ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Анкета-опросник для самооценки состояния здоровья студентов
Общие сведения*:
Пол (м/ж) ________
Дата рождения _________________________________________
Семейное положение (нужное подчеркнуть): состою в браке, в
браке никогда не состоял(а), овдовел(а), разведен(а), разъехались.
Дата заполнения анкеты _________________________________
Внимательно прочитать вопросы анкеты, выбрать ответы, которые считаете для себя правильными, и отметить их.
Вопрос |
Ответ |
1 |
2 |
1. Как бы Вы оценили свое |
Очень хорошее |
здоровье? |
Хорошее |
|
Удовлетворительное |
|
Не очень хорошее |
|
Плохое |
|
Очень плохое |
2. Если Вы оцениваете свое |
С частыми простудными заболеваниями |
здоровье как “не очень |
С наличием хронических заболеваний с редкими |
хорошее”, “плохое” и |
обострениями |
“очень плохое”, то с чем вы |
С наличием хронических заболеваний с частыми |
это связываете? |
обострениями |
|
Другое (указать) |
3. Вы сейчас проживаете |
С родителями |
|
В собственной изолированной квартире (доме) |
|
В собственной комнате коммунальной квартиры |
|
В общежитии |
4. Сколько человек прожи- |
Я один (одна) |
вает с Вами в комнате? |
Указать число |
5. Рядом с Вашим домом |
Да |
находится один из перечис- |
Нет перечисленных объектов |
ленных объектов: завод, |
|
гаражи, автостоянка, аэро- |
|
дром? |
|
* Эти сведения учитываются для всех анкет.
23
|
Продолжение прил. 1 |
|
|
1 |
2 |
6. Связываете ли Вы ухудше- |
Да |
ние обстановки в своей квар- |
Нет |
тире с работой названных |
Нет перечисленных объектов |
объектов? |
|
7. Есть ли у Вас хронические |
Нет |
заболевания? |
Укажите, какое (какие) |
8. ЕстьлиуВасфункциональ- |
Нет |
ныеотклонениявдеятельности |
Да (указать органы или подчеркнуть системы: |
органовисистем? |
сердечно-сосудистая, пищеварительная, дыха- |
|
тельная, эндокринная, опорно-двигательная) |
9. Получали ли Вы пособие в |
Да |
связи с проживанием в ра- |
Нет |
диационно зараженной |
|
местности? |
|
10. СкольколетбылоВашей |
Указать возраст |
матери, когдаонаВасродила? |
|
11. Родыбылибезосложнений |
Да |
|
С осложнениями |
12. Вы старший ребенок в |
Да |
семье? |
Нет |
13. Сколько Вы имеете род- |
Я единственный ребенок |
ных братьев и сестер? |
Указать число |
14. Сколько родных братьев и |
Не имеют |
сестер имеют хронические |
Указать число |
заболевания и пороки разви- |
|
тия? |
|
15. Какое количество родст- |
Всех не помню |
венников Вы имеете (имели) |
Указать число |
(мать, отец, дяди, тети, ба- |
|
бушки, дедушки)? |
|
16. Сколько родственников |
Не знаю |
имели онкозаболевания (рак, |
Не имели |
лейкоз и др.)? |
Указать число |
17. Сколькородственников |
Не знаю |
имелисердечно-сосудистые |
Не имели |
заболевания(гипертония, стено- |
Указать число |
кардия, инфарктмиокарда)? |
|
18. Сколько родственников |
Не знаю |
имели другие хронические |
Не имели |
заболевания? |
Указать число |
19. Заботитесь ли Вы о своем |
Постоянно |
здоровье в настоящее время? |
Периодически |
24