Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

Хронический апикальный периодонтит проявляется неприятными ощущениями (тяжесть, распирание, неловкость), иногда слабыми болями; возможна незначительная болезненность при накусывании на больной зуб. Иногда течение бессимптомно.

При обследовании полости рта больного видна гиперемия десны у причинного зуба. При надавливании на этот участок десны тупым концом инструмента возникает углубление, которое не сразу исчезает после удаления инструмента (симптом вазопареза). При пальпации десны больной испытывает неприятные ощущения или боль.

Зуб часто имеет кариозную полость, сообщающуюся с полостью зуба, иногда он запломбирован либо интактен. Цвет коронки зуба изменен. Периодически на слизистой оболочке в переходной складке открывается свищ. Перкуссия нелеченого зуба с хроническим апикальным периодонтитом, как правило, вызывает повышенную чувствительность, а иногда и боль.

Рентгенографически обнаруживают очаг разрежения кости в области верхушки корня с четкими или слегка размытыми контурами или ломаной неровной линией, ограничивающей грануляционную ткань от кости.

Постоянная ноющая, иногда пульсирующая боль, боль при накусывании, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфатических узлов, подвижность зуба и болезненная пальпация переходной складки в проекции причинного зуба свидетельствуют о периапикальном абсцессе без свища. У больного отмечают недомогание, головную боль, плохой сон, повышенную температуру тела до 38-39 °С, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При пальпации лимфатические узлы увеличены, подвижны и болезненны. Рентгенологически выявляют деструктивные изменения костной ткани у верхушки корня. Периапикальный абсцесс без свища приводит к околочелюстному абсцессу и флегмоне у 37% больных.

Поступление в периодонт раздражающих факторов сопровождается образованием грануляционной ткани у верхушки корня, которая содержит большое количество капилляров, фибробластов, круглых плазматических клеток и лейкоцитов.

Замещение верхушечного участка периодонта грануляционной тканью сопровождается деструкцией, разрушением околоверхушечных тканей с рассасыванием остеокластами не только компактной пластинки альвеолы, но и цемента, а в отдельных случаях и дентина корня зуба. Грануляции прорастают в костномозговые пространства челюсти, образуя свищи с гнойным отделяемым, а иногда поддесневую или подкожную гранулему. Грануляционная ткань нередко образуется на стенке свищевого хода и выбухает из него в виде мягкого образования.

При длительном и спокойном течении хронического воспаления участок грануляционной ткани отграничивается от окружающей кости периферической фиброзной капсулой, волокна которой непосредственно переходят в ткань периодонта. Образуется гранулема, центральная часть которой содержит значительное количество плазматических клеток и клеток гистиогенного и гематогенного происхождения.

Большинство гранулем, помимо грануляционной ткани, содержат эпителиальные тяжи или эпителиальную выстилку. В связи с этим околокорневые гранулемы по анатомическому строению разделяют на простые (неэпителиальные) и сложные (эпителиальные).

Эпителий гранулем построен по типу росткового слоя покровного эпителия полости рта. Простую гранулему по сравнению с эпителиальной наблюдают лишь у 8-10% больных. Таким образом, большинство гранулем эпителиальные.

341

Источник KingMed.info

Благоприятный исход гранулематозного периодонтита (хронического периапикального абсцесса без свища) при своевременном и правильно проведенном лечении - переход в фиброзную форму. При отсутствии лечения или неполном пломбировании корневого канала гранулема превращается в кистогранулему, или корневую кисту.

Морфологические изменения тканей верхушечного периодонта подтверждаются гистохимическими исследованиями. При экспериментальном периодонтите у животных через месяц на границе участков воспалительного очага в промежуточном аморфном веществе верхушечного периодонта отмечено некоторое увеличение количества нейтральных и кислых мукополисахаридов. В цитоплазме фибробластов и эндотелиоцитов, расположенных вокруг очагов распада, повышено содержание рибонуклеопротеинов, что свидетельствует об ограничении воспаления и усилении волокнообразования.

Проведенные исследования обнаружили в зрелой гранулеме несколько зон, представляющих собой единый вид защиты организма от проникновения инфекции из корневого канала.

•Зона некроза содержит некротизированные ткани и бактерии.

•Зона контаминации включает лейкоциты, лимфоциты и остеокласты.

•Зона раздражения содержит грануляционную ткань, живые микроорганизмы отсутствуют.

•Зона стимуляции характеризуется активностью остеобластов и фибробластов, создающих коллагеновые волокна.

Гранулемы, имеющие выстланные эпителием полости, - кистевидные гранулемы (кистогранулемы), образуются либо в результате перерождения (вакуольная дистрофия) центральных участков эпителиального тяжа с последующим их расщеплением, либо в результате распада грануляционной ткани при нагноении гранулемы с врастанием в образовавшуюся полость эпителиальной ткани из расположенного рядом тяжа.

В результате дегенеративного процесса в эпителиальном тяже образуются полости, в которых скапливаются дегенерирующие эпителиальные клетки, воспалительный эозинофильный экссудат, появляется белковый и жировой детрит. При разложении детрита выпадают кристаллы холестерина - характерная составная часть содержимого кистогранулем и околокорневых (радикулярных) кист.

Кистогранулема - переходная форма, которая имеет ряд особенностей, характерных для вполне сформировавшейся кисты: четкие контуры, отсутствие костной структуры в очаге резорбции кости, интенсивную тень на рентгенограмме. Однако размеры кистогранулем не столь велики, как кисты (диаметр гранулемы обычно не превышает 0,5 см, а кистогранулемы - 0,5-0,8 см). Однако более точная дифференциальная диагностика гранулемы и кистогранулемы возможна лишь при гистологическом исследовании.

Корневая киста - опухолевое полостное образование, которое следует рассматривать как дальнейшее развитие хронического воспаления в области верхушки корня зуба с участием остатков эмбрионального эпителия, образующего эпителиальную выстилку оболочки кисты. Рост корневой кисты медленный, поэтому клиническое проявление ее слабо выражено. Пациент иногда жалуется на длительно существующий свищ, который периодически закрывается. При пальпации обнаруживают безболезненное уплотнение в переходной складке в проекции верхушки корня. Обнаружение кисты возможно только при появлении выпячивания компактной пластинки челюсти или нагноении кисты. Рентгенологически корневую кисту выявляют в виде

342

Источник KingMed.info

участка разрежения костной ткани с четкими границами. В полости корневой кисты всегда находится верхушка корня «причинного» зуба.

При снижении защитных сил организма (острая респираторная вирусная инфекция и т.д.) сценарий развития периапикального абсцесса (острые явления) усугубляется образованием свища, через который гнойный экссудат проникает в верхнечелюстную пазуху, в полость носа и рта, выходит на кожу. Возникает реальная угроза для жизни пациента - флегмона, тромбоз кавернозного синуса, ангина Людвига.

Из хронических форм воспаления периодонта чаще других обострения дают хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит (периапикальный абсцесс со свищем и без свища).

Хронический периодонтит в стадии обострения по клиническим проявлениям имеет много общего с острым периодонтитом. Иногда трудно отличить первично возникающий периодонтит, который встречают гораздо чаще (табл. 49, 50).

Таблица 49. Алгоритм диагностики форм хронического периодонтита

343

Источник KingMed.info

Продолжение табл. 49

Источник KingMed.info

345

Источник KingMed.info

Источник KingMed.info

Продолжение табл. 50

347

Источник KingMed.info

•Симптомы, характерные для хронического периодонтита.

•Симптомы, характерные для обострения хронического периодонтита.

•Методы обследования пациента с хроническим периодонтитом.

•Влияние хронического одонтогенного очага на организм пациента.

Ситуационные задачи

Задача 1. Пациент, 32 года, обратился с жалобами на попадание пищи между зубами 35 и 36. Зуб 36 ранее лечен по поводу кариеса. Осмотр: на передней контактной поверхности - остатки пломбы, при зондировании определена безболезненная глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином и остатками пищи, перкуссия зуба слабочувствительна. На рентгенограмме зуба 36 - расширение периодонтальной щели в периапикальной области обоих корней. Зуб 35 интактен.

•Поставьте диагноз. Необходимы ли дополнительные методы исследования?

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Составьте план лечения в зависимости от степени проходимости корневых каналов: а) все каналы проходимы; б) один из каналов проходим на 1/2 длины корня.

348

Источник KingMed.info

•Составьте перечень препаратов, инструментов, пломбировочных материалов для корневых каналов.

•Расскажите об альтернативных методах лечения периодонтита.

Задача 2. Пациентка, 51 год, жалуется на сильную постоянную больна нижней челюсти слева, боль усиливается при смыкании зубов и прикосновении к зубу 37. Зуб ранее лечен по поводу пульпита. Боль появилась около 4 дней назад, постепенно нарастая. Осмотр: цвет коронки зуба 37 изменен, на жевательной поверхности большая пломба, перкуссия вызывает резкую боль, пальпация в проекции верхушек корней зубов 36 и 37 вызывает боль, переходная складка этой области гиперемирована. На рентгенограмме определено снижение четкости костного рисунка в причинной области, деструктивных изменений в периапикальных участках корней не обнаружено, в корневых каналах зуба 37 рентгеноконтрастное вещество слабо контурировано, прослеживаясь на 1/2-1/3 длины корней.

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Составьте план лечения.

•Дайте прогноз заболевания.

•Рекомендуйте лечебную тактику в случае непроходимости одного из корневых каналов.

Задача 3. Пациентка, 27 лет, обратилась с жалобами на периодически появляющуюся боль при накусывании на зуб 23, наличие свищевого хода в области переходной складки причинного зуба. Зуб ранее депульпирован по ортопедическим показаниям, находится под коронкой, входящей в состав конструкции мостовидного протеза, опоры которого - зубы 23 и 25. Осмотр: перкуссия зуба 23 болезненна, при пальпации переходной складки из свищевого хода выделяется гной. На рентгенограмме зуба 23 рентгеноконтрастный пломбировочный материал прослежен на 1/2 длины корня, в области верхушки зуба - деструктивные изменения костной ткани с нечеткими контурами.

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Составьте планы лечения в ситуациях:

а) канал зуба проходим;

б) канал проходим, но в ходе лечения возникло осложнение - перфорация корневой стенки канала;

в) распломбировать канал не удается.

•Назовите эндодонтические инструменты.

•Перечислите препараты для медикаментозной обработки корневых каналов.

Задача 4. Пациент обратился с жалобами на эстетический дефект, болей нет. При осмотре на контактных поверхностях зубов 22, 23 обнаружены кариозные полости средней глубины с большим количеством размягченного дентина. Препарирование и зондирование стенок и дна полости безболезненные. После инфильтрационной анестезии выполнено препарирование, пломбирование композитом светового отверждения. На вторые сутки пациент обратился

349

Источник KingMed.info

повторно. Осмотр: сглаженность носогубной складки, переходная складка гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Перкуссия зуба 22 болезненна.

•Дополнительные методы, необходимые для диагностики при первичном и повторном обращении.

•Ваш диагноз.

•Дифференциальная диагностика.

•Возможная ошибка врача.

•Пломбировочные материалы для изолирующих прокладок.

Тестовые задания Выберите один правильный ответ.

1.Болезненная пальпация переходной складки, подвижность зуба характерны: а) для хронического периодонтита в стадии ремиссии; б) периапикального абсцесса без свища; в) хронического пульпита; г) острого пульпита.

2.Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела отмечают: а) при обострении хронического пульпита; б) обострении хронического периодонтита; в) кариесе; г) хроническом периодонтите (ремиссия).

3.Появление свища с выделением гнойного экссудата характерно: а) для хронического пульпита; б) острого периодонтита;

в) периапикального абсцесса со свищем; г) периапикального абсцесса без свища.

4.Скудная клиническая картина характерна: а) для острого периодонтита; б) хронической апикальной гранулемы;

в) периапикального абсцесса со свищем; г) острого пульпита.

5.Отсутствие клинической картины характерно: а) для острого периодонтита; б) хронического апикального периодонтита;

350