4. Кровохарканье и легочное кровотечение: понятие, причины, особенности симптоматологии при заболеваниях.

Кровохарканье – выделение с мокротой крови при кашле из структур бронхолегочной системы, расположенных дистальнее голосовых связок.

Причины: крупозная пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легкого, инфаркт, абсцесс, длительный непродуктивный кашель, актиномикоз, застой крови в МКК (митральные пороки), болезни крови (лейкозы, геморрагические диатезы), снижение свертывающей способности крови, разрывы бронхолегочных сосудов, аневризмы, васкулиты, тромбозы, эмболии,

Легочное кровотечение – обильное выделение крови при кашле без мокроты.

Причины: деструктивные формы туберкулеза легкого, рак легкого, травма, гангрена.

Алая кровь в мокроте – туберкулез, бронхогенный рак, бронхоэктатическая болезнь, актиномикоз.

Ржавая мокрота (за счет распада эритроцитов и образования гемосидерина) – крупозная пневмония.

Первые 2-3 дня кровь в мокроте алая, в последующие измененная – инфаркт легкого.

Примесь крови, диффузно смешанная со слизью («малиновое желе») – новообразования легкого

Алая пенистая кровь – кровотечение из дыхательных путей

Темно-красная, кофейная кровь – из ЖКТ

Жидкая кровь, без сгустков, пенистая; больные бледны, АД снижено, пульс частый – легочное кровотечение

5. Осмотр органов дыхания, статический и динамический осмотр грудной клетки: методика, последовательность, клиническая симптоматология.

1. Осмотр носа: форма (правильная/неправильная), носовое дыхание (свободное/затруднено), участие крыльев носа в дыхании.

2. Осмотр и пальпация гортани: форма (правильная/измененная), положение (нормальное/смещено), болезненность при пальпации, подвижность при пальпации (нормальная/ограниченная).

3. Статический осмотр ГК

1. Форма ГК: правильная (симметричные половины, ключицы и лопатки на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены), патологическая (в результате аномалий костей, вследствие хронических заболеваний, таких как рахит, туберкулез, эмфизема)

   • Нормостеническая (усеченный конус) – переднезадний размер в правильном соотношении с боковыми, надключичные и подключичные ямки выражены незначительно, отчетливо виден угол Людовика (между телом грудины и ее рукояткой), эпигастральный угол приближается к 90⁰, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки не плотно прилегают к ГК, грудной отдел туловища по высоте примерно равен брюшному.

   • Гиперстеническая(цилиндр) – переднезадний размер приближается к боковому, надключичные ямки сглажены, значительно выражен угол Людовика, эпигастральный угол больше 90⁰, направление ребер в боковых отделах ГК приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к ГК, грудной отдел туловища меньше брюшного.

   • Астеническая (удлиненная) – уменьшен переднезадний и боковой размеры, плоская, надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, отсутствует угол Людовика, эпигастральный угол меньше 90⁰, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от ГК, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел туловища больше брюшного.

   • Эмфизематозная (напоминает гиперстеническую) – бочкообразное выбухание грудной стенки, ГК широкая и короткая, увеличение межреберных промежутков, над и подключичные ямки сглажены, в надключичной области выбухание, лопатки плотно прилегают к ГК почти не контурируются, эпиг угол тупой, больной находится как бы в фазе вдоха. (при эмфиземе легкого, во рвемя приступа БА).

   • Паралитическая (напоминает астеническую) – ГК удлинена, уплощена, атрофия мышц ГК, асимметрия ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок, расположение лопаток на разных уровнях (туберкулез, хр. заб. легких, плевры, сопровождающиеся сморщиванием лег ткани, при общей астении, синдроме Марфана).

   • Рахитическая (килевидная, куриная) – удлинение переднезаднего размера за счет выступающей вперед грудины, переднебоковые поверхности ГК представляются как бы сдавленными с 2х сторон, вследствие этого они соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода в кость четкообразно утолщаются.

   • Воронкообразная – имеет воронкообразное вдавление в нижней части грудины, в области мечевидного отростка (в результате аномалий развития грудины или длительной действующих компрессий на нее – «грудь сапожника», пролапс митрального клапана)

   • Ладьевидная – углубление располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины (при сирингомиелии).

   • Кифосколиотическая – обусловлена деформациями позвоночника – искривления кзади (кифоз) и в сторону (сколиоз). При травмах, аномалии развития, рахите, туберкулезе костей.

2. Объем или величина половин ГК (симметричны, увеличение или уменьшение половин)

   • Увеличение одной или двух половин ГК – гидро/пневмоторакс, эмфизема, бронхообструкция и бронхоспазм

   • Уменьшение одной или двух половин ГК – ателектаз, пневмосклероз, отсутствие части или целого легкого (пульмоноэктомия, лобоктомия)

3. Наличие односторонних западений или выпячиваний

4. Динамический осмотр ГК

   1. Участие обеих половин ГК в акте дыхания (одинаковое/отставание)

      • Отставание ПГК – любые односторонние патологические процессы в легких, которые ограничивают его участие в дыхании - крупноочаговая инфильтрация, абсцесс легкого, обтурационный ателектаз, пневмосклероз. Патологические процессы в плевральной полости - гидро/пневмоторакс, фиброторакс. Заболевания грудной стенки, сопровождающиеся болью - перелом ребер, невралгия межеребрных мышц, миозиты.

   2. Тип дыхания

      • Грудной – дыхание в основном за счет сокращения межреберных мышц, во время вдоха ГК заметно расширяется, во время вдоха суживается и опускается (реберный тип, чаще у женщин)

      • Брюшной – дыхание в основном за счет мышц диафрагмы и брюшной стенки, при вдохе диафрагма опускается, брюшная стенка смещается вперед, а при выдохе диафрагма расслабляется и стенка живота смещается назад (диафрагмальный тип , чаще у мужчин)

      • Смешанный – чаще у пожилых и при некоторых патологических состояниях дыхательного аппарата и органов брюшной полости - при сухих плевритах, снижении сократительной способности мышц, болях в ГК, эмфиземе.

   3. Частота дыхания (определяют, прикладывая руку к подложечной области, либо делая вид, что определяют пульс, чтобы больной не мог изменить частоту дыхания)

      • Нормальное – 16-20 циклов/мин

      • Тахипноэ – нервное возбуждение, физическая нагрузка; повышение температуры тела, бронхиолит, воспаление, ателектаз, гидро/пневмоторакс, боли в ГК

      • Брадипноэ – угнетение функции дыхательного центра при повышении внутричерепного давления (опухоль мозга, отек, кровоизлияние), интоксикация (инфекции, отравления, диабетическая кома, уремия)

   4. Глубина дыхания (величина экскурсии легких) (нормальное, поверхностное, глубокое)

      • Поверхностное – угнетение функции дыхательного центра, эмфизема, сужение трахеи

      • Глубокое – лихорадка, тяжелая анемия

   5. Ритм дыхания (одинаковая продолжительность фаз вдоха и выдоха, одинаковая глубина) Периодическое дыхание:

      • Дыхание Биота – ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются через равные отрезки времени с продолжительными дыхательными паузами (менингит, агональное состояние).

      • Дыхание Чейна-Стокса – после продолжительной дыхательной паузы сначала появляется поверхностное бесшумное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным, а затем в той де последовательности убывает (острые и хронические недостаточности мозгового кровообращения, гипоксия мозга, интоксикации).

      • Волнообразное дыхание Грокка – как Чейна-Стокса, но вместо паузы поверхностное дыхание.

      • Дыхание Куссмауля – глубокое редкое шумное дыхание с большими дыхательными движениями (кома диабетическая, уремическая, печеночная)

      • Саккадированное дыхание (прерывистое) – прерывистый вдох – при вдохе несколько дыхательных движений, нормальный выдох. Бывает физиологическое – психогенное, в холоде, патологическое – при сужении мелких бронхов (бронхиолит, приступ БА).

   6. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц ( при приступе БА)