Судебная медицина Пиголкин_2012

началось позже, после распространения техники, основанной на этих принципах. Так, в 1820 г. русский врач Гомель первым изучил воздействие сжатого воздуха на организм человека в так называемых водолазных колоколах и обнаружил наступление невралгий после выхода людей из колокола. В 1902 г. гамбургский врач Фрибен описал рак кожи у служащего на фабрике по производству рентгеновских трубок. Изучению опасности технического электричества положил начало австрийский ученый С. Еллинек, который в 1927 г. исследовал электрометки.

Вразвитых европейских странах при университетах или крупных клинических комплексах имеются институты судебной медицины, которые проводят все виды экспертиз. В США также существует система институтов судебной медицины с функциями, сходными с европейскими. Но наряду с этим имеется служба специальных следователей-коронеров, которые проводят дознание и исследование трупов в случаях насильственной смерти или подозрения на нее (экспертизу живых лиц обычно выполняют врачи лечебных клинических организаций). Общефедеральных требований к базовому образованию коронеров нет, поэтому во многих штатах на должности коронеров избираются граждане, не имеющие высшего медицинского образования. Лабораторные исследования сосредоточены

винститутах судебной медицины.

ВРоссии первые указы о приглашении в суд лекарей для составления медицинских свидетельств появились в правление Ивана Грозного. Известно об исследовании трупа жены Ивана Грозного, проведенном

в1571 г. царским врачом Елисеем Бомелиусом, который на основании наружного осмотра без вскрытия установил, что смерть наступила от отравления. XVI в. в России учреждается Аптекарский приказ, в архивах которого сохранилось немало документов о привлечении врачей к проведению медицинских исследований в интересах правосудия.

ВXVIII в. происходит становление практической судебной медицины

вРоссии. Роль врача в судебном процессе была закреплена «Артикулом 154-м Воинского устава Петра I» (1716), предписывающим судебно-меди- цинские исследования в случаях травматической смерти. С 1733 г. проведение судебно-медицинских освидетельствований и вскрытий возлагалось на штадт-физиков, а позднее — на лекарей физикатов (медицинских контор), которые, кроме того, выполняли санитарно-эпидемиологичес- кие и некоторые другие функции. В 1797 г. создаются врачебные управы, которые рассматривали любые судебно-медицинские свидетельства, кем бы они ни составлялись (включая профессоров судебной медицины), контролировали сроки доставки копий актов, правильность их оформления и содержания.

Дальнейшее развитие судебной медицины характеризуется организацией кафедр судебной медицины на медицинских факультетах университетов. Начало преподавания судебной медицины в России относится к 1755 г., когда в Московском университете доктор Эразмус начал читать лекции по основам «медико-судной науки». Первая в России кафедра судебной медицины была создана в Петербургской медико-хирургической академии в 1798 г. Затем подобные кафедры организовали в Дерптском (1802) и Московском (1804) университетах, а позднее — в Харьковском, Казанском, Киевском, Новороссийском, Томском и Саратовском университетах. Первый отечественный учебник по судебной медицине для врачей принадлежит перу профессора С. А. Громова, он увидел свет в 1832 г., а первый отечественный учебник по судебной медицине для юристов был написан Г. И. Блосфельдом в 1847 г.

Вначале XIXв. при Министерстве внутренних дел создается Медицинский совет. В 1823 г. при Медицинском совете образуются четыре должности врачей, сведущих в судебной медицине и медицинской полиции.

В1836 г. в функциях совета закрепляются: цензура медицинских сочинений и публичных объявлений, касающихся судебной медицины и медицинской полиции; рассмотрение следствий об умерших скоропостижно; ревизия медицинских свидетельств в сомнительных случаях по уголовным и гражданским делам; проведение химических исследований в интересах правосудия. Выделяется самостоятельный медицинский департамент по делам судебной медицины и медицинской полиции.

Развитию судебной медицины способствовала судебная реформа 1864 г., которая сделала суд в России публичным и предъявила более высокие требования к уровню научных судебно-медицинских знаний и экспертной подготовке врачей.

Во второй половине XIXв. появляются фундаментальные работы отечественных судебных медиков. Выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов в 1849 г. впервые описал дефект ткани как признак, позволяющий различать входную и выходную пулевые раны. Профессорами Петербургской медикохирургической (с 1871 г. — Императорской военно-медицинской) академии Е.В. Пеликаном, М.М. Сорокиным и Д.П. Косоротовым созданы основы отечественной судебно-медицинской токсикологии. В 1865 г. Е.В. Пеликан основал первый самостоятельный отечественный судебно-медицинский журнал «Архив судебной медицины и общественной гигиены», а Д.П. Косоротов написал первый русский «Учебник судебной токсикологии».

ВМоскве научная работа велась на кафедре судебной медицины медицинского факультета Московского университета, особенно при проф. Д.Мине(60–70-егодыXIXв.)и проф.И.И. Нейдинге(70–80-егодыXIXв.).

Последнему принадлежит первая в мире фундаментальная работа по су- дебно-медицинской гистологии (о прижизненном или посмертном происхождении странгуляционной борозды на основании реактивных изменений). В 1891 г. на базе кафедры организуется первый в России институт судебной медицины, сотрудники которого начали разрабатывать новые разделы судебно-медицинской науки — судебно-медицинская баллистика и учение о вещественных доказательствах. Фундаментальное диссертационное исследование П. А. Минакова «О волосах в судебно-медицин- ском отношении» и выпущенный им же позднее «Атлас», содержащий детальные изображения волос человека и животных, до сих пор является настольной книгой судебных биологов.

Танатологические проблемы судебной медицины успешно разрабатывались киевским профессором Н. А. Оболонским, написавшим обстоятельный «Пособник при судебно-медицинском исследовании трупа и при исследовании вещественных доказательств».

Перемена в России общественно-политического строя изменила организацию судебно-медицинского дела. Во вновь образованном Народном комиссариате здравоохранения создается подотдел медицинской экспертизы, который в 1919 г. становится самостоятельным отделом. В этом же году издается «Положение о правах и обязанностях государственных медицинских экспертов». Впервые в истории судебной медицины судеб- но-медицинская экспертиза, ранее находившаяся в ведомстве Министерства внутренних дел, перешла в ведение государственного органа здравоохранения и стала независимой от судебно-следственных органов.

С1935 г. структура судебно-медицинской службы была приведена

всоответствие с административно-территориальным делением страны. 21 октября 1943 г. была образована самостоятельная система судебномедицинской экспертизы Вооруженных сил (главный судебно-медицин- ский эксперт чл.-корр. М.И. Авдеев). В период Великой Отечественной войны в ее структуру входили судебно-медицинские лаборатории фронтов и судебно-медицинские эксперты армий. С 1947 г. активно функционирует Всесоюзное (позднее — Всероссийское) научное общество судебных медиков. В 1956 г. судебно-медицинская служба была реорганизована: созданы судебно-медицинские учреждения — бюро судебномедицинской экспертизы [главное бюро республики, республиканское (автономных республик), областные, городские (Москвы и Ленинграда)]. Общее методическое руководство судебно-медицинской работой в стране осуществлял Научно-исследовательский институт судебной медицины. С 1958 г. регулярно издается журнал «Судебно-медицинская экспертиза». К 1991 г. число кафедр достигло 53.

Общественно-политические изменения в России сопровождались изменениями судебно-медицинской службы. В 1993 г. создан Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития РФ — слиянием Научно-исследовательского института судебной медицины и Республиканского бюро главной судебно-медицинской экспртизы РФ. В регионах судебно-медицинская деятельность осуществляется областными, республиканскими и городскими (Москвы и Санкт-Петербурга) бюро судебно-медицинской экспертизы.

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ

ОБЪЕКТЫ И ВИДЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

СУБМОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

Производство судебно-медицинской экспертизы трупа, являясь частью государственной судебно-экспертной деятельности, в Российской Федерации регламентировано Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 30 декабря 2001 г. №196-ФЗ), а также иными нормами процессуального законодательства, правовых актов федеральных органов исполнительной, судебной и законодательной власти, правил, инструкций и других подзаконных актов, относящихся к судебно-медицинской экспертизе.

Так, в соответствии со ст. 196 УПК РФ судебно-медицинская экспертиза трупа обязательна для установления причины смерти, характера и степени вреда, причиненного здоровью, а со ст. 52 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в редакции федеральных законов от 22.08.2004 №122-ФЗ, от 24.07.2007 №214-ФЗ) «судеб- но-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения экспертом бюро судебномедицинской экспертизы, а при его отсутствии — врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя или определения суда».

Судебно-медицинскую экспертизу можно назначить только после возбуждения уголовного дела, выступая в качестве эксперта с процессуальной точки зрения. Врачу — судебно-медицинскому эксперту разъясняют его права и обязанности (ст. 57 УПК РФ), и он предупреждается

лицом, назначившим экспертизу, об ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ), о чем дает подписку. Кроме того, за разглашение данных предварительного расследования эксперт несет ответственность в соответствии со ст. 310 УК РФ.

В случаях, когда постановление не вынесено, установление причины смерти осуществляют в процессе судебно-медицинского исследования трупа

по письменному предложению правоохранительных органов.

Поводами для судебно-медицинской экспертизы трупа являются:

насильственная смерть или подозрение на нее;

скоропостижная смерть;

смерть людей, личность которых неизвестна;

смерть в лечебных учреждениях в течение первых суток после поступления, если диагноз не установлен;

смерть в стационаре, если в органы расследования поступило заявление о неправильных действиях медицинских работников.

Объем, методы и методики экспертных исследований при экспертизе трупа судебно-медицинский эксперт определяет самостоятельно, исходя из цели и задач, для правильного и эффективного решения которых необходимо правильно организовать процесс исследования не только трупа и сопроводительной документации, но и выбрать необходимый комплекс лабораторных и дополнительных средств диагностики.

Судебно-медицинская экспертиза трупа включает:

изучение постановления о назначении экспертизы и уяснение задач, поставленных следователем;

определение достаточности исходных материалов для ответа на поставленные вопросы и составление ходатайства следователю о предоставлении необходимых дополнительных материалов;

изучение медицинской документации и материалов дела, имеющих значение для проведения последующих экспертных исследований;

осмотр одежды, в которую был одет погибший;

наружное исследование трупа;

внутреннее исследование трупа;

изъятие, упаковку и направление биологических объектов, орудий травмы и одежды на дополнительные исследования;

изучение результатов дополнительных исследований;

проведение самостоятельных дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;

анализ и синтез результатов всех проведенных исследований;

составление диагноза;

товлены предметы одежды. Особое внимание обращают на повреждения

изагрязнения одежды, имеющие отношение к механизму травмы: отпечатки протектора и т. п. Эти особенности необходимо фиксировать фотографически с масштабной линейкой и, не допуская изменения их свойств, направлять на лабораторные исследования.

При осмотре трупа фиксируют общие данные: длину и массу тела, конституциональные особенности, тип телосложения, состояние питания, выраженность вторичных половых признаков и др., составляют словесный портрет (при необходимости).

Осмотр любого трупа включает описание трупных явлений. Исследуя трупные изменения, указывают точное время их фиксации. Определяют на ощупь температуру кожного покрова, устанавливая охлаждение трупа, измеряют температуру в прямой кишке (при возможности в ткани печени). По плотности и рельефу скелетных мышц, объему движений в суставах устанавливают наличие или отсутствие трупного окоченения, его распространенность и степень выраженности в мышцах лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Отмечают наличие или отсутствие трупных пятен, их локализацию в областях тела, распространенность, интенсивность (островчатые, сливные, обильные, скудные), характер, цвет, наличие кровоизлияний на их фоне; описывают участки, лишенные пятен (отпечатки одежды и предметов); надавливают на них с помощью динамометра в течение 3 с с силой 2 кгс/см2; при их исчезновении или уменьшении интенсивности окраски фиксируют время восстановления первоначальной интенсивности окраски (в секундах или минутах). Отмечают наличие или отсутствие помутнения роговицы, пятен Лярше, подсыхания слизистой оболочки каймы губ, тонких слоев кожи — концов пальцев, мошонки, между складок кожи в местах опрелости. Диагностируют признак Белоглазова (изменение формы зрачка при надавливании на глазное яблоко). При наличии поздних трупных изменений отмечают их характер

истепень выраженности.

Повреждения, выявленные при наружном исследовании трупа, описывают сверху вниз по стандартной схеме. Исследование повреждений проводят с полнотой, обеспечивающей получение необходимых фактических данных для установления механизма образования повреждения, выявления видовых, групповых и индивидуальных признаков орудия травмы, т. е. для возможности реконструкции обстоятельств происшествия. Все имеющиеся повреждения фиксируют на схемах и фотографируют. Для определения давности и прижизненности повреждений важно установить состояние окружающих зону повреждения тканей (выраженность отека, кровоизлияний). При необходимости производят рассечение тканей в зо-

не повреждений для осмотра подлежащих тканей, письменно фиксируя протяженность и направление произведенных разрезов. Допускается группировка однотипных повреждений.

При судебно-медицинском исследовании трупа исследуют как минимум три полости: черепа, грудную и брюшную. При необходимости исследуют мягкие ткани задней поверхности тела, позвоночник, спинной мозг, воздухоносные пазухи черепа и суставы. Способ исследования трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов в каждом случае судебно-медицинский эксперт определяет индивидуально, руководствуясь известными предварительными сведениями об обстоятельствах и особенностях смерти, конкретными особенностями случая, задачами исследования и соответствующими методическими документами.

Применяют секционный набор, включающий большой секционный нож, вирховский обоюдоострый мозговой нож, ампутационный нож, реберный нож, кишечные и простые ножницы, шоровский зубчатый пинцет, хирургические и анатомические пинцеты, пилы, ранорасширители и различные зонды (рис. 1, см. вклейку). Желательно также иметь измерительную емкость (30 или 50 мл) для извлечения из полостей тела жидкостей, а также весы с разновесами для взвешивания органов и измерительную линейку длиной до 50 см.

Обычно первой вскрывают полость черепа. Для этого реберным ножом производят разрез через теменно-затылочную область от одной заушной области до другой, рассекая все мягкие ткани, при этом проводится их осмотр. Отделяют мягкие ткани головы, сдвигая кожно-мышечный лоскут на лицо. Двумя распилами вскрывают кости свода черепа, при этом обнажается твердая мозговая оболочка. Ее осматривают и рассекают в сагиттальном направлении. При распиле свода черепа желательно обходить зоны повреждения, чтобы после отделения от мягких тканей осмотреть их в нативном виде. После рассечения конвекситальной поверхности твердой мозговой оболочки выделяют головной мозг, большим секционным ножом отделяют продолговатый мозг от спинного, затем выделенный мозг на препаровальном секционном столике изучают подробнее. Оценивают выраженность отека мозга, его набухания, описывают состояние вен и артерий оболочек мозга, отмечают наличие патологических изменений на разрезах вещества мозга, исследуют желудочки и находящиеся в них сосудистые сплетения. Обнаруженные повреждения описывают по стандартной схеме (см. приложение на с. 515). Мозг вскрывают либо по методу Буяльского–Флексига — горизонтальным разрезом через серые ядра подкорковой области и далее фронтальными разрезами через 0,5–1 см, либо по методу Вирхова: мозговым ножом производят сагиттальные разрезы

через мозолистое тело и боковые желудочки от средней линии к латеральной поверхности с обеих сторон, причем мозг раскрывается перед исследователем наподобие книги.

При необходимости извлекают спинной мозг. Для этого труп переворачивают на живот, отсепаровывают мягкие ткани над позвоночником, распиливают задние дужки позвонков и единым блоком вскрывают спинномозговой канал. Исследуя позвоночный канал, обращают внимание на наличие или отсутствие в нем жидкости или крови, состояние твердой оболочки спинного мозга. Спинной мозг извлекают с твердой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек. Осмотрев оболочки спинного мозга, вскрывают его ткань, производя поперечные разрезы через 0,5–1 см. Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Для обнаружения и исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов детально исследуют область атлантоокципитального сочленения.

Далее вскрывают грудную и брюшную полости с извлечением внутренних органов (эвисцерация). Чаще используется метод полной эвисцерации по Шору в модификации Лютеля (цв. вклейка, рис. 1).

Реберным ножом производят разрез по средней линии груди и живота от яремной вырезки до лобка, обходя пупок слева. Отсепаровывают мягкие ткани, вскрывают брюшную полость, выделяют язычно-трахе- альный комплекс, подрезают диафрагму и делают распил ребер по линии костно-хрящевого сочленения от I до X ребра по парастернальной линии. Пересекают ключицы, отделяют органы малого таза.

Затем единым комплексом извлекают внутренние органы. Их можно исследовать без отделения органокомплекса (это важно для уточнения расположения повреждений), что позволяет сохранить взаиморасположение органов, ход раневого канала, соотношение дефектов. В последующем органы отсекают, разрезают по длине и производят несколько поперечных разрезов.

Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах, взвешивают. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого.

Изучение органокомплекса начинают с дорсальной стороны. Приподняв трахеопищеводный комплекс за язык, ножницами вскрывают пищевод и аорту с мелкими ветвями. Отмечают состояние стенок органов, их консистенцию, наличие кровоизлияний и иных патологических

изменений во всех слоях. Пищевод и аорту отсекают ножом до диафрагмы и исследуют гортань (состояние ее хрящей, проходимость и т. д.). Затем ее рассекают ножницами по задней стенке, проходят в трахею и бронхи, последние простригают до субсегментарных ветвей. Осматривают внутреннюю поверхность гортани, трахеи и бронхов, пальпаторно определяют состояние легочной ткани и несколькими разрезами по направлению к корню рассекают легкие, отмечая степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании. Описывают бифуркационные лимфатические узлы.

Исследуют язык и щитовидную железу, для чего их разрезают, изучают кровенаполнение, наличие кровоизлияний, рубцов и иных измененных участков.

Надпочечники вскрывают продольными разрезами: правый лежит в проекции задней поверхности правой доли печени выше правой почки, левый располагается параллельно аорте в жировой клетчатке около ворот левой почки. Если необходимо более подробное их изучение, то надпочечники извлекают, измеряют, взвешивают и исследуют на серийных срезах.

Затем вскрывают почки, снимают капсулу с помощью шоровского зубчатого пинцета и осматривают их поверхность. Продольным разрезом от латеральной поверхности к воротам вскрывают паренхиму почек, осматривают ее и чашечно-лоханочную систему (цв. вклейка, рис. 2), проверяют проходимость мочеточников, через которые маленькими ножницами проходят в мочевой пузырь, осматривают его стенку, измеряют содержимое и только после этого отсекают органы малого таза и почки для отдельного исследования, измерения и взвешивания.

После окончания работы с дорсальными органами органокомплекса его переворачивают и приступают к вскрытию сердца. Ножницами рассекают париетальный листок перикарда, измеряют содержимое сердечной сорочки, оценивают состояние висцерального перикарда, вскрывают полости сердца и устья крупных сосудов по току крови: рассекают ушко правого предсердия, проходят в правый желудочек до верхушки, рассекают его переднюю стенку и проникают в легочную артерию, которую простригают до мелких ветвей, исследуя просвет на наличие тромбов и/или эмболов. Затем отсекают сердце от сосудистого пучка и аналогично вскрывают левые отделы, предварительно определив их размеры и периметр клапанов. Описывают содержимое камер сердца, осматривают эндокард и производят серийные разрезы миокарда от основания к верхушке, предварительно вскрыв коронарные артерии и оценив их просвет на поперечных разрезах.