6 курс / Клиническая фармакология / Лекции / Лекция 7. НПВС
.pdfПроизводные сульфонамида: целебрекс, нимесулид
Целекоксиб (Целебрекс)
Показания
Ревматоидный артрит, остеоартроз.
Нежелательные реакции
Являясь селективным ингибитором ЦОГ-2, целекоксиб значительно реже, чем другие НПВС, вызывает нежелательные реакции со стороны ЖКТ. При этом частота возникновения язв желудка и 12-перстной кишки не отличается от плацебо, а кровотечения и перфорации не наблюдаются. Могут отмечаться головная боль, головокружение, нарушения сна, сыпи, явления ринита. Нефротоксических реакций не зарегистрировано.
Лекарственные взаимодействия
Флуконазол в 2 раза повышает концентрацию целекоксиба в плазме крови за счет ингибирования его метаболизма в печени. Целекоксиб увеличивает концентрацию лития в плазме. Не установлено взаимодействий целекоксиба с диуретиками, антигипертензивными ЛС, непрямыми антикоагулянтами, метотрексатом.
Каково влияние НПВП на суставной хрящ?
-Какие НПВП «хондроагрессивные», какие «хондропротективные»?
-Какое влияние на суставной хрящ оказывает применение эторикоксиба?
-Роль деструкции хряща в развитии остеоартроза
72
Развитие остеоартроза: деструкции
хряща
прогрессирующая деструкция хряща
ригидность субхондральной кости
синовиальное
воспаление
-Возраст старше 70 -Микротравма -Ожирение -Генетическая предрасположенность
Секреция воспалительных |
Секреция метталлопротеиназ |
цитокинов: IL, TNF, PGE , |
(коллагеназа, желатиназа) |
Снижение уровня протеогликанов и коллагена
остеоартроз
1.T. Aigner,73 N. Schmitz, Pathogenesis and pathology of osteoarthritis, Rheumatology, 5th Edition, Elsevier 2011
2.Buckwalter J.A. et al. ArticuIar CartiIage and Osteoarthritis, AAOS Instructional Course Lectures, Volume 54, 2005
Развитие остеоартроза: синовиальное воспаление
Секреция воспалительных |
Секреция метталлопротеиназ |
|
(коллагеназа, желатиназа) |
||
цитокинов: IL, TNF, PGE , |
||
|
синовиальное
воспаление
Снижение уровня протеогликанов и коллагена
-Возраст старше 70 -Микротравма -Ожирение -Генетическая предрасположенность
остеоартроз
|
|
|
ригидность |
|
деструкция хряща |
|
|||
|
|
субхондральной кости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. J.Sokolove, C. Lepus, Role of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis: latest findings and interpretations,
Ther Adv Musculoskelet Dis. Apr 2013; 5(2): 77–94
74
2. M. Daheshia,J.Yao,The Interleukin1 Pathway in the Pathogenesis of Osteoarthritis, Rheumatol 2008;35:2306–12;
Уровень экспрессии ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в здоровой ткани и при воспалении
Иммуно-гистохомическое определение уровня ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в ткани здоровой десны (n=6) и в ткани с хроническим периодонтитом (n=6)
Группы |
Mean ± SD |
Стандартная |
95% CI |
P value |
||
(U/ml) |
ошибка |
Нижняя |
Верхняя |
|||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
ЦОГ-1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Здоровая десна |
3.81 ± 0.80 |
0.32 |
2.969 |
4.656 |
|
|
Хронический |
2.54 ± 0.80 |
0.32 |
1.697 |
3.382 |
0.002 |
|
|
||||||
периодонтит |
|
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
ЦОГ-2 |
|
|
|
|
|
|
|
1.27 ± 1.39 |
|
|
|
|
|
Здоровая десна |
0.57 |
1.191 |
2.732 |
|
||
|
||||||
Хронический |
|
|
|
|
0.000 |
|
5.29 ± 0.96 |
0.39 |
4.291 |
6.296 |
|
||
периодонтит |
|
|||||
|
|
|
|
|
||
При хроническом воспалительном процессе уровень ЦОГ-1 снижается,
Rao SR et al. Elevated levelsЦОГof cyclooxygenase-2 повышается1 and 2 in human cyclosporineболееinduced, чемgingivalв overgrowth4 раза. Prostaglandins. Other Lipid Mediat (2014)
Комплексная концепция патогенетической терапии остеоартрита
Повреждение структур сустава
Стойкое воспаление
Патологическое ремоделирование
Нарушение структуры коллагановой сети и потеря матриксом гликозаминогликанов
Недостаток амортизации нагрузок
Ингибиция каскада провоспалительных цитокинов
Стимуляция репаративных процессов
Восстановление компонентов матрикса хряща
Противопоказания к назначению традиционных
НПВП
Кардиоваскулярные: Гастроинтестинальные:
Абсолютные противопоказания:
аортокоронарное шунтирование |
обострение язвенной болезни |
|
и стентирование |
желудка и 12 п.к. |
|
фибриляция предсердий |
язвенный колит |
|
прием современных |
болезнь Крона |
|
оральных антикоагулянтов |
||
|
||
двойная и тройная |
желудочно-кишечные |
|
антиагрегантная терапия |
кровотечения |
|
декомпенсированная сердечная |
хроническая диспепсия |
|
недостаточность |
||
|
||
Относительные противопоказания: |
||
артериальная гипертония |
язвенная болезнь в анамнезе |
|
хроническая сердечная |
наличие Helicobacter pylori |
|
недостаточность |
||
|
||
сахарный диабет |
цирроз печени |
|
дислипидемия
ДИАФЛЕКС – препарат выбора
при
противопоказаниях
к традиционным НПВП
ДИАФЛЕКС –
достойная
альтернатива
традиционным НПВП у
коморбидного
пациента
Купирование боли по ВАШ - данные мета-анализа 31 РКИ 2015 г
Диацереин и НПВП (ингибиторы ЦОГ) продемонстрировали эквивалентную эффективность
Глюкозамин |
-1,44 |
Плацебо |
|
|
n=195 |
n=187 |
|
-0,03 -1,74
|
-2,23 |
-0,09 |
|
|
|
Диацереин |
|
НПВП |
(ДИАФЛЕКС) |
|
|
|
n=297 |
|
n=195 |
|
|
|
-0,02 |
|
|
|
Japon Kongtharvonskul et al. Eur J Med Res.2015; 20(1):24
СХЕМА ПРИЕМА:
Первый месяц – по 1 капсуле 1 раз в день
с 2 по 4 месяц – по 1 капсулы 2 раз в день
5 и 6 месяц перерыв – терапевтический эффект сохраняется
оптимальная частота курса – 2 раза в год
NB!
•Принимать Диафлекс во время основного приема пищи
•Отменить слабительные средства
•Исключить из пищи грубую клетчатку