2. История настоящего заболевания: методические особенности и последовательность расспроса, диагностическое значение.

Методические особенности и послед расспроса:

В данном разделе подробно и в хронологическом порядке описываются все особенности развития и течения болезни от времени появления первых симптомов до момента курации.

Описание начального периода заболевания всегда необходимо начинать с уточнения следующих моментов:

1) время возникновения и продолжительность болезни (сколько времени считает себя больным);

2) начальные симптомы заболевания (первые признаки болезни и детализация их особенностей);

3) предполагаемые причины или те обстоятельства, которые, по мнению больного, могли способствовать возникновению болезни (влияние условий труда и быта, охлаждения, нарушения режима питания, диетические погрешности, отравления, физическое или нервное перенапряжение, перенесенные накануне инфекционные или другие болезни и пр.).

Тактика дальнейшего расспроса определяется характером течения процесса и различается при остром и хроническом заболевании:

Последовательность расспроса при остром заболевании включает такие особенности:

— уточнение точной даты или даже конкретного времени возникновения болезни;

— последовательность появления начальных признаков болезни иих изменение в динамике;

— время первого обращения за медицинской помощью, где и кем она оказывалась;

- Как оценивалось состояние больного медработниками, какое проводилось лечение (с уточнением названий лекарств, способа их применения, при необходимости указание доз, вида проводимых процедур и пр.);

— проведенные обследования (лабораторные, рентгенологические, функциональные и др.), консультации специалистов хирург, окулист, невропатолог и др.), возможные сведения о результатах и заключениях;

— данные об освобождении от работы или учебы (больничный лист, медицинская справка);

— сведения о результативности проведенного лечения, кем направлен больной в стационар причина госпитализации (отсутствие эффекта от лечения, ухудшение состояния, появление осложнений, уточнение диагноза и пр.).

При хроническом заболевании последовательно уточняются следующие особенности развития болезни.

Клиническая картина начального периода заболевания:

— последовательность появления начальных признаков болезни иих изменение в динамике данного периода;

- первое обращение за помощью, где и кем она оказывалась;

— какое проводилось лечение (амбулаторное, стационарное), его характер и продолжительность

— как оценивалось состояние больного, какие проводились дополнительные лабораторные, функциональные и другие исследования, консультации специалистов;

— результативность проведенного лечения, наличие каких-либо остаточных симптомов и явлений по окончании лечения, рекомендации врачей, выполнение последних больным.

Примечание: подробное выяснение симптоматики начального периода болезни необходимо проводить и в тех случаях, когда больным называется диагноз, установленный при первом обращении к врачу; полученные анамнестические сведения критически сопоставляются с клинической симптоматологией названной болезни, выявляется их соответствие или несоответствие; проведенный анализ в некоторых случаях позволяет ретроспективно правильно оценить особенности становления хронического патологического состояния у данного больного, выявить способствующие этому возможные механизмы объективного или субъективного характера и приблизиться к постановке правильного диагноза ряда патологических состояний, которые в «дебюте» болезни могут протекать «под маской» клинической симптоматики других более часто встречающихся заболеваний.

Динамика клинической картины болезни:

— изменение ведущих симптомов болезни во времени: ослабление или полное исчезновение, сохранение или прогрессирование, появление новых симптомов, которые могут свидетельствовать о возникновении осложнений; периодичность или сезонность заболевания, клиническая картина периодов обострений и ремиссий: возможные причины, частота, продолжительность, выраженность, изменения клинической симптоматологии обострений в динамике болезни;

— лечение больного на протяжении болезни (стационарное, амбулаторное, санаторно-курортное), его продолжительность, объем, эффективность;

— находится ли больной под диспансерным наблюдением, у какого специалиста (терапевт, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог и др.), соблюдает ли рекомендации лечебного

и оздоровительного характера;

— поддерживающая терапия с указанием названия лекарств, их дозы, эффективности, характера побочных действий, продолжительности приема (постоянно или периодически), назначены ли эти средства врачом или лечение проводится бесконтрольно и носит характер самолечения;

— получить анамнестические сведения о проведенных лабораторно-диагностических и функциональных исследованиях, консультациях в специализированных отделениях, центрах и пр.

- Узнать о результатах и выводах с указанием некоторых параметров, которые могут быть известны больному (результаты исследования содержания глюкозы в крови и моче у больного сахарным диабетом, уровень артериального давления у лиц с артериальной гипертензией, наличие патологических изменений на ЭКГ у больного ИБС и др.);

— влияние заболевания на трудоспособность больного: частота и длительность пребывания на больничном листе, появление стойкой нетрудоспособности с указанием группы инвалидности, срока, ее изменений и времени последнего переосвидетельствования.

Клиническая картина последнего (настоящего) обострения заболевания:

— клиническая симитоматология последнего обострения, причины, продолжительность;

— проведенное лечение, его эффективность, выполненные исследования;

— причины, послужившие поводом для направления в стационар;

- продолжительность пребывания на больничном листе (для работающих больных).

История настоящего заболевания, независимо от острого или хронического течения болезни, заканчивается расспросом по следующим разделам:

— активным расспросом других возможных жалоб по системе поражения (в этой связи данный раздел в функциональном статусе повторно ещё не описывается);

— изменением клинической симптоматики в динамике процесса от времени поступления больного в стационар до момента курации.

Диагностическое значение: позволяет в хронологической последовательности проследить развитие болезни, выявить условия, провоцирующие начальные симптомы заболевания, оценить достаточность исследований, проведенных на этапе первого обращения за мед помощью. Данные анамнеза настоящего заболевания важны для определения дальнейшей тактики проводимых исследований. Правильно проведенный анамнез заболевания позволяет врачу понять на что впервую очередь необходимо обратить внимание при проведении дополнительных исследований и чего стоит ожидать.