Судебная медицина Пиголкин_2012

скелетированных или загнивших трупов, личность которых не установлена, при несчастных случаях (железнодорожная и автотравма, производственная травма) и др. Перед экспертом обычно ставятся вопросы, касающиеся определения видовой принадлежности материала, а также, если установлен белок человека, определения его групповой принадлежности.

Если в отделениях медицинской криминалистики не установлен вид костей по анатомическим ориентирам, то возможно определение их видовой принадлежности иммунобиологическими реакциями. Кроме того, в мелких фрагментах тканей, в волосах и гистологических препаратах возможно выявление антигенов различной групповой принадлежности. В частности, разработан метод выявления антигенов А, В и Н в костях, зубах и ногтях. Установлениегрупповойпринадлежностиэтихобъектовявляетсядостаточно сложной экспертизой, так как довольно часто материал поступает в загнившем состоянии, обгоревшим и т.п. Поэтому от трупа берут по возможности большее число фрагментов из разных костей скелета. Если позволяет состояние изучаемых объектов, то помимо костей следует брать и образцы волос.

В судебно-медицинской практике иногда приходится проводить экспертизу кусочков тканей и клеточных элементов, находящихся на предметах, которыми была причинена травма, или на месте происшествия. Такое исследование должен проводить специалист, владеющий цитологическими методами исследования.

СУБМОДУЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО МАТЕРИАЛАМ ДЕЛА

Материалы уголовного дела — это комплекс документов и вещественных объектов, содержащих доказательную или иную относящуюся к делу информацию.

К материалам уголовного дела относятся все прошитые и пронумерованные в деле документы, которые отражают и фиксируют процесс предварительного следствия и расследования дела в суде, а также документы, содержащие дополнительную информацию.

Помимо документов, к материалам дела относятся приобщенные к нему в качестве вещественных доказательств, как это указано в ст. 81 УПК РФ, «любые предметы, которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления, на которые были направлены преступные действия; имущество, деньги, иные ценности; иные предметы, которые могли служить средствами обнаружения преступления и установления обстоятельств дела».

Субъектами, которые изучают и используют материалы уголовного дела, являются суд, стороны обвинения и защиты. Что же касается эксперта, то он как самостоятельный субъект изучает материалы уголовного дела тогда, когда эти материалы поступают к нему в качестве объектов экспертного исследования.

Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела назначается в случаях, когда живые лица, трупы, вещественные доказательства и другие объекты не могут быть подвергнуты исследованию, например при отъезде потерпевшего, вследствие кремации трупа, утраты или уничтожения вещественных доказательств, а также при наличии сомнений в правильности выводов эксперта.

Экспертиза в судебном заседании также обычно основывается на материалах предварительного и судебного следствия.

Поводы к проведению судебно-медицинской экспертизы по материалам дела не отличаются от таковых при экспертизе трупа, живого человека и вещественных доказательств. Эти экспертизы проводят для определения причины смерти, роли травмы и патологии в генезе смерти, способности к совершению активных действий смертельно раненого человека, степени тяжести вреда здоровью, состояния здоровья, правильности профессиональных действий медицинских работников и др.

Назначение и производство экспертизы по материалам дела осуществляются с соблюдением общих процессуальных положений. Экспертизы по материалам дела могут быть первичными, но чаще бывают дополнительными, или повторными. Они могут проводиться единолично экспертом или экспертной комиссией.

При проведении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела подлежат исследованию имеющиеся в деле медицинские документы: медицинские карты стационарного и амбулаторного больного; истории развития ребенка; истории родов; медицинские справки о состоянии здоровья; протоколы патологоанатомического исследования трупа; результаты медико-социальной экспертизы; протоколы осмотра трупа на месте его обнаружения; заключения первичных судебно-медицинских экспертиз; фотографии, планы, схемы; показания потерпевшего, подозреваемого, свидетелей, специалистов; протоколы изъятия вещественных доказательств. Источником информации для проводимой экспертизы могут быть также материалы других экспертиз: криминалистической, автотехнической, пожарно-технической, судебно-химической и др.

Обычно это подлинники; все копии документов, подлежащих экспертному исследованию, должны быть заверены следователем или руководителем учреждения, в котором они были составлены.

Впостановлении о назначении экспертизы, вынесенном следователем, или в определении суда должны быть указаны причины, исключающие возможность предоставить эксперту для непосредственного исследования труп или его останки, живого человека, вещественные доказательства.

Взаключении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела

вразделе «Обстоятельства дела» излагаются данные всех исследованных медицинских документов, в том числе ранее проведенных экспертиз. Этот материал используется комиссией экспертов для составления ответов на поставленные вопросы.

Обычно комиссия экспертов на поставленные вопросы дает четкие ответы в категорической форме. Когда материалов недостаточно и нельзя повторно исследовать живое лицо, произвести повторное вскрытие эксгумированного трупа или вновь исследовать вещественные доказательства, комиссия экспертов указывает на невозможность решить тот или иной вопрос по предоставленным материалам дела.

ЧАСТНЫЙ МОДУЛЬ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ

СУБМОДУЛЬ УЧЕНИЕ О СМЕРТИ

Танатология (от греч. thanatоs — смерть) — раздел клинической патологии,посвященныйизучениюсмертии связанныхс нейпроцессов.Наиболее точное определение смерти дал русский ученый С.С. Вайль: «Под смертью надо понимать необратимое прекращение функций организма, делающее невозможным существование его как единой целостной системы».

Существует также общебиологическое понятие смерти как необратимой дезорганизации живого организма или его части. Но для судебно-медицин- ских целей важно знать, каковы признаки смерти целостного организма, и учитывать юридическое значение констатации факта смерти человека.

Смерть человека — это процесс необратимого прекращения деятельности коры головного мозга. Это определение указывает на то, что смерть наступает не одномоментно, и на то, что человек — существо биосоциальное. Неспособность к высшей нервной деятельности не только выключает его из жизни общества, прекращая все социально-психичес- кие функции, но и делает невозможным его выживание в биологическом смысле из-за нарушений поведения и центральной регуляции функций органов и систем.

Судебно-медицинская классификация смерти:

по категории — насильственная (от воздействия факторов внешней среды) и ненасильственная (от заболеваний, старческой дряхлости или физическойнедоразвитости).Категориюсмертиустанавливаетврач, поскольку от решения этого вопроса зависит, на какое исследование — судебно-медицинское или патологоанатомическое — надо направлять труп и допустим ли отказ от вскрытия. Окончательно категорию смерти устанавливает врач, выдающий Медицинское свидетельство о смерти;

по роду (только для насильственной смерти): убийство, самоубийство, несчастный случай. Род смерти устанавливают юристы, поскольку в основе установления рода находится умысел, а медицинских критериев для его диагностики не существует;

по скорости наступления (темпа умирания) смерть подразделяют на быструю, наступающую мгновенно, внезапно, без атонального периода, и медленную, сопровождающуюся агонией, длящуюся несколько минут или часов (иногда больше).

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

Поскольку перед судебно-медицинским экспертом часто ставят вопрос о наличии причинной связи между травмой или другим внешним воздействием и возникшими вследствие него структурно-функциональ- ными нарушениями и смертью или вредом здоровью, для судебно-меди- цинских целей правильное понимание причинности необходимо. При этом различают прямую (непосредственную) и непрямую (обусловленную случайным стечением обстоятельств) причинно-следственную связь. Сотрудников правоохранительных органов интересует только прямая при- чинно-следственная связь, поскольку лишь в этом случае предусмотрена ответственность для лица, причинившего повреждение.

Монокаузализма, подразумевающего существование одной главной причины возникновения заболевания, повреждения, смерти, придерживается большинство судебно-медицинских экспертов и сотрудников правоохранительных органов. Все остальные факторы развития патологического процесса рассматриваются в качестве неспецифических, второстепенных и лишь способствующих возникновению заболевания или повреждения или изменяющих его течение.

В других отраслях медико-биологических наук, напротив, успешно используется системный подход, основанный на концепции мультифакториальности, или полиэтиологичности, заболеваний. Он акцентирует внимание на взаимосвязи элементов и саморегуляции деятельности биологических объектов, направленной на достижение приспособительного

результата. Наиболее соответствующим системному подходу и наиболее подходящим для нужд экспертной практики является кондиционализм как концепция причинности. Его основные положения таковы:

существование биологической системы вероятностно обусловлено

изависит от суммы непрерывно изменяющихся условий, законы взаимодействия которых описываются с помощью прикладных средств теории вероятностей и кибернетики;

всякий патологический процесс определяется множеством факторов, число, сущность и действие которых на современном уровне развития науки не всегда известны;

одно и то же следствие может вызываться разными причинами; например, гибель клетки может произойти от гипоксии или от токсического действия какого-либо вещества, или от аутоиммунной реакции организма;

одно следствие может быть результатом действия двух и более причин в равном или разном соотношении; так, при совместном действии нескольких повреждающих факторов может наступить гибель биологической структуры, тогда как изолированное действие любого из этих факторов оказалось бы недостаточным для такого результата;

любое событие требует совпадения нескольких условий, этиологическая роль которых в каждом случае различна и может быть выражена количественно; например, сила механического воздействия, необходимая для нарушения целостности какой-либо ткани, зависит от характера этой ткани, наличия, характера и степени ее патологических изменений и индивидуальных особенностей, направления

имеханизма действия силы и места ее приложения; при выраженных патологических изменениях разрыв сосуда или перелом кости может произойти вообще без какого-либо внешнего воздействия;

при решении судебно-медицинских вопросов прямой причиной смерти или вреда здоровью следует считать заболевание или повреждение, значение которого для данного исхода было наибольшим. Его же следует шифровать по МКБ-10 для статистического учета, а коды остальных заболеваний и повреждений указывать как дополнительные до тех пор, пока в МКБ не будут внесены поправки, учитывающие возможность поликаузального танатогенеза.

Эта концепция отражена в структуре диагноза, которая в нашей стране едина для врачей всех специальностей.

Судебно-медицинский диагноз — совокупность суждений о заболеваниях и повреждениях у данного человека, их особенностях и патогенетической последовательности. Диагноз состоит из трех частей:

основное заболевание (повреждение), которое может быть комбинированным (основное и фоновое заболевание, сочетанные или конкурирующие повреждения или заболевания); конкурирующие заболевания (повреждения) — развивающиеся независимо друг от друга; сочетанные — имеющие общие этиологию и патогенез; фоновое — способствовавшее развитию и(или) более тяжелому течению основного;

его осложнения, стоящие в патогенетической цепи между основным заболеванием и смертью;

сопутствующие заболевания (повреждения), не имеющие прямого танатогенетического значения.

Под причиной смерти понимают основное повреждение (заболевание), которое само или через свои осложнения привело к смерти. Найти конкретное повреждение (заболевание), которое привело к смерти самостоятельно или через ряд вызванных им же функциональных нарушений, и означает, что причина смерти установлена.

Патологические процессы, являющиеся вторичными по отношению к основному заболеванию (повреждению), но связанные с ним по происхождению, называют осложнениями. Несмотря на свое вторичное отношение к основному заболеванию (повреждению), осложнения могут стать ведущими в развитии заболевания (повреждения) и играть решающую роль в наступлении смертельного исхода.

Повреждения (заболевания), не связанные по своему происхождению с основным повреждением (или заболеванием) и его осложнениями, называют сопутствующими, которые могут сформироваться и проявиться как до, так и после возникновения основного повреждения (или заболевания).

Непосредственной причиной смерти может быть как основное повреждение, например грубое разрушение тела или жизненно важных органов, приводящее к смерти в самое ближайшее время после тяжелой травмы, так и осложнения травм — эмболии, пневмония, перитонит, сепсис, острая почечная недостаточность и др. Возможна ситуация, когда непосредственной причиной смерти может стать заболевание, которое вначале расценивалось как сопутствующее.

Фоновое заболевание. В большинстве случаев возможно определить одну непосредственную причину смерти. Однако у умершего (или погибшего) могут быть выявлены два заболевания (либо два повреждения, либо повреждение и заболевание), каждое из которых могло самостоятельно привести к смерти, что позволяет говорить о конкурирующих заболеваниях (повреждениях) и о конкуренции причин смерти.

Диагноз сочетанной непосредственной причины смерти выносится в тех случаях, когда у умершего обнаруживаются два заболевания (повреждения), каждое из которых в отдельности не может быть самостоятельной причиной смерти, но при сочетании они взаимно отягощают друг друга и приводят к качественно новому, не совместимому с жизнью состоянию.

Эксперт должен уметь установить причинную связь между травмой или другим внешним воздействием и возникшими вследствие него струк- турно-функциональными нарушениями и смертью или вредом здоровью. При этом различают прямую (непосредственную) и непрямую (обусловленную случайным стечением обстоятельств) причинно-следственную связь. Сотрудников правоохранительных органов интересует только прямая причинная связь, поскольку лишь в этом случае для лица, причинившего повреждение, предусмотрена ответственность.

Установление причины насильственной смерти включает:

выявление признаков действия определенного повреждающего фактора на организм;

выявление признаков прижизненности этого действия и давности повреждения, поскольку, с одной стороны, возможно посмертное действие повреждающего фактора, а с другой стороны, не всякая травма является смертельной, и выживший после нее человек может спустя некоторое время погибнуть от другой причины;

установление танатогенеза, характерного для поражения определенным повреждающим фактором;

исключение других повреждений и заболеваний, которые могли привести к смертельному исходу или способствовать его наступлению, а в случае их обнаружения — выяснение их роли в танатогенезе, т. е. причинной связи со смертью.

УСТАНОВЛЕНИЕ МЕХАНИЗМА СМЕРТИ

Механизм смерти (танатогенез) — это последовательность структурнофункциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающими факторами, которая приводит к смерти.

Классификация видов танатогенеза производится по органу или системе, изменения которого сделали дальнейшее продолжение жизни невозможным, т. е. предопределили летальный исход. Это орган, реже система организма, функция которого снизилась до критического уровня раньше всех. Основные варианты танатогенеза включают мозговой, сердечный, легочный, печеночный, почечный, коагулопатический и эпинефральный. Ведущим звеном механизма умирания может стать также недостаточная

или избыточная функция любого эндокринного органа, кроме половых желез. Если имеет место сочетание нескольких подобных поражений, то говорят о комбинированном танатогенезе.

Выявление основных звеньев танатогенеза и причинно-следственных связей между ними необходимо для ответа на вопрос о наличии прямой причинно-следственной связи между повреждением и смертью. В случаях конкурирующих основных повреждений и заболеваний установление танатогенеза необходимо для выявления повреждающего фактора, роль которого в летальном исходе была наибольшей.

Признаки мозгового варианта танатогенеза:

клинический —комас первичнойостановкойдыханияприсохраненной сердечной деятельности и отсутствии внемозговых причин асфиксии;

морфологические:

–кровоизлияния в ткань мозга в области вегетативных ядер ствола, на границе продолговатого мозга и моста;

–признаки дислокационных синдромов (отчетливо выраженные странгуляционные борозды на миндалинах мозжечка);

–выраженный отек и набухание мозга с резким нарушением ликворооттока;

–распространенные необратимые изменения нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга: кариолиз, цитолиз, реже сморщивание клеток с кариопикнозом.

Критерии сердечного варианта танатогенеза:

дряблость миокарда;

расширение полостей сердца;

распространенные (не менее 1/2 среза) микроскопические изменения: фрагментация кардиомиоцитов (цв. вклейка, рис. 12) и их волнообразная деформация — морфологические эквиваленты фибрилляции желудочков сердца;

миогенная дилатация камер сердца с вакуольной дистрофией, цитолизом и распространенной релаксацией клеток — проявление асистолии.

На основании рефрактерной гипотензии при инфаркте миокарда в клинике диагностируют кардиогенный шок, который морфологически проявляется как обширный трансмуральный инфаркт, миогенная дилатация сердца, жидкое состояние крови, множественные мелкие кровоизлияния в разных органах, отек легких, полнокровие мозга, сердца, легких и пирамид почек, малокровие селезенки и коры почек, мускатная печень. При гистологическом исследовании иногда выявляют легочный дистресс-син- дром и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

При наличии 300–400 мл крови в сердечной сумке гемотампонада перикарда обычно вызывает смерть, хотя изредка летальный исход наблюдается уже при 200 мл. При гистологическом исследовании наибольшее значение имеют негативные признаки — отсутствие отека мозга и легких, тяжелых изменений нейронов, острых повреждений кардиомиоцитов.

Легочный вариант танатогенеза

Наступление смерти от дыхательной недостаточности, обусловленной поражением легких считают легочным вариантом танатогенеза. Наиболее частые морфологические эквиваленты этого состояния:

двусторонний пневмоторакс с субтотальным или тотальным ателектазом легких;

астматический статус, проявляющийся морфологически тотальным бронхоспазмом и тотальной обструкцией бронхов слизистыми пробками.

Танатогенез не является чисто легочным при таких причинах смерти, как тромбоэмболия легочной артерии, отек легких сердечного генеза

ипневмония. В первом случае ведущая роль принадлежит правожелудочковой недостаточности; во втором — нарушению газообмена в легких, вторичному по отношению к декомпенсации сердечной функции; в третьем играет роль не только дыхательная недостаточность, но и интоксикация, влекущая за собой отек мозга и паралич дыхательного центра.

Однако субстрат подобных смертельных осложнений наиболее очевиден и доступен для исследования именно при изучении легких. Кроме того, при отеке легких именно их поражение определяет смертельный исход, поскольку при своевременной, правильной и эффективной медицинской помощи развившаяся декомпенсация функции левого желудочка может не привести к несовместимой с жизнью степени отека легких

ибольной или пострадавший останется жив.

Когда транссудат занимает не менее 2/3 альвеол, отек легких неизбежно приводит к смерти. Такую же распространенность должны иметь интерстициальная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок, зоны структурной незрелости легких у новорожденных и блокада газообмена гиалиновыми мембранами.

Тромбоэмболия является смертельной при обтурации ствола легочной артерии, ее главных ветвей или не менее 1/3 сегментарных ветвей. В остальных случаях смерть может наступить от инфарктной пневмонии либо от причины, не связанной с тромбоэмболией.

Пневмония любой этиологии приводит к смерти от дыхательной недостаточности при трехдолевом, субтотальном или тотальном поражении.

Менее крупные очаги, равно как и одноили двухдолевая крупозная пневмония, приводят к смерти преимущественно вследствие интоксикации.

Смерть от печеночной комы наступает при некрозе не менее 2/3 паренхимы органа.

Смерть от почечной недостаточности наступает при гибели не менее 9/10 клубочков или 2/3 клеток проксимальных канальцев. Терминальные состояния при почечной недостаточности разнообразны и могут включать отек легких и мозга, нарушения сердечного ритма и уремическую пневмонию в различной пропорции. Тем не менее вариант танатогенеза

вэтих случаях является почечным, так как именно поражение этого органа предопределяет исход.

При поражении надпочечников смертельным является разрушение не менее 2/3 одного органа при полной деструкции второго, включая мозговое вещество (цв. вклейка, рис. 13).

Танатогенез считают коагулопатическим в случаях, когда непосредственная причина смерти была связана с диагностированным клинически,

втом числе на основании показателей коагулограммы в динамике, и подтвержденным морфологически синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Макроскопически он проявляется множественными кровоизлияниями различной локализации, но в отличие от быстрой смерти при асфиксии и подобных ей состояниях — без полнокровия внутренних органов. Микроскопически обнаруживаются фибриновые и(или) гиалиновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла не менее чем трех органов (чаще всего в мозге, печени и легких), причем

вмозге они множественные (цв. вклейка, рис. 14).

Все сказанное выше относится к острым патологическим процессам без серьезной сопутствующей патологии. Ее наличие (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов мозга и т. д.) приводит к смерти при меньшем объеме поражения любых жизненно важных органов.

При хронических поражениях процесс прогрессирует медленнее, поэтому успевают вступить в действие все компенсаторно-приспособитель- ные механизмы, и смерть наступает при выходе из строя большего объема паренхимы. Например, при туберкулезе легких смерть наступает не всегда даже при субтотальном поражении, а при опухолях печени жизнь может продолжаться даже при сохранении всего 1/6 органа.

Таким образом, абсолютно несовместимыми с жизнью являются следующие микроскопические изменения жизненно важных внутренних органов: распространенный отек легких, диффузная фрагментация кардиомиоцитов, гибель большинства нейронов ретикулярной формации и вегетативных ядер ствола головного мозга, его деструктивный отек,