Антидепресанты

Голуб С. В. 23БХ-1

Антидепресанты

Виды, примеры, механизм действия, передозировка

1 Виды

Антидепрессанты — это группа лекарственных препаратов, используемых для лечения депрессии и других психических расстройств, таких как тревожные расстройства, панические атаки, обсессивно-компульсивное расстройство и некоторые хронические боли.

Наиболее удобна для практического применения следующая классификация антидепрессантов:

1. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов

   • Неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина (имипрамин, амитриптилин)

   • Избирательного действия

     • Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин)

     • Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин)

2. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

   • Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид, трансамин)

   • Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).

3. Агонисты рецепторов моноаминов

   • Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты

   • Специфические серотонинергические антидепрессанты

Существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, в зависимости от клинического эффекта выделяют:

1. Антидепрессанты-седатики: тримипрамин, доксепин, амоксапин, амитриптилин, азафен, миансерин, тразодон, флувоксамин.

2. Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, тианептин, сертралин, пиразидол, кломипрамин, венлафаксин, досулепин.

3. Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, флуоксетин, моклобемид и другие ИМАО (за исключением пиразидола), адеметионин, ребоксетин, бупропион.

В отличие от собственно антидепрессивного (тимолептического) эффекта, седативный или психостимулирующий может развиваться в первые же дни терапии. Назначение антидепрессантов-седатиков целесообразно в случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации, стимулирующих — при заторможенности и апатии; препараты сбалансированного действия могут применяться в обоих случаях. Несоблюдение данного принципа может снизить эффективность антидепрессивной терапии и даже привести к утяжелению состояния.

Так, применение стимулирующих антидепрессантов при тревожных депрессиях или при сложных тревожно-бредовых синдромах может усилить тревогу, страх, психомоторную ажитацию, нарушения сна, вызвать обострение психотической симптоматики; при наличии у пациента суицидальных мыслей стимулирующие антидепрессанты могут способствовать реализации суицидальных тенденци. При простых депрессивных синдромах активирующее влияние антидепрессантов-стимуляторов способствует уменьшению заторможенности, что тоже может привести к аутоагрессивным действиям.

Антидепрессанты сбалансированного действия обладают, как правило, дозозависимым сбалансированным эффектом: стимулирующее действие этих препаратов чаще всего проявляется при их применении в малых и в высоких дозах, а седативное — при применении в средних суточных дозах. Исключение составляют те из антидепрессантов сбалансированного типа, для которых характерен недозозависимый сбалансированный эффект с преобладанием седативного или стимулирующего действия (например, милнаципран и пиразидол).

Не все антидепрессанты можно чётко отнести к той или иной группе в зависимости от наличия у них стимулирующего, седативного или сбалансированного эффекта. Циталопрам некоторые авторы относят к антидепрессантам сбалансированного действия, отмечая наличие у него противотревожного эффекта, другие — к антидепрессантам-стимуляторам. Милнаципран порой относят к сбалансированным антидепрессантам, другие авторы отмечают преобладание в его действии психостимулирующего эффекта. Миртазапин называют препаратом сбалансированного действия или седативным препаратом, пароксетин — антидепрессантом-стимулятором, сбалансированным или седативным препаратом.

Некоторые препараты оказывают, помимо антидепрессивного, выраженный антиноцицептивный (противоболевой) эффект; выделяют также и антидепрессанты с выраженным анксиолитическим (противотревожным) действием.

В зависимости от длительности периода полувыведения выделяют:

1. Антидепрессанты с коротким периодом полувыведения (менее 20 часов), например бупропион, десвенлафаксин, дулоксетин, пароксетин, венлафаксин.

2. Антидепрессанты с периодом полувыведения средней длительности (20—30 часов), например эсциталопрам, флувоксамин, миртазапин, вилоксазин.

3. Антидепрессанты с длительным периодом полувыведения, например циталопрам, флуоксетин, сертралин.

Риск синдрома отмены в значительной степени связан с длительностью периода полувыведения (антидепрессантам с коротким периодом полувыведения, как, например, пароксетин, венлафаксин, присущ более высокий риск синдрома отмены).

Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями, одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели — в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.

Существует так называемый «антидепрессивный порог», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные данные указывают на то, что для проявления антидепрессивного действия у препаратов, снижающих обратный захват моноамина, нужно снизить захват в 5—10 раз. Для проявления антидепрессивного эффекта препаратов, снижающих активность МАО, нужно снизить её примерно в 2 раза.

Некоторые из антидепрессантов могут являться антагонистами NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата. Есть данные о взаимодействии таких антидепрессантов, как пароксетин, венлафаксин и миртазапин, с опиоидными рецепторами, о чём говорит наличие у них антиноцицептивного эффекта и существенное его сдерживание при использовании в экспериментах налоксона — антагониста опиоидных рецепторов. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты снижают концентрацию вещества Р в центральной нервной системе. Но на сегодняшний день важнейшим механизмом развития депрессии, на который влияют все антидепрессанты, считают недостаточную активность моноаминов.

Выделение антидепрессивных средств (антидепрессантов) в самостоятельную фармакологическую группу произошло в 1950-х годах с открытием синтетических препаратов ипрониазида и имипрамина, обладающих тимоаналептическим действием. До этого времени в качестве антидепрессантов использовались различные природные опиаты и синтетические амфетамины, которые исчезли из употребления в связи с большим количеством побочных эффектов, бромиды, барбитураты, а также алкалоиды, выделяемые из растений раувольфия, и зверобой, в настоящее время относимые к другим фармакотерапевтическим группам.

Амфетамины применяли у пациентов с выраженной психомоторной заторможенностью, опиаты, бромиды и барбитураты — при ажитированных психических состояниях. Эффективность такой терапии была очень сомнительной

Механизм действия антидепрессантов зависит от их фармакологической группы, но в целом все они направлены на коррекцию дисбаланса нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, который связан с развитием депрессивных состояний.

Основные механизмы действия различных групп антидепрессантов:

1. Ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, SSRI):

Препараты этой группы (например, флуоксетин, сертралин) блокируют транспортёры, ответственные за обратный захват серотонина в пресинаптические нейроны. Это приводит к увеличению концентрации серотонина в синаптической щели и усилению его действия на постсинаптические рецепторы.

2. Трициклические антидепрессанты (ТЦА):

Блокируют обратный захват как серотонина, так и норадреналина, а также могут воздействовать на другие рецепторы (например, гистаминовые, холинергические), что объясняет их более широкий спектр побочных эффектов.

3. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

ИМАО блокируют фермент моноаминоксидазу, который разрушает моноамины (серотонин, норадреналин, дофамин). В результате концентрация этих нейротрансмиттеров увеличивается в синаптической щели.

4. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН):

Повышают уровень норадреналина (и частично серотонина) в синапсе за счет блокирования его обратного захвата.

5. Атипичные антидепрессанты:

Некоторые препараты (например, миртазапин) воздействуют на специфические рецепторы (альфа-2 адренергические, серотониновые), усиливая выделение нейромедиаторов или блокируя определенные рецепторы.