Судебная медицина Пиголкин_2012

диаметром меньше, чем диаметр патрона; она формируется повреждающим действием как дроби, так и пыжей; вокруг нее многочисленные небольшие ранки диаметром чуть меньше, чем дроби, от внедрившихся дробин (цв. вклейка, рис. 46);

действие осыпи дроби — при выстреле с расстояния более 5 м; центральная входная рана отсутствует; площадь рассеивания дробин в радиусе 25–30 см, при большей дистанции выстрела она увеличивается (цв. вклейка, рис. 47); пыж может оказывать контузионное действие, образуя кровоподтек и ссадину.

Распределения компонентов выстрела. Следы пламени выстрела и пороховых газов могут обнаруживаться на расстоянии до 1 м. Пламя обладает большим термическим эффектом. Пороховые газы дают механический эффект только на небольшом удалении от дульного среза. Копоть и порошинки обнаруживаются на мишени соответственно на расстоянии 1–2 см и 2–4 м.

Расстояние выстрела определяется на основании разлета дроби, следов действия компонентов выстрелов, экспериментальных отстрелов.

В ряде случаев при кустарном изготовлении патрона по некоторым особенностям пыжей можно установить преступника.

При выстрелах из автоматического оружия к особенностям повреждений относятся: однотипность входных огнестрельных ран (сходство формы и размеров); расположение их на одной поверхности с одинаковым расстоянием между ними; общая входная рана для двух пуль имеет форму восьмерки, для трех и более пуль — сложную форму; раневые каналы направлены параллельно или веерообразно; все следы дополнительных факторов выстрела оказываются более выраженными; при выстрелах короткой очередью входные огнестрельные раны расположены близко друг к другу.

При выстрелах из автоматического оружия входных ран может быть больше, чем выходных (наличие слепых ранений), или меньше — при выстрелах в одно место.

При выстрелах из самодельного и переделанного оружия особенности повреждений определяются деформацией и фрагментацией пули, ее неустойчивым полетом. Признаки повреждений при выстрелах из самодельного и переделанного оружия: полиморфизм ран и раневых каналов

втканях и органах; выраженное механическое действие газов и термическое действие пламени; уменьшение дальности распространения компонентов выстрела и увеличение площади их рассеивания; как правило, слепые ранения; деформация и фрагментация пули, обнаруживаемой

втеле.

При выстрелах из газового ствольного оружия происходит комбинированное поражающее воздействие. Характерны наличие ирританта, небольшой объем повреждений, слепые раневые каналы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Метод цветных отпечатков (контактно-диффузионный) применяется для выявления пояска металлизации в области входных огнестрельных отверстий и установления вида металла. Метод основан на переходе ионов металла в раствор электролита и их отложении на адсорбенте (обычно используют фиксированную фотобумагу), после чего их выявляют с помощью цветных химических реакций. Чаще всего проводят определение меди, свинца и железа (цв. вклейка, рис. 48).

Спектральное исследование (эмиссионная и абсорбционная спектроскопия) также позволяет определить вид металла и установить соотношение химических элементов в копоти. По химическому составу копоти на теле пострадавшего или на одежде можно проводить дифференциальную диагностику между взрывным и пулевым огнестрельными повреждениями. В частности, в состав копоти при пулевом ранении входят олово, свинец, цинк и титан, которые отсутствуют в копоти взрыва.

При гистологическом исследовании можно достоверно выявить осаднение, порошинки (цв. вклейка, рис. 49), кровоизлияния по ходу раневого канала, закопчение (цв. вклейка, рис. 50) и отслоение эпидермиса, а также признаки термического воздействия при близкой дистанции выстрела. Специальные методы исследования позволяют обнаружить металлизацию в препаратах, полученных из раны. По ходу раневого канала и на отдалении от него в мягких тканях и внутренних органах определяются различные повреждения, в том числе кавитационные полости, отек тканей; в ткани головного мозга заметны перерывы нервных проводников, деструкция миелиновых оболочек нервов.

Кроме того, гистологическое исследование позволяет ответить на вопросы о прижизненности и давности огнестрельного повреждения и уточнить танатогенез.

Фотография в ИК-лучах применяется для выявления копоти, порошинок и металлических частиц на темных предметах (одежде), в УФ-лучах — для обнаружения небольших количеств копоти и оружейной смазки.

Обзорная рентгенография позволяет установить наличие в теле пуль, дробин, осколков и т. д.

Рентгенография в мягких лучах (лучи Букки) используется для выявления частиц металла в области входных огнестрельных отверстий.

СУБМОДУЛЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЗРЫВОВ

Взрыв — быстро протекающий процесс разложения твердого и жидкого взрывчатого вещества с высокоскоростным расширением сильно разогретых газообразных продуктов, оказывающих разрушительное воздействие на окружающие тела.

Повреждения от взрывов встречаются не только в боевой обстановке, но и в мирное время. Чаще это несчастные случаи, возникающие при нарушении правил техники безопасности, неосторожном или неправильном проведении взрывных работ в шахтах, при строительстве гидросооружений, дорог и др. Но в судебно-медицинской практике встречаются случаи умышленных взрывов снарядов, специальных боевых средств и взрывчатых веществ с целью причинения смертельных повреждений (цв. вклейка, рис. 51, 52).

Повреждающие факторы взрыва

В момент взрыва возникает волна детонации как следствие превращения твердого (жидкого) взрывчатого вещества в газообразные продукты.

Частицы взрывчатого вещества могут оказывать локальное механическое (ссадины, поверхностные ранки), термическое и химическое действие

(термические и химические ожоги).

Мгновенно расширяясь, взрывные газы создают огромное давление на окружающую среду, вызывая значительные разрушения. Вместе с тем они способны оказывать термическое и химическое действие на незначительном расстоянии от эпицентра взрыва (рис. 53).

Характер механического действия взрывных газов зависит от величины заряда и расстояния от центра взрыва. При этом выделяют: разрушающее (бризантное) действие взрывных газов в виде обширных поражений с разрушением тела или его частей, расчленения, дефектов тканей, размозжения внутренних органов (наблюдается на близком расстоянии); разрывное (фугасное) действие, приводящее к радиальным разрывам и расслоению кожи и мягких тканей (на расстоянии более 10 радиусов заряда); ушибающее (контузионное) действие, сопровождающееся образованием осаднений, кровоподтеков и внутрикожных кровоизлияний (до 20 радиусов заряда).

Термическое действие взрывных газов выражается в опалении волос, редко — опалении и возгорании ткани одежды, поверхностных ожогах кожи, роговицы и др. Термическое действие может проявляться не только местно, но и на отдалении в виде ожогов дыхательных путей.

Взрывные газы и ударная волна разрушают различные предметы, встретившиеся на пути их распространения, формируя множественные вторичные снаряды, также оказывающие поражающее действие, зависящее от энергии поражающего элемента (осколки преграды, части обуви и одежды и др.).

Морфологические проявления взрывной травмы характеризуются:

открытыми повреждениями бризантного типа с разрушением и отрывами сегментов конечностей, вплоть до полного разрушения частей тела или его расчленения;

множественными сочетанными коммоционно-контузионными повреждениями;

осколочными ранениями;

вторичными открытыми и закрытыми механическими повреждениями от ударов о различные препятствия при отбрасывании и падении тела, а также от обвалов и завалов.

Развитие коммоционно-контузионного синдрома, характерного для воздействия воздушной ударной волны на организм человека, обусловлено совокупностью закрытых повреждений, которые по механизму действия являются дистракционно-компрессионными.

Общая контузия (от лат. сontusio — ушиб) — синдром, возникающий при одномоментном воздействии механической травмы, резкого перепада давления окружающей среды и вибрации на обширную поверхность тела. Чаще развивается при поражении воздушной и водяной ударной волной взрыва.

Ушибы внутренних органов при гистологическом исследовании характеризуются очаговыми и сливными распространенными кровоизлияниями в головном мозге, сердце и других органах, отделением сосудов от нейропиля в головном мозге и от паренхимы в легких с периваскулярными кровоизлияниями и расслоением соединительнотканных перегородок.

Сотрясение (от лат. commotio) — закрытое механическое повреждение отдельных органов или всего организма, которое характеризуется выраженными функциональными нарушениями при скудных и трудных для выявления анатомических изменениях.

Макроскопические проявления коммоционно-контузионных повреждений:

признаки сотрясения тела — множественные кровоизлияния в элементах связочного аппарата внутренних органов: в области ворот печени, селезенки, почек, брыжейки кишок, корня легких, основания сердца, в диафрагме, парааортальной и околопочечной клетчатке;

признаки ушибов внутренних органов — очаговые подоболочечные и интрамуральные кровоизлияния, разрывы капсул и оболочек, отрывы и разрушения крупных паренхиматозных органов — печени, селезенки, почек.

Микроскопические признаки коммоционно-контузионного синдрома:

в головном мозге повреждаются мелкие сосуды, чаще в оболочках, корешках спинного мозга и экстрапирамидной системе; эти изменения ведут к нарушениям местного кровообращения, образования

ициркуляции ликвора, к набуханию и отеку мозга, что в свою очередь способствует дистрофии нейронов, волокон и глии;

в легких вследствие разрывов межальвеолярных перегородок и повреждения капилляров отмечаются кровоизлияния различного размера вокруг бронхов и крупных сосудов, линейные кровоизлияния по ходу ребер субплеврально, а также очаговые ателектатические

иэмфизематозные изменения легочной паренхимы;

в сердце обычно выявляются мелкоочаговые кровоизлияния различной локализации.

Возможны надрывы слизистой и мышечной оболочек желудка и кишечника, которые могут сопровождаться клинической симптоматикой острого живота.

Значительная часть повреждений, вызываемых ударной волной ядерного взрыва, сопровождается закрытыми переломами костей конечностей, таза, свода и основания черепа, разрывами внутренних органов с массивными кровоизлияниями и кровотечениями.

Взрывная рана, возникающая при отрыве сегмента конечности или повреждении других областей тела, представляет собой зияющий дефект, выполненный обрывками размозженных мышц, осадненными лоскутами кожи, сухожилий и фасций, отломками костей с отслоенными от них мягкими тканями, пропитанными кровью и обильно загрязненными копотью, обрывками одежды, фрагментами растительности, грунтом. В результате формируется широкая зона первичного травматического некроза, включающая также фрагменты переживающих тканей и не имеющая четкой границы. Она продолжается в зону коммоционно-контузионных повреждений. Здесь преобладают дистрофические и вазомоторные нарушения, которые, как правило, охватывают целые сегменты пораженных конечностей. Они локализуются преимущественно вдоль плотных костно-фасци- альных структур, служащих своеобразным проводником ударной волны, что обусловливает «футлярный» тип повреждения различных групп мышц с образованием кровоизлияний по ходу сосудисто-нервных пучков.

Повреждения при взрывной травме могут быть представлены ушибами и ранами мягких тканей, закрытыми и открытыми переломами костей, сочетанными ранениями головы, повреждениями органов груди, живота, таза и осложняться кровотечением, травматическим шоком.

Различают следующие дистанции взрыва: очень близкую (контактный взрыв или соприкосновение) — в пределах действия продуктов детонации, ударной волны и осколков; относительно близкую — в пределах действия ударной волны и осколков; неблизкую — в пределах действия осколков.

Повреждения от действия вторичных снарядов возможны на любой из трех дистанций.

Вопрос о положении пострадавшего по отношению к центру взрыва решается с учетом места наибольшего разрушающего действия взрывных газов, зоны наиболее интенсивного отложения копоти, локализации осколочных ран и направления раневых каналов.

Судебно-медицинская диагностика повреждений от взрывов основывается на признаках, отражающих действие повреждающих факторов взрыва.

Признаки взрывной травмы: множественность повреждений и их расположение на одной стороне тела; наличие обширных разрушений и отрывов частей тела; закрытые повреждения внутренних органов; радиальное направление раневых каналов; наличие в глубине раневых каналов частиц взрывчатых веществ, осколков и частей взрывного устройства; копоть взрыва; признаки термического и химического действия.

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ДЕЙСТВИИ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Жизненные процессы в организме человека могут протекать лишь в довольно узких температурных пределах. Нормальная жизнедеятельность наблюдается при температуре тела 36–37 °С. Постоянство температуры тела человека поддерживается саморегулированием процессов теплопродукции и теплоотдачи.

Теплопродукция связана с обменными процессами. Теплоотдача осуществляется посредством теплоизлучения (около 55%), теплопроведения (около 15%), испарения пота (около 27%) и отдачи тепла с выделениями организма (около 3%). При температуре окружающей среды выше 35 °С человек теряет в сутки в среднем около 5 л пота, что соответствует отдаче почти 12 600 кДж (3000 ккал) тепла.

СУБМОДУЛЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОЙ

ТЕМПЕРАТУРЫ

Длительное пребывание в условиях повышенной температуры может привести к расстройству терморегуляции и гибели человека. Такие же последствия могут быть и в результате контактного повреждающего действия высокой температуры.

Поражающим действием обладают запредельно высокая температура окружающей среды, пламя, горящие или нагретые до высокой температуры газы, жидкости, аморфные вещества и твердые тела.

Повреждения от действия высокой температуры могут быть общими (тепловой и солнечный удар), местными (термические ожоги) или сочетанными.

ОБЩЕЕ ПЕРЕГРЕВАНИЕ ТЕЛА

Тепловой удар — болезненное состояние организма вследствие его общего перегревания. Определяющими условиями являются высокая температура окружающей среды и время пребывания в ней.

Обстоятельства травмы. Перегреванию организма способствуют любые условия, затрудняющие потоотделение и испарение: высокая влажность, безветрие, водонепроницаемая одежда и др., а также физическая нагрузка. Пребывание в среде с высокой температурой ведет к ускорению обменных процессов, что при затруднении теплоотдачи способствует прогрессирующему развитию общего перегревания.

Обычно тепловые удары возникают у рабочих горячих цехов (литейщиков, сталеваров), у спортсменов и солдат при тренировках в жаркую погоду и др., но могут встречаться и у граждан иных категорий. При прочих равных условиях легче подвергаются перегреванию лица, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вегетососудистыми дистониями, ожирением, повышенной функцией щитовидной и вилочковой желез. Отсутствие или низкая степень адаптации к жаркому климату, тяжелая физическая работа в этих условиях также способствуют быстрому развитию общего перегревания.

Наиболее опасно пребывание при высокой температуре воздуха детей в возрасте до одного года из-за того, что механизмы терморегуляции у них еще недостаточно зрелы.

Патогенез. При повышении температуры окружающей среды организм человека снижает теплопродукцию и усиливает теплоотдачу, в результате температура тела поддерживается на нормальном уровне. При

срыве компенсаторных механизмов повышение температуры тела на 2–3° нарушает работу сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Повышение температуры тела на 5–6°, тем более в течение длительного периода, как правило, несовместимо с жизнью. В основе патогенеза лежат усугубляющие друг друга патологические процессы:

стрессорные нарушения гемодинамики и реологических свойств крови (выброс катехоламинов, биогенных аминов и других биологически активных веществ с нарушением сосудисто-тканевой проницаемости; ДВС (ТГС-синдром);

смешанная (циркуляторная и тканевая) гипоксия;

метаболические нарушения (гипокапния и газовый алкалоз, сменяющиеся метаболическим ацидозом).

Клиническая картина. В клинике выделяют две формы теплового удара. При тяжелой (острой) форме теплового удара (чрезмерное воздействие высокой температуры, как правило, на неадаптированный организм) внезапно наступает потеря сознания и развивается коматозное состояние. Смерть наступает на фоне резкого падения дыхательной и сердечно-со- судистой деятельности.

Пролонгированная форма теплового удара (длительное воздействие гипертермии) характеризуется постепенным нарастанием тяжести состояния постепенно. В таких случаях течение теплового удара подразделяется на несколько периодов:

латентный период; проявляется увеличением теплоотдачи;

период возбуждения; сопровождается максимальным напряжением механизмов терморегуляции; характеризуется преимущественными нарушениями со стороны ЦНС (общее возбуждение, беспокойство, головная боль, головокружение и др.), частично сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия, повышение АД) и дыхания (одышка);

период истощения; определяется как срыв компенсаторных механизмов терморегуляции; по сути дела, является предагональным состоянием; характеризуется прекращением потовыделения, повышением температуры тела до 41–42 °С, развитием коматозного состояния, судорогами, грубыми расстройствами дыхания и сердечно-сосудис- той деятельности.

Смерть обычно наступает от первичной остановки дыхания при температуре тела 42,5–43,5 °С.

Общее перегревание часто остается недиагностированным в клинике, что отрицательно отражается на своевременности оказания медицинской помощи и ее объеме. Основные причины ошибок — неспецифичность симптомов данного заболевания, недостаток знаний о ней у врачей,

недооценка жалоб и анамнеза, отсутствие соответствующей настороженности и опыта лечения таких больных, особенно в регионах, где тепловая травма встречается редко.

Патоморфология. Макроскопические изменения при общем перегревании неспецифичны и сводятся к полнокровию внутренних органов, сгущению крови, периваскулярным геморрагиям, явлениям отека легких

иголовного мозга. При наступлении смерти через 3 ч и позже в головном мозге, внутренних органах и мягких тканях находят очаговые кровоизлияния, а к концу 1-х суток — признаки развивающейся мелкоочаговой пневмонии.

При микроскопическом исследовании выявляются признаки расстройств кровообращения в микроциркуляторном русле головного мозга

ипаренхиматозных органов, перераспределения кровотока в почках по юкстамедуллярному пути, а также выраженные нарушения реологических свойств крови — стаз, сладж эритроцитов, отмешивание плазмы в сосудах, завершающиеся ДВС-синдромом. Для тепловой травмы типичны стрессовые эрозии в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, очаги некрозов в паренхиматозных органах, а также участки острого повреждения кардиомиоцитов, гидропическая дистрофия канальцев почек, признаки истощения надпочечников (обеднение их коры липидами).

Начиная с 15 ч после травмы в просветах канальцев почек при микроскопии видны гемоили миоглобиновые цилиндры, состоящие из бурова- то-глыбчатых масс и склеенных эритроцитов, и обтурирующие просветы канальцев. В корковом слое надпочечников выявляются мелкоочаговые некрозы.

Судебно-медицинская оценка. В случаях смерти от общего перегревания в качестве основного решают вопрос о причине смерти. Для этого прежде всего надо исключить иные повреждения, заболевания и отравления как возможные самостоятельные причины смерти. Следует оценить метеорологические условия, а также данные, прямо или косвенно свидетельствующие о степени адаптации организма к условиям с повышенной температурой окружающей среды. Необходимо иметь сведения о характере работы, которую выполнял погибший незадолго до смерти или до ухудшения состояния здоровья.

Секционное и гистологическое исследования должны быть направлены на поиск морфологических проявлений сердечно-сосудистых, эндокринных или иных заболеваний, способных усугубить действие высокой температуры. С учетом всех этих сведений особенности клинической картины и морфологические проявления шока могут стать основанием для вывода о смерти от общего перегревания.