23 Функциональные шумы сердца; механизм возникновения, причины, отличия этих шумов от органических.

Функциональные:

- анемические (анемия → снижение вязкости→ увеличение скорости кровотока)

- динамические: тиреотоксикоз (большая скорость сокращения желудочков), лихорадка, психо-эмоциональное возбуждение (увеличение скорости)

- инфекционные болезни (анемия + увеличение АД в аорте)

- шумы относительной недостаточности или стеноза (расширение фиброзного кольца АВ-клапана, нарушение функции папиллярных мышц, другие)

Частные случаи:

1) шум Кумбса – диастолический шум над верхушкой при относительном митральном стенозе (недостаточность МК, незаращение боталлова протока, дефект МЖП)

2) шум Флинта – пресистолический шум при недостаточности АК, обусловлено относительным митральным стенозом

3) шум Грехема-Стилла – диастолический шум в области проекции ЛА при относительной недостаточности ЛК, обусловлено легочной гипертензией и дилатацией ЛС (выраженный митральный стеноз)

Отличия:

1. Чаще - систолические

2. Чаще – над ЛА, реже – на верхушке сердца

3. Значительно лабильны (непостоянны)

4. Не проводятся

5. Чаще – громкие, грубые, музыкальные

6. Не сопровождаются «кошачьим мурлыканьем»

7. Не занимают всю систолу (или в начале, или в конце)

8. Не сопровождаются другими признаками клапанных пороков

24 Шум трения перикарда: механизм возникновения, диагностическое значение, отличительные особенности.

Механизм: возникает, когда поверхности перикардиальных листков становятся неровными, шероховатыми, сухими

Причины:

1. Воспаление перикарда (перикардит – фиброзный, асептический, уремический)

2. Образование опухолевых узелков на поверхности листком

3. Резкое обеднение жидкостью – высыхание листков (холера, упорная рвота)

4. Мелкие кровоизлияния в толще перикардиальных листков (острый лейкоз)

Отличительные особенности:

1. Чаще на ограниченном участке (в зоне абсолютной тупости)

2. Не проводится

3. Усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку

4. Очень непостоянные

5. Выслушиваются в обе фазы цикла (систолу и диастолу)

25 Кардио-пульмональный и плевро-перикардиальный шумы: механизм возникновения, диагностическое значение, отличительные особенности.

Кардиопульмональный шум (физиологический): обусловлен дополнительным заполнением воздухом альвеол участков легких, прилегающих к сердцу в систолу. Указывает на высокую эластичность легочной ткани.

Отличительные особенности:

1. Систолический, короткий, нежный

2. Выслушивается в зоне левой относительной тупости сердца

3. Лучше – в фазу вдоха

4. При задержке дыхания – исчезает

Плевро-перикардиальный шум: при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, из-за трения плевральных листков синхронно с сердцем.

Отличительные особенности:

1. Выслушивается по левому краю относительной тупости сердца

2. Усиливается на высоте глубокого вдоха

Ослабевает или исчезает при максимальном выдохе или задержке

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. Болевой синдром в области сердца: происхождение, отличительные особенности стенокардии, инфаркта миокарда, кардиалгии, аорталгии.

Однако такую же локализацию могут вызывать заболевания пищевода, боли при перикардите и поражении позвоночника.

Боли при заболеваниях пищевода (спазме, ахалазии, рефлюкс-эзофагите, дивертикулах и опухолях) весьма интенсивные. Они локализуются за грудиной и иррадиируют в шею, верхнюю челюсть и спину. Если они длятся несколько минут, их можно принять за стенокардию, если дольше - за ИМ. Возникая спонтанно, по ночам, вне связи с приемом пищи, боли могут напоминать стенокардию Принцметала.

При перикардите бывает постоянная сжимающая боль за грудиной, похожая на стенокардию, или пульсирующая боль в области сердца и левого плеча.

Боли, вызванные поражением позвоночника (остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков шейно-го и грудного отделов), могут локализоваться в любом участке грудной клетки, в том числе в обла-сти грудины.

Боли при заболеваниях легких и плевры обычно односторонние, локализуются в боковых отделах грудной клетки.

Массивная тромбоэмболия легочной артерии сопровождается интенсивными болевыми ощущения-ми за грудиной, которые очень похожи на боль при ИМ.

Боли в прекардиальной области, локализующиеся в области верхушки сердца, чаще име-ют некардиальное происхождение, особенно когда они носят кратковременный колющий характер.

Иррадиация боли

Для стенокардии типична иррадиация в левую половину туловища - чаще в область левой руки и левой лопатки, шею, в челюсть. При перикардите по иррадиации боли могут напоминать стенокар-дию, распространяясь на область ключицы и плечо, но их связь с дыханием позволяет провести дифференциальный диагноз.

Иррадиация боли в подмышечную область может наблюдаться при грудном радикулите или пред-шествовать появлению кожных высыпаний при опоясывающем лишае.

Самая широкая иррадиация болей характерна для расслоения аорты, когда боль, начавшись за гру-диной, затем иррадиирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. За исключением болей психогенного происхождения, такая же широкая иррадиация болевых ощуще-ний при болях в грудной клетке иного генеза встречается редко.

Характер боли

Боль при стенокардии сначала может быть слабовыраженной, постепенно нарастает к пику интен-сивности. При расслоении аорты и пневмотораксе боль имеет максимальную ин-тенсивность вначале.

Больные часто с трудом находят слова для характеристики болевых ощущений. Боли при стенокар-дии одни больные описывают как боль, которая сжимает горло и сопровождается удушьем («грудная жаба»), другие как «обжигающую сердце». Однако многие пациенты определяют свои ощущения не как явную боль, а как трудно выразимый дискомфорт и описывают их как «тяжесть», «стеснение», «давление» или «одышку».

Некоторые больные могут держать сжатый кулак над грудиной, бессознательно демонстрируя сжи-мающий характер боли. Этот признак; называемый признаком Левина (ангинозного приступа), име-ет важное дифференциально-диагностическое значение.

Больные могут часто предъявлять жалобы на острые боли колющего характера в области левого сос-ка или в других местах левой половины грудной клетки. За редким исключением, такие боли не связаны с ишемией миокарда, имеют некоронарогенное происхождение и потому не относятся к синдрому стенокардии. Иногда больные могут употреблять термин «кинжальная боль», имея в виду не характер боли (колющий), а ее интенсивность.

Лица, имеющие пролапс митрального клапана, предъявляют жалобы на ноющие, щемящие или да-вящие, длительные боли в сердце, не проходящие после приема нитроглицерина.

Длительность боли

По продолжительности боли в области сердца могут быть острые, то есть кратковременные (секун-ды, минуты), и длительные (часы, сутки).

Кратковременная боль, длящаяся всего несколько секунд, нехарактерна для стенокар-дии. Классический приступ стенокардии длится от 3-5 до 15-20 мин. Затянувшийся на несколько ча-сов приступ ангинозных болей, как правило, является результатом ИМ. Если же у больного наблю-даются затяжные, многочасовые боли, не сопровождающиеся другими признаками острого ИМ, то врач с уверенностью исключает их ангинозное происхождение.

Боль, которая продолжается 1 сутки или дольше, может дать основание заподозрить перикардит, плеврит. Длительные ощущения тяжести позади грудины часто выявляются при синдроме гипер-вентиляции.

Обстоятельства возникновения боли

Важнейший признак стенокардии - появление загрудинной боли или дискомфорта в момент физи-ческой нагрузки и прекращение болей через 1-2 мин после уменьшения нагрузки. При этом надо учитывать, что у некоторых больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки (рывки, ускорения), и она может не проявляться при меньшей активности больного (I функциональный класс).

Приступы стенокардии могут провоцировать влияние холодной погоды, прием пищи, эмоциональные факторы. Если приступ возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, болевой синдром может стать затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку. Загрудинные боли, возникающие в покое, должны насторо-жить клинициста в отношении стенокардии Принцметала. Приступы стенокардии нередко возни-кают в период сновидений в быстрой фазе сна.

Если боль возникает и усиливается в положении больного на спине, это может быть проявлением перикардита или рефлюкс-эзофагита. При обоих заболеваниях боли могут проходить, если больной примет сидячее положение.

Ангинозные боли, как правило, не связаны с дыханием. Если такая связь обнаруживается, это озна-чает, что боли имеют не ишемическое происхождение.

Боль, усиливающаяся при дыхании, должна насторожить врача не только в отношении ее плевраль-ного происхождения, но и в отношении перикардита и пневмомедиастинума (последний может быть следствием разрыва пищевода).

Обстоятельства, облегчающие боль

Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. При его приеме ощущение загрудинного дискомфорта проходит полностью или частично.

Это важный, но не обязательный для диагноза признак. Врач должен учитывать, что у некоторых больных стенокардией облегчение наступает даже после приема антацидов через плацебоэффект, который объясняется самим генезом ангинозной боли.

Кроме того, у больного со спазмом пищевода, как и у больного при приступе стенокардии, боли мо-гут пройти после приема нитроглицерина (в связи с эффектом расслабления гладкой мускулатуры), хотя этот результат и наступает позднее, чем у больного стенокардией. Вот почему бывает трудно провести дифференциальный диагноз между стенокардией и спазмом пищевода.

Анамнез боли может оказать большую помощь в анализе происхождения болей в грудной клетке. У больного, перенесшего недавно травму грудной клетки, может быть диагностирован синдром постперикардиального повреждения, а у больного, перенесшего ИМ, нужно искать признаки постинфарктного синдрома. Собирая анамнез, больного надо спросить, что он считает причиной бо-лей в грудной клетке. Часто ответ бывает правильным.