая форма (частые и продолжительные желчные колики, медикаментозная терапия молоэффективна).

По стадиям заболевания:

 обострения

 стихающего обострения

 ремиссии

По наличию осложнений:

 неосложнённый,

 осложнённый (рубцовые стриктуры, стенозирующий папилит, холангит, водянка ЖП, эмпиема, перфорация ЖП, хронический панкреатит, дуоденальная непроходимость).

По характеру течения:

 первично-хронический,

 хронический рецидивирующий,

 резидуальный

Классификация ХХ – ЖКБ (4)

по стадиям (Ильченко А.А., 2002)

 I, стадия начальная или предкаменная

 II, стадия формирования желчных камней

 III, стадия хронического рецидивирующего калькулёзного холецистита

 IV, стадия осложнений

Клиника

 Болевой синдром

 Диспепсический синдром (рвота, тошнота, отрыжка горечью, горький вкус во рту)

 Астено-вегетативный синдром

Физикальные симптомы холецистита

1-я группа

 Симптом Лепене (>80%) – локальная болезненность при энергичном поколачивании согнутым пальцем в области ЖП.

 Симптом Кера (80%) – болезненность в области проекции ЖП при пальпации на высоте вдоха.

 Симптом Мерфи (60%) – болезненность на высоте вдоха при пальпации области ЖП в положении больного сидя (врач – сзади):

 Симптом Грекова-Ортнера-Крюкова (40%) – болезненность при поколачивании локтевой стороной кисти по реберной дуге больного справа.

2-я группа

 Симптом Шофара-Риве-Дежардена (85%) – болезненность в холедохо-панкреатической точке

(на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с куполом правой подмышечной впадины).

 Симптом Боаса – болезненность при надавливании на XII ребро справа от остистого отростка.

 Поясничный симптом – больному (на левом боку) наносят удар ребром ладони по области правой почки; при положительном симптоме боли возникают в правом подреберье.

13 Желчно-каменная болезнь: понятие, клиническая симптоматология.

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) называется обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре.

Причины:

• гиперсекреция желчи с повышенным содержанием холестерина, который легко кристаллизуется и выпадает в осадок;

• высококалорийное питание с большим содержанием жира, холестерина, сахарозы в пище;

• нерациональное питание - потребление рафинированной пищи, содержащей мало клетчатки, которая выводит излишки холестерина;

• дисгормональные расстройства;

• малоподвижный образ жизни, что ведет к гипотонии желчного пузыря и застою желчи;

• длительный прием лекарственных средств, способствующих сгущению желчи;

• воспалительные заболевания желчного пузыря.

Симптоматика:

o Болевой синдром. Характерна строгая локализация болей - в точке желчного пузыря и в правом подреберье. Чаще проявляется после приема жирной, жареной, острой пищи, холодной газированной жидкости. Боли могут быть различными: боли тупые, терпимые (в стадии ремиссии); резкие, нестерпимые боли (в стадии обострения), которые могут быть спровоцированы тряской, ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа, возможна в области спины. От местного применения тепла, спазмолитиков болевые ощущения проходят. Если боли длятся более 4 ч - значит процесс распространился за пределы желчного пузыря.

o Синдром диспепсии. Возникает в результате забрасывания желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии и тошнота, рвота.

o Кишечная диспепсия: склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. Вследствие рефлюкса желчи происходит постепенная атрофия слизистой желудка.

o Длительная субфебрильная температура.

o Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца.

o Аллергический синдром. Отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.

o Изменения со стороны крови - склонность к эозинофилии. При обострениях и присоединении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.