8. Перкуссия непосредственная и посредственная: разновидности, достоинства и недостатки, правила перкуссии пальцем по пальцу. Характеристика свойств звуков над участками человеческого тела.

Непосредственная перкуссия – постукивание одним или несколькими пальцами непосредственно по телу больного. Мало распространена, т.к. большая часть энергии перкуторного удара расходуется на вдавливание мягких тканей, в результате чего звук получается тихим и неясным, а при посредственной перкуссии плессиметр сам вдавливает мягкие ткани и ограничивает распространение действия перкуторного удара в стороны (направляет почти всю силу вглубь). Также она может быть болезненна для больного.

1. По Ауэнбруггеру (4 пальцами) – выполняется нанесением легких перкуторных ударов согнутой ладонью непосредственно по перкутируемой поверхности и может быть использована в качестве сравнительной перкуссии легких при выявлении грубых, больших по объему поражений легочной ткани, выраженных изменений в плевральной полости.

2. По Яновскому (кончиком 2 или 3 пальца) – выполняется нанесением перкуторных ударов согнутым указательным или средним пальцем непосредственно по перкутируемой поверхности. Глубина проникновения колебаний при этом очень небольшая. Используется для топографической перкуссии, особенно часто в сочетании с аускультацией (аускультоперкуссия)

3. По Образцову (скользящая) – в отличие от вышесказанной, указательный палец перкутирующей руки перед нанесением удара задерживается на среднем пальцем той же руки и затем, срываясь с него, ударяет непосредственно по перкутируемой поверхности.

Посредственная перкуссия – постукивание производится не по телу больного, а по какому-либо предмету, приложенному к выстукиваемому участку (плессиметру).

1. Молоточком по плессиметру

2. Пальцем по плессиметру

3. Пальцем по пальцу (по Сокольскому)

Правила перкуссии пальцем по пальцу:

1. В комнате, где проводится перкуссия, должно быть тихо и тепло

2. Положение больного при перкуссии должно быть возможно удобным с максимальным расслаблением мышц, положение врача должно быть удобным

3. Перкутировать надо по обнаженному телу

4. Руки перкутируемого должны быть теплыми

5. Плессиметром должен быть средний палец левой руки

6. Палец-плессиметр прикладывается к телу больного всей ладонной поверхностью, но без сильного надавливания, указательный и безымянный пальцы разводятся в сторону

7. Перкуторные удары должны наноситься мякотью концевой фаланги среднего пальца правой руки в область сочленения между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра или по его средней фаланге

8. Ноготь ударяющего пальца должен быть коротко острижен

9. Ось концевой фаланги ударяющего пальца и направление перкуторного удара должны быть строго перпендикулярны к поверхности пальца-плессиметра

10. Перкуторный удар должен быть легким и всегда одинаковой силы, при перкуссии рука должна сгибаться только в лучезапястном суставе, а предплечье и плечо должны быть неподвижными

11. Перкуторный удар должен быть коротким и упругим

Свойства звуков, определяемых при перкуссии (3 основных и 3 смешанных):

1. Ясный легочный – громкий, продолжительный, низкочастотный; тембровая окраска перкуторного звука. Эталон – звук при перкуссии подмышечных и подлопаточных областей. Такой звук над легкими указывает на отсутствие изменений легочной паренхимы (но не исключает изменения бронхов).

2. Тупой – высокочастотный, тихий, короткий. Эталон – звук при перкуссии мышц бедра (бедренно-мышечный). Такой звук над легкими указывает на уплотнение легочной ткани (обтурационный ателектаз), наличие жидкости в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит), на облитерацию полости плевры (фиброторакс).

3. Тимпанический – громкий, продолжительный, низкочастотный. Эталон – звук при перкуссии брюшной полости или пространства Траубе. Такой звук указывает на пневмоторакс; полость в легком, соединенную с бронхом.

4. Притупленный – ясный легочный + тупой. Аналогично тупому звуку.

5. Коробочный – ясный легочный + тимпанический (эталон – звук при перкуссии подушки). Указывает на эмфизему легких.

6. Притупленно-тимпанический – указывает на начальные стадии воспаления, компрессионный ателектаз.