Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

в) периапикального абсцесса без свища; г) острого пульпита.

6.Для уточнения диагноза хронического периодонтита необходима: а) пальпация переходной складки; б) перкуссия; в) зондирование; г) ЭОД.

7.Дифференциальную диагностику хронического фиброзного периодонтита проводят: а) с кариесом дентина; б) острым пульпитом;

в) острым периодонтитом; г) хроническим пульпитом.

8.Расширение периодонтальной щели - рентгенологический симптом: а) кариеса; б) острого пульпита;

в) хронической апикальной гранулемы; г) хронического язвенного пульпита (50%).

9.Расширение периодонтальной щели - рентгенологический симптом: а) кариеса; б) острого пульпита;

в) хронической апикальной гранулемы; г) хронического фиброзного пульпита (30%).

10.Расширение периодонтальной щели - рентгенологический симптом:

а) кариеса; б) острого пульпита;

в) хронической апикальной гранулемы; г) гипертрофии периодонта в результате перегрузки.

11. Благоприятный исход лечения хронического апикального периодонтита: а) хронический пульпит; б) удаление зуба;

в) клиническое выздоровление; г) переход в кистогранулему.

351

Источник KingMed.info

12. Благоприятный исход лечения хронического гранулематозного периодонтита: а) хронический пульпит; б) удаление зуба;

в) переход в фиброзную форму; г) переход в кистогранулему.

13.При отсутствии лечения хронического гранулирующего периодонтита возможен переход: а) в фиброзную форму; б) в корневую кисту или гранулему;

в) к клиническому излечению; г) к физиологическому восстановлению.

14.Ноющая боль, усиливающаяся при накусывании на зуб:

а) хронический пульпит; б) острый периодонтит пульпарного происхождения;

в) периапикальный абсцесс со свищем; г) периостит, подслизистый абсцесс.

15.Продолжительность острого верхушечного периодонтита: а) 1 сут; б) 2-3 сут; в) 1 нед; г) 2 нед.

16.Изменение конфигурации лица наблюдают:

а) при обострении хронического гангренозного пульпита; б) остром периодонтите пульпарного происхождения; в) хроническом пульпите; г) периостите, подслизистом абсцессе.

17.Характерные размеры кистогранулемы: а) 3 см; б) 2 см; в) 1 см;

г) 0,5-08 см.

18.Появление свища при обострении хронического гранулирующего периодонтита способствует:

а) усилению боли при накусывании;

352

Источник KingMed.info

б) стиханию воспаления; в) переходу в хронический гранулематозный;

г) переходу в кистогранулему.

19.Перкуссия нелеченого зуба с периапикальным абсцессом со свищем: а) резко болезненная; б) болезненная; в) чувствительная; г) безболезненная.

20.Наиболее благоприятный для зуба выход экссудата:

а) через пародонтальный карман; б) корневой канал; в) костномозговые пространства;

г) периост.

ЗАНЯТИЯ 33-34. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА

Цель - научится планировать лечение различных форм периодонтита, овладеть техникой лечебных эндодонтических мероприятий.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы

•Этиология, патогенез периодонтита.

•Классификация и клиническая картина хронического периодонтита.

•Эндодонтические инструменты, методика инструментальной обработки корневых каналов.

•Антисептики для обработки корневых каналов.

•Методы и средства пломбирования корневых каналов.

Вопросы для проверки исходных знаний

•Возможные причины периодонтита.

•Значение некротизированной пульпы, предентина, дельтовидных разветвлений канала корня зуба в развитии периодонтита.

•Анатомо-топографическое строение зубов.

Содержание занятия

Борьба с одонтогенной инфекцией - актуальная проблема, выходящая далеко за пределы стоматологии. Большинство исследователей признают существование связи одонтогенной инфекции с заболеваниями ряда органов и систем. Очаг воспаления в периодонте - источник сенсибилизации организма. Проводимые лечебные мероприятия при периодонтите должны выходить за рамки лечения причинного зуба и активно влиять на очаг инфекции, предупреждая сенсибилизацию организма.

353

Источник KingMed.info

Специализированная стоматологическая помощь при лечении острого апикального периодонтита - создание оттока экссудата через канал корня зуба или (и) через разрез по переходной складке (табл. 51). Лечение антибиотиками больных, не входящих в группу риска (иммунокомпрометированные больные), не показано. Препараты выбора для лечения больных группы риска - эритромицин или ампициллин в сочетании с метронидазолом, линкомицином. Резервные антибиотики - клиндамицин, фторхинолоны, макролиды II поколения. Длительность лечения - 3-5 сут.

Таблица 51. Алгоритм лечения острого периодонтита

354

Источник KingMed.info

Окончание табл. 51

Основные показания к антибактериальному лечению при воспалительных стоматологических заболеваниях

•Профилактика воспалительных осложнений после операций, связанных с риском инфицирования раны, например, на челюстях (цистэктомия, резекция верхушки корня, дентальная имплантация) - периоперационная профилактика; осложнения при травме челюсти.

•Профилактика эндокардита у больного группы риска при эндодонтических вмешательствах по поводу пульпита, периодонтита и других инвазивных вмешательствах.

•Профилактика распространения инфекции при инвазивных стоматологических вмешательствах у иммунокомпрометированных больных.

•Риск распространения локальной инфекции на окружающие ткани (острый гнойный периодонтит, перекоронит, периостит).

•Риск перехода серозного воспаления в гнойное (целлюлит, лимфаденит).

Заболевания пациентов, имеющих риск распространения инфекции, бактериемии

355

Источник KingMed.info

•Очень высокий риск:

—инфекционный эндокардит в анамнезе;

—протез клапанов сердца;

—коарктация аорты;

—постоянный катетер в левых камерах сердца.

•Высокий риск:

—ревматический порок сердца;

—другие приобретенные пороки сердца;

—врожденные пороки сердца:

—дефект межжелудочковой перегородки;

—незаращение боталлова протока;

—тетрада Фалло;

—сложный «синий» (цианотический) порок сердца;

—системный шунт легочной артерии;

—постоянный катетер в правых камерах сердца;

—перенесенная операция на митральном клапане;

—пролапс митрального клапана (с шумом).

•Промежуточный (умеренный) риск: порок трехстворчатого клапана.

•Другие возможные факторы риска:

—ортопедические протезы;

—иммуносупрессия;

—гемодиализ.

•Низкий риск (антибиотикопрофилактика не рекомендована):

—пролапс митрального клапана (без шума);

—ишемическая болезнь сердца;

—инфаркт миокарда в анамнезе;

—перенесенное коронарное шунтирование;

—наличие сердечного водителя ритма (кардиостимулятор);

—врожденный стеноз легочной артерии.

Специальными эндодонтическими инструментами корневой канал освобождают от распавшейся пульпы, экссудат оттекает из периапикальной области. После этого, как правило, острые явления острого апикального периодонтита стихают. В последующие посещения стоматолог проводит механическую и медикаментозную обработку корневого канала и пломбирует канал на всем его протяжении до анатомического апикального отверстия. При отсутствии стоматолога лечение

356

Источник KingMed.info

острой боли при остром апикальном периодонтите может провести любой врач, удалив больной зуб.

Общее лечение при остром апикальном периодонтите - анальгетики, антигистаминные средства (фенкарол♠, тавегил♠, диазолин♠, супрастин♠). Периапикальный абсцесс без свища лечат так же, как острый апикальный периодонтит.

Лечение хронического периодонтита направлено на предотвращение инфицирования периапикальной области и создание условий для репарации периодонта. Этого достигают только качественной механической и медикаментозной обработкой всех корневых каналов зуба с последующим их пломбированием до анатомического отверстия (табл. 52). Таким путем получают положительные результаты лечения корневых кист диаметром 0,8-1 см.

Таблица 52. Алгоритм лечения хронического периодонтита

Окончание табл. 52

Источник KingMed.info

Если корневые каналы при хроническом периодонтите невозможно пройти до апикального отверстия, используют резекцию верхушки корня, ампутацию или гемисекцию в многокорневом зубе, цистотомию или цистэктомию, предварительно запломбировав проходимую часть корневого канала. Удаление зуба - метод выбора.

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от знаний анатомических особенностей зуба, наличия современных эндодонтических инструментов и качественной механической обработки корневых каналов. Задачи механической обработки каналов:

•очистка корневых каналов от пульпы или ее детрита, предентина или размягченного инфицированного дентина, микроорганизмов, пищевых остатков;

•прохождение облитерированного участка канала;

•устранение препятствий внутри канала (дентикли, уступы);

•расширение канала, выравнивание искривлений и придание каналу формы, удобной для пломбирования;

•выравнивание стенок канала для улучшения контакта медикаментов с поверхностью дентина и обеспечения плотного прилегания к нему пломбировочных материалов.

Для проведения успешного эндодонтического лечения необходимо придерживаться определенных правил:

•наличие полного набора качественных эндодонтических инструментов;

•создание доступа к устью канала: эндодонтический инструмент следует вводить в канал без изгиба;

•расширение устья корневого канала перед инструментальной обработкой, придав ему конусообразную форму;

•использование эндодонтических инструментов при механической обработке каналов в сочетании с препаратами для смазки и химического расширения корневых каналов; это снижает риск заклинивания и облома инструмента в канале и ускоряет работу;

•определение рабочей длины канала перед механической его обработкой;

•использование инструментов в строгой последовательности, соблюдая очередность манипуляций, предусмотренной выбранной методикой расширения корневого канала; перед использованием инструмент следует изогнуть в соответствии с кривизной канала, что снижает риск образования ступеньки, улучшает тактильный контроль в процессе работы;

•исключение большого числа вращений при расширении канала ручными инструментами; основные движения - возвратно-поступательные и пилящие;

•промывание канала растворами антисептиков после использования каждого эндодонтического инструмента при механической обработке;

358

Источник KingMed.info

•исключение излишней силы при проведении эндодонтических манипуляций - это может привести к деформации и облому инструмента.

Необходимые параметры канала после механической обработки перед пломбированием:

•верхняя коронковая треть канала - воронкообразная форма;

•средняя треть - конусовидная форма;

•апикальная треть - конусовидная форма; ее диаметр превышает начальный размер файла в области верхушки на 3-4 номера (но не менее № 25 по Международной организации по стандартизации);

•в области физиологической верхушки необходим сформированный апикальный уступ, апикальное отверстие должно сохранять естественное анатомическое сужение; широкое его раскрытие не рекомендовано.

Необходимые этапы механической обработки:

•раскрытие полости зуба и создание хорошего доступа к устью канала;

•раскрытие устья канала (каналов);

•прохождение корневого канала (каналов);

•расширение корневого канала (каналов).

Для создания доступа к полости зуба сначала удаляют кариозные ткани зуба, старые пломбы, затем снимают крышу полости зуба шаровидным бором. При этом важно определить правильное направление движения бора. Окончательно формируют полость зуба бором с атравматичной верхушкой. Критерий хорошего раскрытия полости зуба - хороший визуальный обзор дна полости зуба и всех устьев корневых каналов. Вскрытие и раскрытие полости зуба выполнены правильно, если создан свободный доступ к устьям корневых каналов. Анатомические особенности строения зуба в значительной степени определяют создание доступа. Полость зуба и корневые каналы представляют собой сложную систему разветвлений разнообразной конфигурации.

Типы корневых каналов:

•один канал проходит от полости зуба до верхушки;

•два канала раздельно проходят в полости зуба и соединяются у верхушки корня зуба;

•один канал выходит из полости зуба, делится на два, которые затем сливаются в один;

•два отдельных канала идут от полости зуба до верхушки корня;

•один канал выходит из полости зуба и делится на два у верхушки корня зуба;

•два отдельных канала выходят из полости зуба, соединяются в один, который опять делится у верхушки корня;

•один канал выходит из полости зуба, делится на два, затем каналы соединяются в один, который делится у верхушки зуба;

•три отдельных канала выходят из полости коронки зуба и проходят до верхушки корня.

359

Источник KingMed.info

Диаметр канала корня уменьшается в направлении к верхушечному отверстию корня зуба, максимальное сужение расположено на расстоянии 1-1,5 мм от верхушки корня. Для правильной ориентации в топографии полости зуба форма создаваемой полости должна быть удобной для доступа к корневым каналам с учетом особенности анатомии зуба определенной группы.

Обнаружение устьев каналов производят стоматологическим эндодонтическим зондом. В сложных ситуациях окрашивают дно полости зуба раствором какого-либо красителя: фуксина, метиленового синего. После обнаружения устья канала производят его расширение, которое необходимо из-за наличия в области устья канала естественного анатомического сужения. Для расширения устья канала используют специальные инструменты Gates Glidden, Largo (Peeso Reamer) или шаровидный бор.

Кроме устранения сужения в устьевой части канала при расширении образуется воронкообразное углубление, облегчающее введение инструментов в канал.

Цель прохождения и расширения корневого канала - удаление его содержимого слоя наиболее инфицированного дентина, создание благоприятных условий для пломбирования. Для этого этапа определяют рабочую длину корневого канала. Рабочая длина - расстояние от какоголибо ориентира на коронке зуба до физиологической верхушки. Способов определения рабочей длины корневого канала несколько (см. занятия 1, 2-3):

•определение ориентировочной длины корневого канала по диагностической рентгенограмме;

•электрометрический метод;

•табличный и анатомический способы определения длины канала.

Препарирование корневых каналов

Существуют разные методики препарирования с применением разнообразных инструментов и растворов. В основном применяют два метода обработки корневых каналов: апикальнокорональный и коронально-апикальный. Каждый из них имеет различные варианты и модификации.

Согласно апикально-корональному методу, после определения рабочей глубины корневой канал последовательно по всей глубине конически препарируют в направлении к коронке инструментами каждый раз большего размера.

Стандартная техника - последовательное препарирование корневого канала инструментами с увеличивающимся диаметром до необходимого размера.

Этапы работы:

•определение рабочей длины;

•введение К-файла до сопротивления, вращение по часовой стрелке до захвата дентина и выведение; очищение инструмента и повторение введения до достижения рабочей длины канала;

•повторение процесса с применением инструмента с увеличивающимся диаметром до достижения возможности препарирования верхушки корня определенным размером инструмента (например, К-файл № 25);

360