3. Симптоматика кишечной диспепсии: причины, механизм возникновения, особенности детализации жалоб, клиническое значение.

Метеоризм – вздутие живота из-за избыточного образования газов в пищеварительном тракте и нарушение их всасывания. Жалобы на тяжесть, увеличение и распирание живота. При ферментной недостаточности, дисбактериозе, чрезмерном заглатывании воздуха во время еды, при нарушении всасывания газа кишечной стенкой.

Нарушение стула:

- диарея – учащенное опорожнение кишечника (свыше 2р в сутки) с выделением жидких испражнений

- запор – длительная задержка стула (реже, чем 1р в 2 дня) или ежедневное выделения маленьких порций, твердосодержащих.

Диарея – связана с ускоренной перистальтикой кишечника, сопровождается тенезмами (при дизентерии).

По времени возникновения: острая (3 недели), хроническая (более 3 недель).

По этиологии: инфекционная (бактерии, вирусы, простейшие), неинфекционные:

• Алиментарные (после переедания грубой пищи, при поспешной еде)

• Неврогенные (при неустойчивой НС от переживаний, страха) – медвежья болезнь

По локализации:

• Энтеральные (частота 4-6р в сутки, безболезненное опорожнение, обильное). При поражении проксимального отдела – нарушение всасывания жирных кислот, испражнения жирной, глинистой консистенции «жирная диарея»

При поражении дистального – нарушении всасывания желчных кислот, испражнения водянистые, пенистые.

• Колитические (больше 10р в сутки). Скудные «ректальный плевок», иногда имеется наличие крови, характерны тенезмы.

Запоры:

1) Атонический. Кал имеет цилиндрическую форму, очень плотной консистенции. При длительной задержке – формирование «каловых камней». Причины: редкое употребление растительной клетчатки, пожилой возраст, гиподинамия, частое применение слабительных

2) Спастический. Моторика кишечника усилена, однако над продольными движениями превалируют сегментарные, что препятствует транспорту кишечного содержимого. Каловые массы в виде шариков – «овечий кал».

4. Исследование полости рта: последовательность, клиническая симптоматология.

Язык.

1.Форма (правильная, неправильная)

2. Величина (обычная, увеличенная)

3. Влажность (нормальн, повыш, пониж) сухость обусловлена: а) значительная потеря жидкости(диарея, рвота, полиурия); б) острые инфекции (брюшной тиф, грипп, сепсис); в) перитонит

4. Цвет (нормальн., изм цвета) Ярко-красный при: а) В12 дефицитной анемии; б) хроническая железодефицитная анемия в) гепатиты, циррозы печени, хронические энтериты, колиты, рак желудка.

5. Выраженность сосочков (умеренная, выраженная, сглаженная) При атрофии сосочкового слоя, язык становится гладким, полированным. При значительном разрастании и ороговении сосочкового слоя образуются складки, морщины (волосатый язык) или замысловатый узор на языке (географический язык).

6. Налет (цвет, распространенность, выраженность). Значительный налет при заболеваниях, сопровождающиеся лихорадкой, а также при заболеваниях желудка, кишечника, печени.

Густой белый налет - гиперпродукция НСl, дисбактериоз.

Желтый налет - ЖКБ, фарингомикоз.

Черный налет – препараты висмута, язвы желудка, рак желудка.

Малиновый налет - цирроз печени.

Лакированный малиновый налет - В12 железодефицитная анемия

7. Наличие на языке отпечатков, трещин, язв, опухолей.

Губы (ангулярный, преоральный дерматит при дисбактериозе)

Зубы

Зубная формула, характер прикуса, кариес.

Десны

Кровоточивость (гиповитаминоз С), разрыхление, признаки пародонтоза, язвы, высыпания.

Мягкое и твердое небо.

Миндалины

Величина, окраска, наличие налета, гнойных пробок, рубцовых изменений.

При осмотре полости рта важно обращать внимание на:

1) Наличия язвочек в углах рта (ангулярный стоматит), характерных для дефицита железа в организме (сидеропенический синдром и некоторых гиповитоминозах (В12);

2) Желтушную окраску слизистой полости рта, особенно твердого неба и нижней поверхности языка при желтухах любого происхождения

3) Бледную окраску слизистой при анемии

4) Интенсивную красную окраску (стоматит различного генеза)

5) Высыпания ни слизистой (энантема)

5. Топографические области на передней брюшной стенке: практическое выделение областей с русским и латинским обозначением.

Для выделения областей проводят 2 горизонтальные и 2 вертикальные линии. Одна из горизонтальных соединяет реберные дуги (на уровне 10 ребер), а вторая проходит через spina iliaca anterior superior.

Эти линии условно делят живот на три отдела: эпигастральную,

мезогастральную,

гипогастральную области.

Две вертикальные параллельные линии, проходящие по наружным краям прямой м. живота.

Дополнительно делят на 9 областей:

Epigastrium: regio hypochondriaca dextra (правая подреберная), regio epigastrica (собственно эпигастральная), regio hypochondriaca sinistra (левая подреберная).

Mesogastrium: regio lateralis dexira (правая боковая), regio umbilicalis (пупочная), regio lateralis sinistra (левая боковая).

Hypogastrium: regio iliaca dextra (правая подвздошная), regio suprapubica (надлобковая), regio iliaca sinistra (левая подвздошная).

6. Осмотр живота: последовательность, клиническая симптоматология и ее диагностическое значение.

А) Форма живота (правильная, неправильная). При скоплении в брюшной полости слишком большого кол-ва жидкости в горизонтальном положении больного, живот приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота (лягушачий живот).

Б) Величина (общее увеличение, общее уменьшение или западение)

Равномерное выпячивания живота наблюдается:

1-у гиперстеников

2-у пациентов с ожирением

3-при наличие свободной жидкости в брюшной полости (асците)

Равномерно втянутый живот встречается при общем истощении больного (при раковой кахексии).

В) Симметричность обоих половин (симметричны, наличие локальной асимметрии вследствие местного выбухания или западения)

Неравномерное выпячивания различных отделов живота встречается при:

1- при значительном увеличении отдельных органов (печени, селезенки, почек, мочевого пузыря, желудка

2- при развитии опухолей и кист, исходящих из этих и других органов

Г) Пупок (норм., втянут, выпячен). При асците наблюдается выпячивания пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развития грыжи пупочного кольца

Д) Участие в акте дыхания (участвует, не участвует)

Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании - важный признак общего перитонита, особенно при перфорации язвы желудка или 12 перстной кишки или при прободном аппендиците.

Местное локальное ограничение дыхательных движений брюшной стенки связано с развитием перивисцеритов, обусловленных переходом воспаления на серозную оболочку того или ирного органа (при язвенной болезни желудка или 12перстной кишки), либо с возникновением местного перитонита.

Е) Наличие при осмотре участков пигментации, перистальтики (физиолог. Или патолог), сыпи, рубцов (локализация рубцов помогает составить представление на каком органе и каким способом проведена операция), грыж, венозных коллатералей (при синдроме портальной гипертензии, при затруднении тока крови по воротной вене) и реже в системе нижней полой вены (при ее сдавлении опухолью, увелич лимфоузлами или тромбозе правой вены), расчетов, кровоизлияний (уточнение топограф. Области)

Стрии - беловатые или красные полоски, выявляемые в боковых отделах живота и на бедрах. Они могут встречаться:

1- у многорожавших женщин, лиц, страдающих ожирением, у пациентов с длительно существующим асцитом и выраженными отеками различного генеза

2- у больных с заболеваниями эндокринных органов (болезнь Иценко-Кушинга)

Симптом рубиновых капель – внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит).

7. Поверхностная пальпация живота: целевые установки, методика, клиническая симптоматология.

Правила пальпации:

1) Положение больного на спине с вытянутыми ногами и руками вдоль туловища

2) Голова должна лежать низко

3) Пациент должен глубоко дышать открытым ртом, в дыхании должна принимать участие мускулатура живота

4) Врач справа от больного

5) Руки врача должны быть теплыми

Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет выявить:

1) Локальное и общее напряжение мышц брюшной полости

2) Локальную и общую болезненность передней стенки

3) Расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца

4) Значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли

Врач кладет правую руку плашмя на живот, начиная с левой паховой области (при отсутствии жалоб больного на боли в этом участке живота), затем пальпируя симметричные участки живота слева и справа, поднимаясь вверх в эпигастрию. Во время пальпации обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожки, отмечают наличие напряжений, зон поверхностной и более глубокой болезненности, определяют их локализацию; выявляют наличие грыжевых выпячиваний, расхождение прямых мышц.

Резистентность и более выраженное напряжение мышц отмечается над органом, пораженным воспалительным процессом, особенно если в процесс вовлечена брюшина.

При остром воспалении брюшины (гнойный аппендицит, холецистит) локальное давления вызывает сильную боль, но она усиливается при внезапном прекращении давления и отнятия руки (симптом Щеткина-Блюмберга).

8. Глубокая. скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско: цель, методика, последовательность пальпации отделов кишечника и желудка, характеристики их свойств.

Цель: Позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и др свойств органов брюшной полости.

Методика:

1 момент пальпации: установка рук врача. Кисть правой руки на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа

2 момент пальпации: образовании кожной складки (при пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвигается в сторону пупка, а при пальпации поперечно-ободочной кищки и большой кривизны желудка вверх). Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке.

3 момент пальпации: погружении руки вглубь живота. Во время вдоха, когда мышцы передней брюшной стенке постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности до ее задней стенки.

4 момент пальпации: скольжение по органу (собственно пальпация). В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенки брюшной полости (при пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки пальпируем от пупка, а при пальпации поперечно-ободочной кищки и большой кривизны желудка вниз).

Последовательность пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника (левую руку подкладываем под поясничную область), печеночный и селезеночный углы толстого кишечника, желудок (большая и малая кривизна) и привратник (перед пальпацией желудка проводится определение его нижней границы).

Три метода определения нижней границы желудка:

1- Метод перкуссии (снизу-вверх до изменения характера тимпанического звука)

2- Метод аускультоперкуссии и аускультоаффрикции

3- Метод выявления шума плеска (больной выпивает стакан воды, отрывистые удары в подложечной области, постепенно опускаясь вниз)