2. Кашель (сухой и влажный): причины, патогенез, план детализации жалобы, диагностическое значение свойств мокроты при заболеваниях.

Кашель – респираторный сложнорефлекторный защитный акт, направленный на самоочищение дыхательных путей от инородных тел, мокроты, раздражающих веществ.

Патогенез: возбуждение кашлевого центра происходит при раздражении рецепторов блуждающего и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани, трахее, долевых и сегментарных бронхах и плевре. При раздражении кашлевого центра эфферентные импульсы распространяются на дыхательные мышцы, на гортань, бронхи, ГК, вызывая сложную координированную реакцию этих органов.

Сухой кашель (непродуктивный, без выделения мокроты) – возникает при ларингите, сухом плеврите, при увеличении ЛУ средостения и сдавлении ими главных бронхов и трахее, при их поражении. Также при поражении органов, иннервируемых n.vagus.

Влажный кашель (продуктивный, с выделением мокроты) – возникает при бронхите, бронхоэктатической болезни, пневмонии, абсцессе легкого, туберкулезе легкого, пневмосклерозе.

При кашле необходимо выяснить (детализация кашля):

• Характер – сухой или влажный

• Продолжительность – постоянный (хронические заболевания гортани, бронхов, рак легкого, некоторые формы туберкулеза), периодический (грипп, ОРЗ, пневмония, обострение бронхита)

• Время появления – утром (хронических бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс за счет скопления за ночь), вечером (бронхит, пневмония), ночью (туберкулез, лимфогранулематоз, опухоли за счет сдавления трахеи и бронхов и повышения тонуса блуждающего нерва)

• Громкость и тембр - громкий «лающий» (коклюш, сдавление трахеи опухолью или загрудинным зобом, поражение гортани, истерии), тихий короткий (первая стадия крупозной пневмонии, сухой плеврит, начальная стадия туберкулеза, невроз), беззвучный (при изъязвлении голосовых связок – туберкулез, рак), сильный (воспаление голосовых связок).

• Условия возникновения/усиления – запахи, вдыхание холодного воздуха, контакт с аллергеном – бронхоспазм, положение тела: горизонтальное – органы дыхания (сдавление из вне,   бронхоспазм, левожелудочковая недостаточность), особое положение – на одном боку, при наклоне туловища – полостной синдром (абсцесс, распадающаяся опухоль, бронхоэктазы, кавернозный туберкулез) – в положении, при котором улучшается отхождение мокроты (постуральное), прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПБ, β-блокаторы и др.)

• Условия исчезновения – в тепле, при изменений положения тела, при приеме бронхолитиков (БА)

• Сопутсвующие симптомы – обморок, рвота, брадикардия, кровоизлияния в конъюнктиву глаз, кожу, слизистые, разрыв эмфизематозных булл (пневмоторакс).

Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле и отхаркивании. Необходимо уточнить: количество мокроты в течение дня и за 1 кашлевой толчок, ее цвет, запах, в каком положении мокрота лучше отходит, наличие включений в мокроте (напр., сгустки крови). Бывает слизистой, серозной, слизисто-гнойной, гнойной, кровянистой.

Крупозная пневмония – ржавая мокрота (за счет распада гемоглобина до гемосидерина), чрезвычайная вязкость (за счет фибрина), наличие пневмококка.

Гангрена легкого – зловонный гнилостный запах, при стоянии в 3 слоя (нижний грязно-серый, содержит детрит от распада легочной ткани; средний буро-коричневый серозный; верхний слизь, смешанная с воздухом). Микроскопически обнаруживаются эластические волокна, множество бактерий, иногда кристаллы жирных кислот, холестерина, лейцина, тирозина.

Отек легкого – жидкая, пенистая, бесцветная мокрота, несколько мутноватая, часто розового цвета. При стоянии мокрота имеет 2 слоя (нижний водянистый, верхний пенистый).

Инфаркт легкого – содержит сгустки крови, которая не смешивается с мокротой.

Бронхиальная астма – обнаруживаются спирали Куршмана, а при микроскопии много эозинофилов и нередко кристаллы Шарко-Лейдена (продукты кристаллизации белков, образующиеся при распаде эозинофилов).

Новообразования легкого – в мокроте примеси крови, которая диффузно смешана со слизью («малиновое желе»). Микроскопически обнаруживают опухолевые клетки.