11 Мерцательная аритмия: причины, формы, клиническая и экг симптоматика.

Мерцательная аритмия (мерцание предсердий) иначе называется полной, или абсолютной, аритмией. Она возникает при резком повышении возбудимости миокарда и одновременном нарушении проводимости в нем. При этом синусно-предсердный узел теряет свою функцию водителя ритма, а в миокарде предсердий возникает масса эктопических очагов возбуждения, вырабатывающих импульсы с частотой до 600—800 в минуту, что возможно только при резком укорочении рефрактерного периода. Поскольку проведение этих импульсов затруднено, они не распространяются на предсердия в целом, а каждый из них вызывает лишь возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон; в результате появляются мельчайшие фибриллярные сокращения (мерцание предсердий) вместо ихполноценной систолы. К желудочкам через предсердно-желудочковый узел проводится лишь часть импульсов. Так как нет никакой закономерности в проведении предсердных импульсов, желудочки сокращаются через неравные промежутки времени, что и обусловливает полную аритмию пульса. В зависимости от проводящей способности предсердно-желудочкового узла различают три формы мерцательной аритмии: тахиаритмическую, при которой желудочки сокращаются с частотой ритма 120—160 в минуту; брадиаритмическую, при которой частота сердечного ритма не превышает 60 в минуту; нормосистолическую, при которой желудочки сокращаются 60—80 раз в минуту. Мерцательная аритмия возникает, как правило, при поражении миокарда предсердий; она наблюдается при митральных пороках сердца (особенно при митральном стенозе), коронарном атеросклерозе, тиреотоксикозе и др. Мерцательная аритмия может существовать постоянно либо возникать в виде приступов (пароксизмов) тахиаритмии. Клинически мерцательная аритмия, протекающая в виде брадиаритмии, может не вызывать никаких субъективных ощущений. Тахиаритмия обычно сопровождается ощущением сердцебиения. При исследовании сердца обнаруживается полная неправильность в последовательности сердечных сокращений. Так как различная продолжительность диастолы сказывается на наполнении желудочков и, следовательно, на звучности тонов, тоны при мерцательной аритмии различной громкости; при тахиаритмии I тон усиливается. Пульс неритмичен, пульсовые волны различны по величине (неравномерный пульс), что также обусловлено неодинаковой продолжительностью диастолы и разным количеством крови, выбрасываемым в аорту. При частых сокращениях сердца нередко появляется дефицит пульса.

На ЭКГ при мерцательной аритмии отмечаются следующие изменения (рис. 78):

1. Исчезает зубец Р.

2. Мерцание (фибрилляция) предсердий отражается появлением множественных мелких

волн, обозначаемых буквой f.

3. Желудочковые комплексы регистрируются через различные промежутки времени, их форма обычно существенно не изменяется.

12 Гидроперикард: этиология, патогенез, симптоматология.

В норме между париетальным и висцеральным листками перикарда находится около 15-50 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета, которая обеспечивает постоянную увлажненность и нормальное функционирование сердечной сорочки. К увеличению объема перикардиальной жидкости могут приводить заболевания, сопровождающиеся нарушением гемодинамики, отечным, геморрагическим синдромом, а также опухолевые процессы. В результате повышенной проницаемости сосудов и нарушений всасывания в перикардиальных листках в околосердечной сумке может накапливаться от 150 до 300 мл (иногда до 1 л) транссудата невоспалительного происхождения. Он содержит незначительное количество клеток эндотелия, немного белка, следы фибрина и других форменных элементов крови. Эту патологию кардиологи называют гидроперикардом Причины

Увеличение объема транссудата в перикарде чаще провоцируется отечным синдромом анорексии. В более редких случаях гидроперикард провоцируется опухолями средостения, микседемой, приемом сосудорасширяющих препаратов или радиолучевой терапией. Также гидроперикард может наблюдаться у беременных или у пожилых людей (в изолированной форме).

Разновидностями гидроперикарда являются:

гемоперикард: скопление в околосердечной сумке крови, которое может провоцироваться разрывом аневризмы сердца или сосудов, находящихся в полости перикарда, инфарктом миокарда, травмой, резким ожирением сердца и др.;

хилоперикардом: скопление в околосердечной сумке млечной жидкости, вызываемое формированием фистулы между полостью перикарда и грудным протоком, травмами и сдавлением грудного протока опухолью. Жалобы

Если экссудат в полости перикарда накапливается медленно и тампонада сердца не развивается, клинические проявления болезни могут ограничиться признаками воспалительного синдрома. Больные с инфекционным экссудативным перикардитом жалуются на лихорадку, ознобы, симптомы интоксикации. В самом начале заболевания (стадия сухого перикардита) могут отмечаться боли в области сердца, однако по мере накопления экссудата и расхождения листков перикарда боли уменьшаются и исчезают.

Многие больные отмечают сохраняющееся ощущение тяжести в области сердца. В более редких случаях могут появиться симптомы, связанные со сдавлением близлежащих органов: трахеи (“лаю-щий” кашель); пищевода (нарушение проглатывания пищи - дисфагия); легких (одышка); возвратно-го гортанного нерва (осиплость голоса). Хотя перечисленные симптомы могут встречаться при лю-бых формах выпотного перикардита, все же они более характерны для случаев, сопровождающихся тампонадой сердца.

Осмотр

При больших объемах перикардиального выпота больные нередко занимают вынужденное сидячее положение в постели. При экссудативном перикардите это связано с тем, что в положении лежа на спине значительно усугубляются гемодинамические нарушения, связанные с затруднением притока крови к сердцу. В горизонтальном положении больного происходит резкое сдавление экссудатом устья верхней полой вены. В результате нарушается приток крови к сердцу, уменьшается сердечный выброс, снижается уровень АД, появляются тахикардия, одышка. При осмотре грудной клетки ино-гда можно заметить некоторое выбухание передней грудной стенки в прекардиальной области, а также легкую отечность кожи и подкожной клетчатки в области сердца (перифокальная воспали-тельная реакция).

Пальпация, перкуссия сердца

Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется совсем. В типичных случаях границы сердца расширены во все стороны, причем почти над всей поверхностью сердца определяется абсолютно тупой перкуторный звук. Создается впечатление резко расширенной абсолютной тупости сердца, которая в нижних отделах практически совпадает с границами относительной тупости. Конфигура-ция сердца приобретает своеобразную треугольную или трапециевидную форму. Причем границы сердечной тупости изменяются в зависимости от положения тела больного. В положении лежа сер-дечная тупость принимает более округлую форму. В положении сидя или стоя сердечная тупость еще больше расширяется в области нижних межреберий, тогда как во II-III межреберьях ее размеры по понятным причинам уменьшаются.

Аускультация

В начальных стадиях заболевания (стадия сухого перикардита) над областью абсолютной тупости сердца может выслушиваться шум трения перикарда. Однако по мере накопления в полости пери-карда экссудата шум трения перикарда исчезает из-за отсутствия контакта между перикардиальными листками. При сравнительно небольшом или умеренном количестве экссудата у больного можно иногда выслушать непостоянный шум трения перикарда, слышимый только при определенном по-ложении тела больного и быстро исчезающий при его изменении. Шум улавливается иногда только при запрокидывании головы назад (симптом Герке) или во время глубокого вдоха (симптом Потена). В результате смещения сердца кзади тоны сердца становятся слышимыми медиальнее верху-шечного толчка, а в нижнелевых отделах сердечной тупости они резко ослаблены.