Судебная медицина Пиголкин_2012

ческих лечебных мероприятий. Под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и пр., либо под влиянием нехирургических методов) и для устранения которых требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция). Степень обезображенности лица устанавливают судебно-следственные органы (цв. вклейка, рис. 5).

7. Признаком причиненного тяжкого вреда является расстройство здоровья со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть (свыше 30%).

К тяжкому вреду здоровья, вызывающему значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

открытый или закрытый перелом плечевой кости: внутрисуставной (головки плеча), или околосуставной (анатомической шейки, под- и чрезбугорковый), или хирургической шейки, или диафиза плечевой кости;

открытый или закрытый перелом костей, составляющих локтевой сустав;

открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья: перелом локтевой в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа), или перелом лучевой кости в нижней трети с вывихом головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци);

открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

открытый или закрытый перелом проксимального отдела бедренной кости: внутрисуставной (перелом головки и шейки бедра) или внесуставной (межвертельный, чрезвертельный переломы), за исключением изолированного перелома большого и малого вертелов;

открытый или закрытый перелом диафиза бедренной кости;

открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;

открытый или закрытый перелом диафиза большеберцовой кости;

открытый или закрытый перелом лодыжек обеих берцовых костей в сочетании с переломом суставной поверхности большеберцовой кости и разрывом дистального межберцового синдесмоза с подвывихом и вывихом стопы;

компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

8. Закон относит к тяжкой степени причиненного вреда полную утрату профессиональной трудоспособности (например, утрата одного пальца пианистом, повреждения лицевого нерва у артиста и т. п.).

Вред здоровью средней тяжести

Признаками средней тяжести вреда здоровью являются:

длительное расстройство здоровья;

значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть, но более 10%.

Длительность расстройства здоровья — это период времени от момента причинения вреда здоровью до полного восстановления нарушений анатомической целости органов и тканей и их физиологических функций либо исчезновения симптомов и других проявлений заболеваний или патологических состояний, подтвержденных объективными исследованиями или консультациями врачей-специалистов.

Длительность расстройства здоровья обычно определяют по продолжительности временной нетрудоспособности и длительности лечения. Однако время пребывания в стационаре или продолжительность амбулаторного лечения может не соответствовать сроку, действительно необходимому для полного выздоровления. Поэтому эксперт должен критически оценивать данные медицинских документов и устанавливать длительность нарушения структуры и функции организма на основании объективных критериев. Если расстройство здоровья в связи с полученной травмой продолжается более 21 сут, то причиненный вред оценивается как средней тяжести (цв. вклейка, рис. 6).

Легкий вред здоровью

Квалифицирующими признаками в отношении легкого вреда здоровью являются:

кратковременное расстройство здоровья до 21 дня;

незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, равная 5%. Поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб

мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другиеповреждения,не влекущиеза собойкратковременногорасстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

ПОБОИ, МУЧЕНИЯ, ИСТЯЗАНИЯ

Побои не представляют собой особого самостоятельного вида повреждений (ст. 116, 117 УК РФ). Их нельзя отождествлять со ссадинами

икровоподтеками. Побои — это прежде всего действия, заключающиеся в нанесении множественных ударов, преимущественно невооруженной рукой или каким-либо мягким предметом. В одних случаях побои не оставляют после себя никаких объективно выявляемых повреждений, в других в результате побоев могут возникать телесные повреждения (ссадины, кровоподтеки). Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести. В отсутствие повреждений судебно-медицинский эксперт отмечает в заключении жалобы пострадавшего, указывает, что объективных признаков повреждений не выявлено,

иоценку тяжести вреда здоровью не производит. Факт причинения побоев устанавливается работниками дознания и следствия, а не судебно-меди- цинским экспертом. Если после нанесения ударов у освидетельствуемого обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты общей трудоспособности), то их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности

имеханизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.

Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью. Мучения и истязания являются юридическими понятиями, поэтому устанавливают их работники органов дознания, предварительного следствия, в суде, но не судебно-медицинский эксперт. Мучения — это действия, причиняющие страдания (заболевания) путем длительного лишения пищи, питья или тепла; помещение (или оставление) потерпевшего во вредные для здоровью условия либо другие сходные действия.

Под истязаниями понимают причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе небольших, повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических факторов и другие аналогичные действия).

Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждения как мучения и истязания, однако он должен установить: наличие и характер повреждений, их локализацию; орудие и механизм (способы при-

чинения) возникновения повреждений; давность и неодновременность их нанесения; тяжесть вреда здоровью.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Судебно-медицинским экспертам довольно часто приходится устанавливать степень стойкой утраты трудоспособности. Это необходимо для определения степени причинения вреда здоровью в случае, когда ее устанавливают по исходу повреждения. Помимо этого, необходимость

вопределении размера стойкой утраты общей, а иногда и профессиональной трудоспособности возникает в случаях, когда в судах рассматриваются дела о материальном возмещении вреда здоровью в связи с бытовыми или транспортными травмами, а также в гражданских исках к родителям на содержание детей или к взрослым детям на содержание престарелых родителей, в бракоразводных процессах и других делах.

Трудоспособность — совокупность способностей человека к действиям, направленным на получение социально значимого результата

ввиде определенного продукта, изделия или услуги. Общая трудоспособность — способность к неквалифицированному труду и самообслуживанию. Профессиональная трудоспособность — способность к труду

вопределенной профессиональной сфере (рабочий-строитель, инженер, врач, музыкант).

Нетрудоспособность может быть постоянной (стойкой) или временной, частичной или полной. Временную нетрудоспособность устанавливают лечащие врачи и врачебно-консультационные комиссии (ВКК), которые выдают больному (потерпевшему) листок нетрудоспособности. Постоянная (стойкая) утрата трудоспособности устанавливается меди- ко-социальными экспертными комиссиями (МСЭК), врачебно-страхо- выми экспертными комиссиями (ВСЭК) и судебно-медицинской экспертизой.

Судебно-медицинская экспертиза определения стойкой утраты трудоспособности производится комиссионно и только в областных, краевых, республиканских и городских (Москва, Санкт-Петербург) бюро судебно-медицинской экспертизы.

Основные вопросы, которые решаются в ходе экспертизы определения стойкой утраты трудоспособности:

определение наличия стойкой утраты общей или профессиональной трудоспособности и ее размера, выраженного в процентах;

выяснение причинной связи между травмой и утратой трудоспособности;

выяснение необходимости протезирования, санаторно-курортного лечения, постороннего ухода, дополнительного питания (при экспертизе пострадавших детей), доступности определенной трудовой деятельности.

Освидетельствование потерпевших производится после окончания всех видов лечения, когда становится известным исход травмы или заболевания.

Суд, назначивший судебно-медицинскую экспертизу, должен предоставить экспертной комиссии в подлинниках все медицинские документы, отражающие последовательно этапы лечения — стационарного, амбулаторного, санаторно-курортного, а также результаты освидетельствования МСЭК, если оно проводилось.

Эксперты обязаны также ознакомиться с протоколом осмотра места происшествия (если осмотр производился), с заключением технического инспектора, актом о несчастном случае на производстве и другими подобными документами, имеющими значение для производства экспертизы.

Степень утраты трудоспособности определяется в процентах по отношению к полной трудоспособности, принимаемой за 100%. При повреждении в результате травмы нескольких органов процент утраты трудоспособности определяется с учетом функциональных нарушений, возникающих в каждом органе, однако суммарно он не должен превышать 100%.

Определение стойкой утраты профессиональной трудоспособности проводится в соответствии с Положением о порядке установления врачебнотрудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязанностей, которое утверждено постановлением Правительства РФ (23.04.1994 г., №392) и введено в действие приказом Министерства социальной защиты населения РФ (02.06.1994 г., №82).

Пределы компенсаторных возможностей человеческого организма велики и до конца не изучены. Одни и те же расстройства здоровья в зависимости от фактора времени, индивидуальных особенностей человека — возраста, профессии, волевых качеств, тренировки, условий быта

ит. п. — могут привести к различной степени постоянной утраты общей

ипрофессиональной трудоспособности. Все эти особенности должны учитываться при экспертизе. При определении стойкой утраты профессиональной трудоспособности исходят из выраженности нарушений функций поврежденного организма и системы.

Полная (100%) утрата профессиональной трудоспособности устанавливается в случае резко выраженных у потерпевшего (пострадавшего)

нарушений функций организма при наличии абсолютных медицинских противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности, даже в специально созданных условиях. В указанном положении приведены признаки, по которым комиссия может установить утрату профессиональной трудоспособности в размере 90 и 80%, от 70 до 90%, 60, 50 и 40%, от 40 до 60%, 30, 20 и 10%.

Учитывая длительность процесса восстановления после травмы или болезни утраченных функций организма, а также трудоспособности, экспертиза устанавливает сроки повторного освидетельствования. Обычно оно производится через 6 мес, 1 или 2 года в зависимости от характера последствий трудового увечья и возможности полного или частичного восстановления трудоспособности под влиянием лечения или социальнотрудовой реабилитации.

При экспертизе стойкой утраты трудоспособности члены комиссии должны иметь в виду возможность предоставления подложных документов о травме, лечении, а также установочного, тенденциозного изложения обстоятельств, при которых были получены повреждения. Встречаются случаи симуляции и аггравации.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ, СИМУЛЯЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ

И ПРИТВОРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике проводится в следующих случаях:

при неявке лица по вызову следователя или суда для дачи показаний из-за болезни и даже предъявлении в связи с этим медицинского документа о наличии заболевания, достоверность которого вызывает сомнение;

у осужденного, отказывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья;

при отсрочке исполнения приговора об осуждении лица к лишению свободы, исправительно-трудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой болезни до ее излечения, а также при беременности и после родов (не более 1 года);

при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу и при уклонении военнослужащего от воинской службы.

Вподобных случаях в экспертизе нередко требуется участие врачей нескольких специальностей, поэтому она часто проводится комиссионно. При необходимости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стационарное лечебное учреждение.

При медицинских освидетельствованиях, а также при производстве судебно-медицинской экспертизы врач или врачебная комиссия может встретиться с обманом со стороны освидетельствуемого в отношении состояния его здоровья: симуляцией, аггравацией и диссимуляцией болезни, искусственной болезнью и членовредительством. Виновные в этих видах обмана подлежат уголовной ответственности лишь в случаях, когда обман совершен умышленно, с корыстной целью и противозаконно.

Симуляция — изображение несуществующей болезни (притворная болезнь). Симулянты — это чаще здоровые люди, которые без вреда для организма различными способами и приемами стремятся изобразить болезнь,

еесубъективные или объективные симптомы или часть тех и других. Аггравация — действия человека, имеющего какую-либо болезнь,

направленные на создание видимости более тяжелой болезни, чем в действительности. Аггравация, как и симуляция, обычно связана с корыстными целями.

Диссимуляция — слова и действия, направленные на сокрытие имеющихся заболеваний.

Самоповреждения, членовредительство — умышленные повреждения своего тела и искусственно вызванные болезни (цв. вклейка, рис. 7).

Полностью симулировать весь симптомокомплекс определенного заболевания невозможно, поэтому обычно симулируются лишь отдельные признаки заболеваний путем жалоб и воспроизведения или имитации отдельных объективных признаков симулируемого заболевания, путем приема внутрь различных химических или лекарственных веществ или подмешивания некоторых веществ (сахар, белок, кровь и др.) в мокроту, мочу.

Различные способы симуляции болезней и их симптомов, вызывания искусственных болезней, самоповреждения (членовредительства) важно знать не только судебно-медицинскому эксперту, но и врачам любых специальностей, так как симулируемые и искусственные болезни очень разнообразны. В практике встречаются симуляции отдельных симптомов — лихорадки, кровотечения, рвоты, желтухи, патологии мочеотделения (в моче белок, сахар, кровь и др.), недержания мочи; болезней — легких (туберкулез), сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь); расстройства слуха и речи — глухота, глухонемота, афония, заикание, немота; зрения — слепота, сужение поля зрения, куриная слепота, понижение зрения; невропатологических симптомов — параличей, контрактур, судорог; психических болезней — эпилепсии, шизофрении и др. Самоповреждения производятся с помощью огнестрельного оружия, острых (рубящих, режущих, колющих) орудий, транспорта. Иногда наблюдаются умышленное отморожение и охлаждение тела, истощение

организма, искусственные заболевания легких (бронхит, плеврит), искусственный понос, искусственные хирургические болезни (грыжа, выпадение прямой кишки, свищи промежности, геморрой), искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки (дерматиты, струпы, язвы, флегмоны, абсцессы, подкожная эмфизема, отеки и припухлости, опухоли, свищи, рубцы, заболевания подкожных сосудов), самоповреждения в полости носа, рта, органов слуха, искусственные заболевания мочеполовой системы и гинекологические.

СПОСОБЫ СИМУЛЯЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ СИМПТОМОВ БОЛЕЗНЕЙ

Симуляция повышенной температуры. Повышение температуры — это симптом лихорадки. Путем незаметного постукивания ногтем пальца по кончику поставленного в подмышечную впадину термометра удается повысить столбик ртути на 1°. Иногда подмышечные впадины натирают перцем, солью, чесноком, бодягой, в результате кожа раздражается и температура ее резко повышается. Наблюдение за обследуемым помогает распознать симуляцию.

Симуляция рвоты преследует цель симулировать заболевание желудка. Рвоту вызывают рвотными средствами или раздражением мягкого нёба; некоторым удается вызвать ее напряжением психики.

Симуляция кровотечения. Кровотечение как признак болезни может быть носовым, легочным, желудочным, кишечным, из мочеполовых органов. При симуляции внутреннего кровотечения в выделения (мочу, кал, мокроту) добавляют свою кровь, предварительно причинив малозаметные повреждения, например пальца, десны, или кровь животного. Иногда в выделения добавляют какое-либо красящее вещество. Установить симуляцию кровотечения нетрудно. Кровь животного выявляется реакцией Чистовича–Уленгута (реакция преципитации).

Симуляция мочевого синдрома. С этой целью в мочу добавляют кровь, сахар, куриный белок; иногда на анализ вместо своей сдают мочу больного человека. Различные добавления в мочу выявляются при соответствующем лабораторном анализе. Возможность представления чужой мочи исключается при должном наблюдении за обследуемым.

Симуляция желтухи производится путем приема акрихина, что легко устанавливается лабораторным исследованием мочи на желчные пигменты.

Симуляция сердечно-сосудистых болезней. Симулянты стремятся поднять артериальное давление, вызвать учащенное сердцебиение. Для этого они пьют очень крепкий чай, кофе, принимают кофеин, выкуривают две-три пачки сигарет за день. Особый эффект дает прием эфедрина.

Эфедрин может быть обнаружен в моче. При наблюдении за обследуемым в условиях стационара симуляция легко распознается.

Симуляция болезней легких. Чаще всего симулируется туберкулез добавлением в мокроту крови из десны или сдачей на анализ мокроты туберкулезного больного. Острые воспаления легких симулируются вдыханием веществ, вызывающих раздражение дыхательных путей.

Симуляция болезней нервной системы. Симулянты пытаются доказать, что они страдают радикулитом, ночным недержанием мочи. Симуляция этих болезней устанавливается при проведении судебно-медицинской экспертизы в стационаре.

Симуляция слепоты, глухоты, потери речи и заикания также может быть установлена в условиях стационара после обследования испытуемого.

СПОСОБЫ ВЫЗЫВАНИЯ ИСКУССТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Наиболее простой способ самоповреждения подкожной клетчатки заключается в искусственном создании ее отека в области конечностей. Это достигается путем перетягивания конечности широким бинтом (шнур, веревка оставят след в виде узкой полосы) до появления отека. Отек также вызывается при ударах предметом с широкой поверхностью по конечности, обмотанной толстой тканью. Подобные самоповреждения устанавливаются без особого труда, особенно у лиц молодого возраста. Отсутствие болезней, которые определяют возможность подобных отеков, объясняет их искусственное происхождение.

Язвы кожи вызываются путем прибинтовывания к ней горячего вареного картофеля, мокрой печной золы, обливания кожи едкими щелочами, кислотами. Язвы искусственного происхождения установить несложно: обычно выявляются признаки термического или химического ожогов; кроме того, язвы на коже, возникающие при нервно-трофических расстройствах, требуют длительного лечения, в то время как в случае самоповреждения заживление при должном наблюдении идет быстрее.

Искусственные абсцессы и флегмоны (гнойные воспаления подкожной клетчатки и кожи) вызываются введением под кожу шприцем воды, бензина, керосина, скипидара, слюны, иногда кала. При этом возникает гнойное разлитое воспаление клетчатки. При вскрытии флегмон ощущается запах керосина или скипидара. Если флегмона вызвана введением кала, то гной приобретает резкий специфический запах, а при бактериологическом исследовании выявляют кишечную палочку. Во всех случаях гной из флегмоны направляют на судебно-химическое исследование.

При осмотре болезненно измененной кожи можно обнаружить следы укола. В ряде случаев в отсутствие шприца флегмону вызывают введением под кожу с помощью швейной иглы нити, обильно смоченной слюной или испачканной калом. Конец такой нити иногда виден при осмотре кожи или ее рассечении с лечебными целями.

Искусственный дерматит возникает от воздействия раздражающих веществ. Для этого пользуются бензином, керосином, кислотами, щелочами и др. Установить искусственное происхождение заболевания несложно, так как в условиях стационара воспаление быстро проходит самопроизвольно.

Среди искусственных воспалений кожи известен лютиковый ожог, который вызывается путем прибинтовывания к коже лютика или натирания им кожи. Сначала появляется покраснение, затем — пузыри, наполненные мутным содержимым. Часто можно видеть остатки растения на белье, прикрывавшем повреждение.

Подкожная эмфизема вызывается путем прокола слизистых оболочек щек с последующими вдохом и напряженным выдохом при закрытом рте и зажатом пальцами носе. При этом выдыхаемый воздух поступает

вклетчатку щек, шеи, груди. Выдох производится до тех пор, пока ткани лица, шеи, головы, груди не станут опухшими. Эмфизема устанавливается легко, так как кожа при надавливании крепитирует. Отсутствие серьезных повреждений, которые обусловливают эмфизему, свидетельствует об ее искусственном происхождении.

Искусственные опухоли. При введении под кожу парафина, вазелина, жиров, в том числе животных, образуются гранулемы, которые могут быть приняты за злокачественные опухоли. Искусственное происхождение их устанавливается гистологическим исследованием кусочка ткани из опухоли. Характер материала, который был введен под кожу, устанавливается лабораторным путем. Если вводился животный жир, то реакция преципитации позволяет установить его видовую принадлежность.

Искусственный гастроэнтерит. При приеме внутрь слабительных средств

вбольших дозах и мыла появляется диарея. Инфекционная природа диареи исключается бактериологическими и судебно-химическими исследованиями кишечных выделений.

Искусственное выпадение прямой кишки вызывается введением в нее мешочка с сухим горохом с крепко прикрепленной к нему тесьмой. Горох разбухает, после чего, сильно и резко потянув за тесьму, мешочек извлекают вместе с вывернутой частью прямой кишки. В этих случаях остаются повреждения на слизистой оболочке кишки, в области заднепроходного