Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

• создание формы канала, идентичной последнему инструменту; после этого возможно пломбирование канала.

Последовательно увеличивая размер инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3-4 номера больше начального инструмента, но не меньше № 25. Проходимость до апикального отверстия контролируют файлами или римерами малых размеров - № 06 или № 08. Этот метод с успехом применяют лишь в узких корневых каналах с круглым поперечным сечением, которые не следует препарировать до больших размеров. Применение эндодонтических инструментов большого диаметра приводит к выпрямлению канала. Этот метод мало пригоден для каналов со сложной конфигурацией.

Этапы расширения корневых каналов техникой step back (шаг назад):

•прохождение корневого канала и определение рабочей длины;

•формирование апикального уступа;

•инструментальная обработка апикальной трети корневого канала;

•формирование средней и верхней частей корневого канала;

•заключительное выравнивание стенок корневого канала.

Коронально-апикальный метод состоит в том, что сначала препарируют устьевую часть корневого канала, затем определяют его рабочую длину и далее препарируют конически в направлении к верхушке корня зуба. Показания к коронально-апикальному методу:

•значительная инфицированность содержимого корневого канала из-за риска проталкивания детрита пульпы за верхушку корня;

•использование машинных способов расширения корневых каналов;

•работа машинными никелево-титановыми инструментами - профайлами, GT-файлами, протейперами и т.д.

Преимущества коронально-апикального метода:

•обеспечен хороший доступ к апикальной части канала;

•уменьшен риск инфицирования периапикальных тканей за счет поэтапного удаления детрита из канала;

•облегчена медикаментозная обработка каналов;

•снижен риск заклинивания инструмента в апикальной части канала;

•снижен риск блокирования апикальной части канала мягкими тканями и дентинными опилками;

•снижен риск «потери рабочей длины»;

•сохранена анатомическая форма корневого канала.

Этапы обработки канала техникой Crown Down:

•введение в корневой канала К-файла № 35 на глубину 16 мм;

•определение «временной длины» корневого канала;

•прохождение канала на «временную» рабочую длину;

361

Источник KingMed.info

•определение окончательной рабочей длины;

•расширение корневого канала.

Этапы обработки канала техникой Step Down:

•предварительная оценка рабочей длины корневого канала;

•расширение устьевой и средней частей корневого канала, создание доступа к апикальной трети канала;

•прохождение апикальной части канала и определение рабочей длины;

•инструментальная обработка апикальной части корневого канала, формирование апикального упора;

•заключительное выравнивание стенок канала.

Медикаментозная обработка корневых каналов

При препарировании корневого канала (часть обработки канала) - применяют вязкие или жидкие промывающие растворы. Цель - денатурирование и удаление остатков тканей и бактерий. Препараты, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов, должны соответствовать определенным требованиям:

•оказывать бактерицидное действие на ассоциации микроорганизмов;

•не раздражать периапикальные ткани;

•не обладать сенсибилизирующим действием на организм;

•оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

•удалять органический субстрат для предупреждения повторного бактериального роста;

•удалять смазанный слой;

•быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении. Препараты используют для дезинфекции участков, которые не могут быть обработаны эндодонтическими инструментами из-за сложного анатомического строения. Промывающие растворы служат также смазкой между инструментом и стенками корневого канала. Антисептические промывающие растворы независимо от состава способны вымывать остатки удаленных тканей из корневого канала, что предотвращает его закупорку.

Растворы для ирригации (медикаментозной обработки) должны соответствовать следующим требованиям:

•растворять органические компоненты;

•быть нетоксичными;

•разрыхлять опилки и удалять смазанный слой;

•обладать низким поверхностным натяжением;

•обладать антисептическими свойствами;

•быть удобными в применении;

•улучшать условия для работы инструментами в канале.

362

Источник KingMed.info

Существуют два способа медикаментозной обработки каналов:

•бумажными штифтами, смоченными антисептическим раствором;

•промывание с использованием эндодонтического шприца через специальную иглу.

Второй способ наиболее эффективный. Эндодонтическую иглу вводят на 1/3 длины корневого канала для предупреждения раздражающего действия и риска выхода раствора за пределы корневого канала. Для промывания одного корневого канала необходимо 10-15 мл антисептического раствора.

По фармакологическому действию антисептические препараты относятся к разным лекарственным группам (табл. 53). Из неспецифических антисептиков чаще применяют препараты, содержащие хлор, йод, нитрофураны, перекись водорода, четвертичные аммониевые соединения, протеолитические ферменты.

Таблица 53. Препараты для медикаментозной обработки корневых каналов

Окончание табл. 53

В процессе эндодонтического лечения после инструментально-медикаментозной обработки корневого канала необходимо:

•уменьшить боль;

•ликвидировать находящуюся в канале и дентинных канальцах бактериальную флору;

363

Источник KingMed.info

•купировать воспаление в периодонте;

•стимулировать репаративные процессы в костной ткани периапикальной области.

Для решения этих задач применяют антисептическую повязку, которую помещают в полость зуба или корневой канал, герметично закрывают временным пломбировочным материалом и оставляют на период между посещениями.

В состав повязок входят антисептики.

•Гвоздичное масло и его производное эвгенол. Действие: антимикробное, противовоспалительное, дезодорирующее. Побочное действие - раздражение периодонта.

•Производные фенола:

—формокрезол - соединение равных частей формалина и крезола. Эффективное дезинфицирующее средство, способное разрушать и фиксировать ткани. Пары формокрезола обладают бактерицидной активностью. Его вносят в полость зуба на отжатом ватном тампоне. При неправильном использовании может вызвать раздражение периодонта;

—камфорный парахлорфенол - маслянистая жидкость, смесь камфорной смолы 70% и парахлорфенола 30%. Действие: бактерицидное, незначительно раздражающее. Вносят в канал на бумажном штифте, пары антимикробной активностью не обладают;

—тимол - эффективный антисептик, обладает антибактериальным и антимикотическим действием; имеет характерный запах и пряно-жгучий вкус, малорастворим в воде, легко растворим в спирте, эфире, жирных маслах;

—камфорофенол - маслянистая жидкость, состоящая из 5 частей камфоры, 3 частей фенола и 2 частей жидкого вазелина. Обладает слабым дезинфицирующим свойством. Вносят в полость зуба на отжатом ватном тампоне.

•В состав антисептических повязок включают йодоформ♠, карболовую кислоту, резорцин, формалин♠, серебра нитрат.

Средства для химического расширения корневых каналов

Для химического расширения каналов применяют комплексоны или хелатные вещества, которые связываются с минеральными компонентами дентина, размягчая его. Затем рыхлую структуру удаляют. Комплексоны не токсичны, просты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохраняют активность в течение длительного времени.

В эндодонтии наиболее часто используют препараты на основе ЭДТА. Для химического расширения каналов применяют два типа препаратов, содержащих ЭДТА: 17% растворы и 5-7% гели.

Для усиления активности препаратов для ирригации корневых каналов создают новые комплексные препараты, содержащие поверхностно-активные вещества (ЭДТА, четвертичная соль аммония, катионный сурфактант и антимикробный агент).

Препараты для временного пломбирования каналов

Для предотвращения повторного инфицирования эндодонтически обработанного корневого канала и для более дифференцированного и обоснованного лечения апикального периодонтита применяют несколько видов нетвердеющих паст для временного заполнения корневых каналов: пасты на основе кальция гидроксида, гидроксиапатита, антибиотиков и кортикостероидов,

364

Источник KingMed.info

метронидазола, смеси антисептиков длительного действия (тимол, креозот, камфара, ментол, иодоформ и др.).

Кальция гидроксид - белый порошок без вкуса с сильнощелочной средой (рН 12,5). При показателе рН выше 9,5 бактерии не выживают. Антисептическое действие гидроксида кальция сохраняется, пока рН в корневом канала не становится ниже 8,0. Его используют в виде порошка и пасты. Чистый порошок гидроксида кальция (Calcium hydroxidum) перед употреблением смешивают с дистиллированной водой или изотоническим раствором. Выпускают официнальные пасты, содержащие гидроксид кальция. Отдельную группу составляют препараты гидроксида кальция, имеющие в составе йодоформ.

Пастой для временной аппликации заполняют хорошо механически и медикаментозно обработанные каналы каналонаполнителем на срок от 3 сут до нескольких недель. Полость зуба закрывают герметичной повязкой.

Временные пломбы по достижении поставленной врачом цели удаляют, корневые каналы пломбируют постоянно.

Способы пломбирования (обтурации) корневого канала

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественного заполнения (обтурации) корневого канала. С неполным или чрезмерным пломбированием каналов или отсутствием пломбирования связаны 3/4 неудач эндодонтического лечения.

Корневая пломба должна герметично прилегать к стенкам канала, хорошо заполнять просвет канала любой конфигурации, быть рентгеноконтрастной и стерильной.

Требования к пломбировочному материалу разнообразны и разделены в зависимости от биологических, физических и практических задач.

•Биологические - переносимость тканями, бактерицидные или бактериостатические, нерезорбируемые свойства.

•Физические - отсутствие пор, постоянство объема, продолжительное отвердение, сцепление со стенкой канала, незначительное впитывание влаги, влагоустойчивость, нерастворимость в тканевой жидкости.

•Практические - легкое введение в канал, рентгеноконтрастность, отсутствие пигментации зубов, легкое извлечение из канала.

Материалы для заполнения корневых каналов делят на 2 вида: силеры (закупоривающие, уплотняющие или герметизирующие корневой канал) и филеры (наполняющие, пломбирующие канал).

Силеры - пластичные твердеющие материалы:

•на основе оксида цинка и эвгенола (эндометазон, эстезон, пропилор, сеалит, цеодент, тиэдент);

•на основе эпоксидных смол (АН-26, АН Plus TopSeal, термасил, диакет, виэдант);

•на основе резорцин-формалиновой смолы (форфенан, форедент);

•СИЦ (кетак-эндо, эндожен, стиодент);

•на основе гидроксида кальция (силапекс, апексит).

365

Источник KingMed.info

Филеры - первично-твердые материалы (гуттаперчевые и серебряные штифты). Их применяют только в сочетании с пластичными твердеющими пастами (силерами). Гуттаперчевые штифты более удобны в применении и эффективнее.

Состав гуттаперчевых штифтов:

•наполнитель - ZnO (59-76%);

•основная субстанция - гуттаперча (18-22%);

•рентгеноконтрастный материал - сульфаты металлов (1-15%);

•пластификатор - воск-смола (1-4%).

Способы пломбирования каналов:

•пломбирование канала одной пастой;

•способ одного центрального штифта;

•холодная латеральная конденсация гуттаперчи;

•применение термопластифицированной гуттаперчи - методы непрерывной волны, вертикальной конденсации, термокомпакции, инъекционный метод;

•депофорез гидроксида меди-кальция.

Консервативно-хирургические методы лечения периодонтита Сочетание консервативных и хирургических методов лечения периодонтита позволяют сохранить весь зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба с последующим протезированием. На первом этапе проведения этих методов все проходимые каналы зуба обязательно лечат эндодонтически, затем выполняют хирургическое вмешательство на корнях.

•Резекция верхушки корня - отсечение верхушки пораженного корня и удаление патологически измененных тканей.

•Коронко-радикулярная сепарация - рассечение многокорневого зуба нижней челюсти на две части по бифуркации с последующим кюретажем этой области.

•Гемисекция корня - удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба.

•Ампутация корня - удаление всего корня до места его отхождения без коронковой части зуба

(моляры верхней челюсти).

• Реплантация зуба - операция, при которой удаленный и запломбированный зуб помещают в свою лунку.

Лечение периодонтита в зубах с «проблемными» каналами Для обеспечения длительного благоприятного результата при лечении периодонтита в зубах с «проблемными» каналами применяют метод депофореза гидроокиси меди-кальция, который разработан профессором А. Кнаппвостом (Германия, 1993). Корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2/3 длины. Затем в канал помещают водную суспензию гидроксида меди-кальция. Вводят игольчатый электрод (-), замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. После окончания курса депофореза канал пломбируют щелочным цементом, содержащим медь.

Механизм терапевтического действия депофореза: под действием постоянного электрического тока гидроксид-ионы и ионы гидроксикупрата проникают в апикальную часть основного канала

366

Источник KingMed.info

и в дельтовидные ответвления. В просвете канала гидроксид меди-кальция накапливается, частично выпадает в осадок и выстилает стенки. В области верхушечного отверстия в нейтральной среде происходит распад ионов гидроксикупрата и переход их в слаборастворимый гидроксид меди II, который тоже выпадает в осадок. При этом происходит обтурация всех выходов апикальной дельты на поверхности корня.

Методика совмещает антибактериальную обработку и пломбирование корневых каналов. Ее применяют при лечении зубов с некрозом пульпы при труднодоступных, частично облитерированных или сильно искривленных каналах зуба. Депофорез используют после витальной экстирпации пульпы, однако после обязательной предварительной девитализации ее остатков в труднодоступной части канала корня. После депофореза гидроксида меди-кальция бактерии и остатки тканей в главном и боковых каналах безвредны. Для обеспечения гарантированного, стойкого эффекта достаточно 3 сеансов с интервалом 8-14 дней (табл. 54). Таблица 54. Алгоритм лечения периодонтита в зубах с проблемными каналами

Контрольные вопросы

•Отличия объема эндодонтических манипуляций при лечении острого периодонтита с выраженной экссудацией и без нее.

•Отличия методики лечения острого периодонтита от хронического периодонтита.

•Этапы эндодонтического лечения.

•Антисептики для медикаментозной обработки корневых каналов.

•Механизм действия препаратов для химического расширения корневых каналов.

•Методы лечения зубов с проблемными каналами.

Ситуационные задачи

Задача 1. Пациентка, 44 года, обратилась за консультацией с жалобами на периодическую боль, боль при накусывании на зуб 22, припухание десны в этой области по переходной складке.

367

Источник KingMed.info

Пациентка лечится в районной стоматологической поликлинике, однако проведенное лечение в течение 2 мес не дает результатов: зуб не выдерживает «герметизма». Осмотр зуба 22: полость зуба вскрыта, при пальпации переходной складки в области причинного зуба из полости зуба выделяется гнойно-серозный экссудат, перкуссия слабоболезненна. На рентгенограмме в области верхушки зуба выявлено разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Составьте план лечения.

•Предположите причины неэффективности проведенного лечения.

•Предложите способы решения возникшего осложнения.

Задача 2. Больной, 36 лет, обратился с жалобами на периодически возникающую ноющую боль в области зуба 26, накусывание на зуб вызывает боль, ранее лечен по поводу кариеса. Осмотр: зуб запломбирован композитом, отмечено потемнение коронковой его части, перкуссия зуба и пальпация переходной складки слегка болезненна. Соседние зубы интактны. На рентгенограмме патологические изменения в периапикальной области отсутствуют.

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Составьте план лечения.

•Объясните разницу между анатомическим и физиологическим отверстиями корня зуба, их клиническое значение.

•Методики пломбирования корневых каналов.

Задача 3. Больной, 37 лет, обратился к стоматологу-ортопеду для замены мостовидного протеза, изготовленного из золотого сплава на нижней челюсти справа. Мостовидный протез имеет опорные коронки на зубы 45 и 47. Осмотр полости рта: на жевательной поверхности зуба 47 пломба, зуб имеет розовато-коричневый цвет, перкуссия безболезненна, коронка зуба 45 интактная, тусклая, сероватого оттенка, цвет зуба изменен, перкуссия чувствительная; дефект пломбы зуба 44, цвет зуба изменен, в проекции верхушки корня на слизистой оболочке переходной складки обнаружен свищевой ход. Рентгенограмма: зуб 47 депульпирован, корневые каналы запломбированы до верхушечных отверстий, верхушечный периодонт без выраженных патологических изменений; коронка зуба 45 интактна, канал не пломбирован, в области верхушки корня - расширение периодонтальной щели; зуб 44 депульпирован, канал запломбирован на 1/2 длины корня, в области верхушки корня - деструкция костной ткани с нечеткими границами.

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Составьте план лечения.

•Лечение какого зуба возможно в одно посещение?

•Составьте список необходимых инструментов, препаратов, пломбировочных материалов для корневых пломб и постоянных пломб.

368

Источник KingMed.info

Тестовые задания Выберите один правильный ответ.

1.Для химического расширения корневого канала используют: а) хлоргексидин; б) ЭДТА; в) эвгенол;

г) формалин; д) натрия гипохлорит.

2.Эвгенол - основа:

а) материалов для постоянных пломб; б) паст для постоянного пломбирования каналов;

в) паст для временного пломбирования каналов; г) изолирующих прокладок под композиты химического отвердения;

д) изолирующих прокладок под композиты светового отвердения.

3.Йодосодержащие препараты для медикаментозной обработки канала: а) хлорамин Б, хлоргексидин; б) протеолитические ферменты; в) гидроокись меди-кальция; г) бетадин, йодинол.

4.Ферментативные препараты для медикаментозной обработки канала: а) натрия гипохлорит, хлорамин Б; б) йодинол, бетадин; в) диметилсульфоксид; г) лизоцим, трипсин.

5.Препарат с выраженным поверхностно-активным действием для медикаментозной обработки канала:

а) лизоцим, трипсин; б) йодинол, бетадин; в) натрия гипохлорит; г) диметилсульфоксид.

6. Препарат для медикаментозной обработки канала с выраженной активностью в отношении анаэробных бактерий:

а) диклофенак натрия;

369

Источник KingMed.info

б) метронидазол; в) натрия гипохлорит; г) фурацилин.

7.При лечении острого периодонтита в стадии выраженной экссудации в первое посещение: а) герметично закрывают зуб после медикаментозной обработки; б) пломбируют канал постоянными пломбировочными материалами; в) создают условия для оттока экссудата и оставляют зуб открытым; г) производят разрез по переходной складке.

8.При лечении острого периодонтита канал зуба пломбируют после стихания острого воспаления через:

а) 2-3 сут; б) 4-5 сут; в) 5-7 сут; г) 10 сут.

9.Цель лечения хронического деструктивного верхушечного периодонтита: а) сохранение зуба; б) устранение очага одонтогенной инфекции;

в) прохождение корневого канала; г) воздействие на микрофлору корневого канала.

10.Антисептическое действие на систему корневых каналов оказывает:

а) инструментальная обработка; б) медикаментозная обработка;

в) общее противовоспалительное лечение; г) сочетание инструментальной и медикаментозной обработки.

11.Медикаментозная обработка корневого канала наиболее эффективна при сочетании: а) антибиотиков и протеолитических ферментов; б) йодосодержащих препаратов и лизоцима; в) натрия гипохлорита и ЭДТА; г) хлорамина Б и перекиси водорода.

12.Антисептические пасты для временного пломбирования канала содержат:

а) эвгенол; б) формалин;

в) гидроокись кальция;

370