11. Методика топографической перкуссии легких: правила, последовательность, нормативы, проекция долей легких на грудной клетке.

Цель: определение границ легких (проекции на грудную клетку) и подвижности легочных краев.

1. Общие правила перкуссии

2. Направление нанесения перкуторного удара от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тихий звук, т.е. от ясного звука к тупому

3. Палец-плессиметр располагается на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости

4. Для определения абсолютной тупости применяется поверхностная (слабая, тихая) перкуссия, а для определения относительной тупости – более сильная Легкие –тихая!

5. Отметка границы органа производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к органу, дающему громкий звук (кроме определения дыхательной экскурсии нижнего края при выдохе)

6. Перкуссию проводят строго по топографическим линиям; по межреберьям и ребрам

Последовательность топографической перкуссии:

1. Высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди (на 3-4 см выше ключицы). Палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх, немного кнутри, до притупления.

2. Высота стояния верхушки левого и правого легкого сзади (на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка). Палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и перкутируют от середины вверх и внутри до появления тупости.

3. Определение нижних границ правого легкого (начиная от 3 ребра вниз до притупления)

   1. По окологрудинной линии (5 межреберье)

   2. По среднеключичной линии (6 ребро)

   3. По передней подмышечной линии (7 ребро) – больной поднимает руки вверх

   4. По средней подмышечной линии (8 ребро) – больной поднимает руки вверх

   5. По задней подмышечной линии (9 ребро) – больной поднимает руки вверх

   6. По лопаточной линии (10 ребро) – руки больного опущены

   7. По околопозвоночной линии (11 ребро, остистый отросток 11 грудного позвонка) – руки больного опущены

4. Определение нижних границ левого легкого – то же самое, исключая определениях границ по окологрудинной и среднеключичной линиям.

5. Определение подвижности легочной края на вдохе – по средней подмышечной линии (3-4 см) – от обнаруженной нижней границе палец-плессиметр ведут вниз.

6. Определение подвижности легочного края на выдохе – по средней подмышечной (3-4 см) – по обнаруженной нижней границе палец-плессиметр ведут вверх; отметка границы по краю плессиметра, обращенного к тупому звуку!

7. Определение суммарной подвижности легочного края (6-8 см)

Проекция долей легкого на ГК – Сзади на уровне 3-4 грудных позвонков идет косо симметрично вниз на уровне средней подмышечной линии пересекает 4 ребро. Спереди – от точки пересечения до пересечения по средино-ключичной с 6 ребром. Право легкое плюс линия соединяющая точку пересечения по 4 ребру с хрящем 4 ребра.

12. Диагностическое значение смещения верхних и нижних границ легких (вверх и вниз), ограничения экскурсии легочного края.

Смещение верхних границ вверх:

1. Эмфизема легких

2. Компрессионный ателектаз

3. Гидроторакс, пневмоторакс

Смещение верхних границ вниз:

1. Сморщивание легкого (туберкулез, обтурационный ателектаз)

2. Крупноочаговая инфильтрация (кажущееся)

Смещение нижних границ вверх:

1. Сморщивание легких (туберкулез, после абсцесса, после ранения, после плевритов, пневмосклероз, обтурационный ателектаз)

2. При ателектазе легкого вследвие закупорки бронха

3. Крупноочаговая инфильтрация (кажущееся)

4. Накопление жидкости в полости плевры

5. Накопление жидкости в полости перикарда – повышается внутригрудное давление, легкие спадаются

6. Увеличение печени (экинококкоз, рак)

7. Увеличение селезенки

8. Повышение давления в брюшной полости (метеоризм, асцит, беременность, ожирение) – поднимается диафрагма

9. При ожирении

10. Двусторонний экссудативный плеврит

Смещение нижних границ вниз:

1. Эмфизема легкого (обычно с 2х сторон)

2. Бронхиальная астма – во время приступа, вследствие расширения легких из-за затруднения выдоха в результате спазма мелких бронхов

3. Пневмоторакс (кажущееся)

4. Хронический застой крови в легких (у сердечных больных) – легкие теряют эластичность, поэтому недостаточно спадаются во время выдоха

5. Энтероптоз (после беременности, после выпускания асцитической жидкости, исхудания) – опущение диафрагмы

Ограничение экскурсии легочного края: вследствие эластического спадения легких, нарушения способности к расправлению; наличие препятствия для расправления и спадения.

1. Эмфизема легких

2. Застойное полнокровие легких

3. Обширный гидроторакс

4. Сращение и облитерация листков плевры

5. Рассеянные очаги уплотнения легочной ткани в области краев

6. Высокое стояние диафрагмы

7. Повреждение дыхательных мышц, межреберных нервов, целостности ГК и т.д.