9. Методика сравнительной перкуссии легких, правила, последовательность. Диагностическое значение появления притупленного и тупого звука над легкими.

Цель: диагностика патологического изменения какого-либо участка легкого по изменению характера перкуторного звука в симметричных участках ГК.

Общие правила перкуссии

1. Перкуссия должна проводиться на строго симметричных участках обеих половин ГК

2. Перкуссия следует проводить, начиная со здоровой стороны, если можно заранее предположить, где локализуется патологический процесс

3. Положение пальца-плессиметра и сила его прижатия к телу больного должны быть одинаковыми с обеих сторон

4. Перкуторные удары должны быть одинаковыми по силе с обеих сторон, сила – средняя. Возможно применение попеременно громкой и тихой перкуссии в одной и той же точке

5. Перкуссию проводят при максимальном расслаблении по межреберным промежуткам

6. При деформации ГК диагностическая ценность сравнительной перкуссии невелика

Последовательность сравнительной перкуссии:

1. Надключичные области (справа и слева)

2. Ключица (которая выступает плессиметром)

3. 1, 2 и 3 межреберья по средне-ключичной линии

4. 4 и 5 межреберье только справа (слева в этой области расположена сердечная тупость)

5. Боковая поверхность ГК, начиная от подмышки как можно выше и вниз (больной поднимает руки)

6. Надлопаточная область (больной скрещивает руки на груди)

7. Межлопаточная область (у верхней и нижней части лопатки, вертикально, руки больного скрещены на груди)

8. Подлопаточная область (руки больного опущены вдоль туловища, мышцы расслаблены)

Притупление звука: возникает, когда в перкуторной сфере меньше воздуха и больше плотных элементов.

1. Альвеолы содержат вместо воздуха плотные массы (экссудат, кровь, опухолевую ткань)

2. Накопление жидкости в полости плевры (экссудат, транссудат, кровь)

3. Полость, заполненная жидкостью – мокротой, гноем эхинокковая киста.

4. Изменения плевры, затрудняющие проведения перкуторного удара к содержащей воздух легочной ткани (утолщение плевры – шварты, опухоли, жидкость в левральной полости) (перенесенный плеврит)

5. Уплотнение легкого или его участка (резкие степени ателектаза легкого, 2 стадия крупозной пневмонии при заполнении альвеол экссудата с большим количеством фибрина, пневмосклероз, инфильтративный туберкулез легких, неспецефическая инфильтрация легочной ткани, инфаркт легкого)

10. Диагностическое значение появления тимпанического и притуплено-тимпанического звука над легкими.

Тимпанический звук может появиться в том случае, когда в пределах перкуторной сферы будет больше воздуха и меньше плотных элементов.

Варианты тимпанического звука:

1. металлический перкуторный звук (полость в легком) – при перкуссии высокие обертоны должны хорошо проводиться к резонирующей полости без заметного поглощение энергии звуковой волны в проводящей среде

• Воздухосодержащая полость должна лежать поверхностно, ближе к грудной стенке, так высокие обертоны успевают распространяться до этой полости без значительного ослабления и искажения

• Плотная среда, через которую проводятся высокие обертоны к резонирующей полости, должна быть тонкой, достаточно напряженной и как можно более однородной (хорошая проводимость обертонов)

• Воздухосодержащая полость должна быть достаточно велика и иметь умеренно напряженные и гладкие стенки, что обеспечивает возникновение высоких обертонов и увеличивает шансы на усиление путем резонанса

2. коробочный звук (эмфизема) – возникает вследствие истончения и разрушения альвеолярных перегородок (уменьшается количество плотных элементов), поэтому оставшиеся стенки альвеол менее способны к колебаниям. Основную роль в колебаниях играет содержащийся в легких воздух.

3. звук треснувшего горшка (каверна, туберкулез) – возникает, когда при более сильной перкуссии воздух проталкивается из более широкой части бронха через сужение. Например, выслушивается такой звук над каверной если она достаточно велика, расположена поверхностно и диаметр ее значительно превосходит диаметр отверстия, соединяющего каверну с бронхом.

4. притупленно-тимпанический

Причины тимпанического звука:

1. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

2. Повышенная воздушность альвеол (эмфизема)

3. Наличие в легких полости, содержащей воздух (абсцесс, каверна), если она расположена близко к грудной стенке и величина ее больше 3-4см

4. Высокое стояние диафрагмы вследствие высокого расположения полых органов брюшной полости

5. Диафрагмальные грыжи – через грыжевое отверстие в ГК проникает желудок или петли кишечника

6. Пневмоперикардиум

7. Подкожная эмфизема

Причины притупленно-тимпанического звука:

1. В начальной стадии или стадии разрешения крупозной пневмонии

2. При бронхопневмонии, когда участки уплотнения легочной ткани чередуются с участками, содержащими воздух

3. При выпотном плеврите, в участке легкого над экссудатом (зона Шкода, треугольник Гарлянда), где легочная ткань маловоздушна, т.е. в области компрессионного ателектаза

4. При неполном обтурационном ателектазе (стадия гиповентиляции)

5. При частичном сдавлении легкого воздухом, опухолью, высоко стоящей диафрагмой

6. При ранней стадии отека легких