УМП Иммунопатология

1-я – поражения полости рта, четко связанные с ВИЧ-инфекцией: кандидоз (в том числе ангулярный хейлит), гистоплазмоз, «волосистая» лейкоплакия, ВИЧ-гингивит, деструктивный пародонтит, саркома Капоши, неходжкинская лимфома, простой герпес;

2-я – поражения, менее четко связанные с ВИЧ-инфекцией (например, атипичные изъязвления, заболевания слюнных желез);

3-я – поражения, которые могут быть при ВИЧ-инфекции, но не связанные с нею.

ВИЧ-ассоциированные заболевания полости рта. Поражения слизистой оболочки и кожи обычно начинаются с развития кандидоза. Грибы рода Candida поражают не только слизистые и кожу с придатками (волосы и ногти), но и внутренние органы. В полости рта встречаются следующие разновидности этого процесса.

Ангулярный хейлит проявляется как эритема или растрескивание углов губ. Он может возникать вместе с эритематозным кандидозом и псевдомембранозным кандидозом или отдельно от них; без лечения болезнь имеет длительное течение.

Эритематозный кандидоз (острый атрофический кандидоз) – проявляется как красное, плоское, едва различимое повреждение дорсальной поверхности языка или твердого либо мягкого неба. Повреждение может принимать «зеркальную» форму: если оно имеется на языке, необходимо обследовать небо на предмет наличия такого же повреждения, и наоборот.

Псевдомембранозный кандидоз проявляется в форме мягких, белых творожистых бляшек на слизистой оболочке щек, языка и др. Эти бляшки легко снимаются шпателем, после чего остаются красные или кровоточащие пятна.

Гистоплазмоз – глубокий системный микоз с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Вызывается грибом рода Histoplasma capsulatum. В зависимости от клинического течения выделяют первичный гистоплазмоз легких и вторичный, диссеминированный. При диссеминированных формах происходит поражение кожи, суставов, костного мозга, сердца, надпочечников, ЦНС. Летальность может достигать 20-30%. Характерно поражение слизистых оболочек при диссеминированной форме гистоплазмоза: десны, небо, глотка изъязвляются, поверхность язв становится бугристой, по краям происходит разрастание грануляций, инфильтрация. Возможны язвенные поражения подкожной клетчатки.

«Волосистая» лейкоплакия (ротовая вирусная лейкоплакия, плоская кондилома, ворсинчатая лейкоплакия) встречается у 98% больных ВИЧ-

инфекцией, являясь, таким образом, маркером заболевания. Характеризуется одноили двусторонним поражением боковых поверхностей языка в виде белых складок или выступов, которые могут распространяться на спинку языка, слизистую оболочку щек, дно полости рта и небо. Налеты не поддаются удалению.

21

ВИЧ-гингивит (линейная эритема десен) проявляется в виде красной непрерывной полосы шириной не менее 0,1 см, идущей вдоль границы с зубами. Отмечается кровоточивость десен. Край десны и межзубные десневые сосочки некротизируются, покрываются желто-серым налетом, слабо спаянным с подлежащими тканями. Чаще поражаются участки слизистой оболочки в области фронтальных зубов, однако возможно распространение поражения в область жевательных зубов. Возможно появление бляшек наподобие петехий в области десневых сосочков. У части больных прогрессирующее течение язвенно-некротического ВИЧ-гингивита ведет к утрате мягких тканей десны и костных структур, секвестрации.

Деструктивный пародонтит характеризуется сильной болью, выпадением зубов, кровоточивостью десен, неприятным запахом изо рта, изъязвлением десневых сосочков и быстрой утратой костной и мягких тканей. Болевые ощущения часто описываются пациентами как «боль глубоко в челюсти».

Саркома Капоши. Наиболее частое злокачественное новообразование у больных ВИЧ-инфекцией, развивающееся из эндотелиальных клеток. В происхождении саркомы Капоши участвует вирус простого герпеса типа 8 вместе с tat-протеином ВИЧ. Обычно саркома Капоши, не связанная с ВИЧинфекцией, возникает в пожилом возрасте, проявляется симметричным поражением дистальных участков нижних конечностей с распространением в дальнейшем на другие отделы кожных покровов.

Отличительными чертами саркомы Капоши, возникающей при ВИЧинфекции, являются молодой возраст больных и агрессивность течения. Как начальный признак ВИЧ-инфекции саркома Капоши встречается у 30% больных, при этом у большинства из них она локализуется в полости рта. Может проявляться в виде пятен, узелков, вздутий или язв, цвет ее варьирует от красного до пурпурного; на ранней стадии поражения бывают, как правило, плоскими, красными и бессимптомными, с течением времени пораженные ткани темнеют. Для постановки окончательного диагноза необходима биопсия.

В-клеточная лимфома (неходжкинская). В полости рта проявляется в виде красноватого цвета плотных эластических разрастаний под неповрежденным эпителием в ретромолярной области на десне.

Простой герпес. Различают первичный и рецидивирующий простой герпес. При ВИЧ-инфекции отмечают частые и упорные рецидивы герпетического поражения слизистой оболочки ротовой полости, губ и гениталий. Возможна атипичная локализация высыпаний. Некоторые изъязвления имитируют элементы многоформной эритемы, язвеннонекротический стоматит или сходны с тяжелой формой кандидоза слизистой оболочки рта.

В последнее время с появлением эффективных антиретровирусных лекарств общая частота проявлений ВИЧ в полости рта изменилась. В целом наблюдается сокращение доли случаев кандидоза, саркомы Капоши,

22

«волосистой» лейкоплакии и некротизирующего язвенного пародонтита; увеличивается количество случаев заболеваний слюнных желез, появления бородавок в полости рта, процент случаев язвенных заболеваний полости рта остается относительно неизменным.

У ВИЧ-инфицированных достаточно часто возможно появление ксеростомии, являющейся главным фактором разрушения зубов у данной группы пациентов. Около 30-40% ВИЧ-инфицированных людей страдают умеренной или тяжелой формой ксеростомии вследствие приема лекарств (например, диданозина) или возможно развитие аутоиммунного повреждения слюнных желез. Изменение количества и качества слюны, включая ухудшение ее антибактериальных свойств, приводят к быстрому развитию кариеса и пародонтита.

Вероятность контакта с ВИЧ при оказании стоматологической помощи невелика, порядка 0,85%, тем не менее, стоматологов относят к профессиональной группе риска. Принимая во внимание, что выявить все источники возбудителя не всегда представляется возможным, в основу мероприятий по защите медицинских работников от ВИЧ и вирусов парентеральных гепатитов положен следующий универсальный принцип:

всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированных.

В связи с этим необходимо обязательное выполнение всеобщих (универсальных) мер предосторожности, в рамках которых кровь и биологические жидкости всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированные и при работе с ними всегда предпринимать соответствующие меры защиты, а не полагаться на собственную проницательность.

2.4Принципы терапии ИДС

Этиотропная терапия. При ПИД этиотропная терапия чаще не применяется (имеющийся генетический дефект исправить невозможно). При ВИД этиотропной терапией служит лечение заболевания, индуцирующего развитие иммунодефицита (хронических инфекционных заболеваний, ожогов, гиповитаминозов и др.)

Патогенетическая терапия является основным методом коррекции иммунного дефекта. К ней относятся:

реконструкция иммунной системы: генетические операции, пересадка тимуса и костного мозга;

активная иммунотерапия – лечебное применение вакцин, отдельных микробных агентов, фармакологическая иммуностимуляция;

пассивная иммунотерапия – введение специфических иммуноглобулинов, препаратов крови;

адаптивная иммунотерапия – стимуляция иммунных реакций с помощью препаратов, полученных из иммунокомпетентных клеток, и их синтетических аналогов.

23

Примером симптоматической терапии является антибактериальная терапия вторичных инфекций и устранение онкологического процесса, возникших на фоне ИДС, коррекция неврологических и психических расстройств.

Вопросы для самоконтроля

1.ИДС: понятие, классификация, общая характеристика.

2.Первичные (наследственные, врожденные) ИДС: виды, этиология, патогенез основных клинических проявлений, прогноз.

3.Вторичные (приобретенные) ИДС: виды, этиология, патогенез основных клинических проявлений, прогноз.

4.ВИЧ–инфекция: этиология, патогенез клинических проявлений, принципы профилактики.

5.ВИЧ–инфекция в стоматологии: этиология, виды нарушений, патогенез их клинических проявлений (для студентов стоматологического факультета).

6.Принципы терапии ИДС.

3.РЕАКЦИЯ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) – патологический процесс в организме реципиента после трансплантации иммунокомпетентных тканей, обусловленный иммунологической реакцией тканей донора против тканей реципиента.

Основные условия возникновения:

1.Реципиент должен быть чужеродным в антигенном отношении для иммунологически активного трансплантата, поскольку в любом иммунном процессе необходима антигенная несовместимость. Это условие будет нарушено лишь в случае пересадки органов и тканей между монозиготными близнецами, а это встречается крайне редко.

2.Трансплантат должен обладать иммунологической активностью, то есть содержать клетки иммунной системы. Развитие РТПХ возможно при трансплантации следующих тканей: костный мозг, лимфоидная ткань, селезенка, печень, тимус.

3.Реципиент должен обладать определенной иммунологической инертностью, то есть его иммунная защита в силу тех или иных причин должна быть подавлена, он должен быть неспособен отторгать трансплантированные клетки агрессора, иначе эти клетки будут разрушены раньше, чем успеют осуществить агрессию. Другими словами, развитие РТПХ должно опередить развитие реакции хозяин против трансплантата.

Проявления РТПХ обусловлены поражением тканей и органов иммунной системы реципиента и развитием в связи с этим иммунодефицита.

24

Повреждаются также другие ткани и органы: кожа, мышцы, ЖКТ, печень, почки.

У взрослых РТПХ проявляется трансплантационной болезнью

(гомологичной болезнью; термин происходит от слова «гомотрансплантат»).У детей развивается рант-болезнь - болезнь малого роста (от англ. runt, наименьшая особь). Нарушение физического развития ребѐнка сочетается с полиорганной недостаточностью, склонностью к развитию инфекций и новообразований.

Различают острую (развивающуюся не позднее, чем через 100 дней после трансплантации кроветворных стволовых клеток) и хроническую (более позднюю) реакцию трансплантат против хозяина.

Острая РТПХ возникает вследствие выделения воспалительных цитокинов (интерферонов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли) клетками реципиента, поврежденными предшествующими воздействиями (режимом кондиционирования). Антигенпрезентирующие клетки реципиента представляют измененные собственные антигены донорским Т-лимфоцитам в богатой цитокинами среде, что приводит к активации и пролиферации донорских Т-клеток. Активированные CD4 и CD8 донорские Т-лимфоциты выделяют дополнительное количество цитокинов («цитокиновая буря»), в результате активируются цитотоксические Т-лимфоциты и NK-клетки, вызывающие гибель клеток и тканей реципиента.

Клинически острая РТПХ характеризуется эритродермией, внутрипеченочным холестазом и энтеритом. В типичных случаях сразу же после трансплантации кроветворных стволовых клеток (ТКСК) возникает зудящая пятнисто-папулезная сыпь на ушах, ладонях и ступнях. В дальнейшем она может распространяться на туловище и конечности, становясь сливной, буллезной и эксфолиативной.

Патогенез хронической РТПХ недостаточно выяснен, но, повидимому, в нем принимают участие аллореактивные донорские Т- лимфоциты вместе с предшественниками Т-лимфоцитов реципиента, которые из-за аберрантной селекции в тимусе остались аутореактивными.

Хроническая реакция трансплантат против хозяина напоминает мультисистемные аутоиммунные заболевания, имитируя отдельные проявления синдрома Шегрена (сухость глаз и слизистой оболочки полости рта), СКВ и склеродермии, красного плоского лишая, облитерирующего бронхиолита и первичного билиарного цирроза печени. Часто возникают инфекции (сепсис, синуситы, пневмонии), вызываемые инкапсулированными бактериями, грибами и вирусами. Это во многом определяет связанные с трансплантацией кроветворных стволовых клеток заболеваемость и смертность.

Для профилактики и лечения отторжения аллотрансплантатов и реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) используют иммунносупрессивные средства. Трансплантация внутренних органов требует пожизненной иммуносупрессии, тогда как реципиенты стволовых

25

клеток должны получать иммунодепрессанты в течение 6-12 мес., пока не произойдет приживление аллотрансплантата.

Вопросы для самоконтроля

1.Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ): понятие, виды.

2.Условия возникновения РТПХ, его патогенез.

3.Принципы профилактики РТПХ.

4.АЛЛЕРГИЯ

4.1 Этиология, патогенез и классификация аллергических реакций

Среди болезней, характеризующих картину современной патологии, важное место занимают аллергические заболевания. В большинстве стран мира отмечается неуклонный рост числа аллергических заболеваний, значительно превышающий в ряде случаев заболеваемость злокачественными опухолями и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Аллергия в наши дни становится, по существу, национальным бедствием для многих стран мира.

В последние десятилетия аллергические болезни превратились в глобальную медико-социальную проблему: около 10% населения земного шара подвержены аллергии в той или иной форме. Этот показатель варьирует от 1 до 50% населения в разных странах. В большей степени аллергическим реакциям подвержены жители экономически более развитых государств.

Аллергическая реакция – это типовой патологический процесс – форма иммунного ответа организма на вещества антигенной или гаптенной природы, сопровождающаяся повреждением структуры и функции собственных клеток, тканей и органов.

Необходимо учесть, что иммунного ответа против чужеродного антигена без повреждения собственных структур организма не бывает. Если патоген проник во внутреннюю среду, то он в любом случае вступает в тесную связь с клетками и межклеточным веществом. Разрушая патоген, иммунная система в той или иной степени повреждает и окружающие собственные ткани. При аллергических реакциях это повреждение более выражено. Кроме того, при аллергических реакциях иммунный ответ часто развивается против «безобидных», неопасных для организма веществ (пыльцы растений, домашней пыли, собственных белков и др.).

Общими особенностями, объединяющими все аллергические болезни, являются:

1.этиологическая роль различных аллергенов экзо- и эндогенного происхождения;

2.являются заболеваниями с наследственной предрасположенностью;

3.иммунный механизм развития – в основе иммунный ответ клеточный и гуморальный;

26

4.повреждающее действие комплекса АГ–АТ, или сенсибилизированных лимфоцитов на клетки и ткани организма;

5.защитная роль – распознавание и элиминация аллергенов – антигенов.

Классификация

Выделяют несколько классификаций аллергических реакций. В иммунологии наиболее часто применяется классификация Джелла и Кумбса (1968), которые выделили четыре типа реакций; позднее был описан пятый тип. В основе I, II, III и Vтипов аллергий лежит гуморальный иммунный ответ, поэтому они носят название гуморальных. В развитии IV типа участвует клеточный иммунный ответ (табл. 4).

В настоящее время используется классификация, предложенная в 1969 г. Gell и Coombs и позднее дополненная Ройтом. Основана на особенностях механизма иммунного повреждения. С учетом особенностей развития иммунного ответа выделяют 5 основных типов иммунного повреждения:

I тип - анафилактический, атопический, реагиновый (бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, атопический дерматит, анафилактический шок);

II тип – цитотоксический, цитолитический (аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, резус-конфликт матери и плода, гемотрансфузионные реакции);

III тип – иммунокомплексный (сывороточная болезнь, СКВ, системные васкулиты);

IV тип – клеточно-опосредованный (туберкулез, лепра, бруцеллез, сифилис, ревматоидный артрит, рассеянный склероз).

27

I, II, III типы – гиперчувствительность немедленного типа, гуморальный иммунный ответ, IV тип – замедленного, клеточный.

V тип – антирецепторный (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, гипофиза).

Этиология аллергии

Аллергены – антигены, контакт с которыми приводит к развитию аллергических реакций.

Общие свойства аллергенов:

невысокая молекулярная масса и высокая растворимость;

способность адсорбироваться и проникать в покровные ткани (слизистые и кожу) без видимой их травматизации;

способность проявлять свое действие в крайне малых дозах. Классификация аллергенов представлена в таблице 5.

Таблица 5

Классификация аллергенов

28

особенности реакции тканей на медиаторы: дефицит инактивирующих медиаторы систем, что приводит к развитию повреждения.

Патогенез аллергических реакций.

Вне зависимости от вида аллергические реакции протекают в три стадии.

Первая стадия – иммунологическая. При первичном попадании аллергена в организм развивается иммунный ответ, в итоге которого к нему появляются антитела (в случае гуморального типа) либо сенсибилизированные лимфоциты (в случае клеточного типа). Таким образом, организм приобретает повышенную чувствительность к данному аллергену, то есть становится к нему сенсибилизированным. Клинические проявления при этом отсутствуют. При повторном попадании аллергена в сенсибилизированный организм он быстро взаимодействует с уже имеющимися специфическими антителами (при I, II, III типах) либо с рецепторами сенсибилизированных лимфоцитов (при IV), в результате запускаются эффекторные реакции иммунитета.

Следует отметить, что повторным считается попадание аллергена в организм после завершения первичного иммунного ответа, то есть через 5-8 дней.

Вторая стадия – патохимическая. В результате активации эффекторных реакций выделяются медиаторы аллергии. При каждом типе реакций работают свои виды БАВ, в зависимости от того, какие клетки участвуют в реакции.

Третья стадия – патофизиологическая. В этот период под действием медиаторов происходят изменения в органах-мишенях, что лежит

воснове клинических проявлений аллергии. Нозологические формы аллергических заболеваний могут быть как «безвредными» (крапивница), так и угрожающими жизни больного (отек Квинке гортани, анафилактический шок).

Независимо от того, к какому типу повреждения относится аллергическая реакция, в ее развитии можно выделить три стадии.

I. Стадия иммунных реакций (иммунологическая). Начинается с первого контакта организма с аллергеном и заключается в образовании в организме аллергических антител (или сенсибилизированных лимфоцитов) и их накоплении. В результате организм становится сенсибилизированным, или повышенно чувствительным к специфическому аллергену. При повторном попадании в организм специфического аллергена происходит образование комплексов АГ – АТ (или АГ-сенсибилизированный лимфоцит), которые и обусловливают следующую стадию аллергической реакции.

II. Стадия биохимических реакций (патохимическая). Суть ее состоит в выделении готовых и образовании новых биологически активных веществ (медиаторов аллергии) в результате сложных биохимических

30