Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

г) 5 периодов.

23.Волокна периодонта, расположенные в разных направлениях, выполняют функцию: а) распределения давления; б) опорно-удерживающую; в) пластическую; г) трофическую.

24.Наиболее обсемененная микробами часть корневого канала независимо от формы периодонтита:

а) устье канала; б) средняя часть канала;

в) верхушечная часть канала; г) околоверхушечная часть канала.

Содержание занятия

Периодонт - сложное анатомическое образование соединительнотканного происхождения, расположенное между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня.

На всем протяжении периодонт находится в непосредственной связи с костью челюсти, через апикальное отверстие - с пульпой зуба, у краев ячейки - с десной и надкостницей челюсти.

Периодонт образован соединительной тканью, в которой различают межклеточное вещество, в котором находятся фиброзные коллагеновые волокна и прослойки рыхлой соединительной ткани, пронизанные кровеносными, лимфатическими сосудами и нервами. В области верхушки корня меньше фиброзной, но больше рыхлой соединительной ткани. В периодонте имеется небольшое количество тонких аргирофильных волокон. Соединительная ткань периодонта в норме - система упорядоченно расположенных коллагеновых волокон, клеточные элементы и основное вещество, причем коллагеновые волокна - более 60% суммарной массы ткани. В норме в периодонте преобладает коллаген I типа, меньше коллагена III типа, коллаген IV типа содержится в базальных мембранах сосудов периодонта, коллаген V типа расположен преимущественно периваскулярно; причем содержание по массе коллагена IV и V типов не превышает 2% общего содержания коллагена.

Классификация коллагеновых волокон периодонта по их различию в направлении и организации пучков:

•транссептальные волокна;

•свободные волокна десны идут от шейки зуба и вплетаются в соединительную ткань десны;

•циркулярные волокна охватывают шейку зуба;

•альвеолярные гребешковые волокна проходят от вершины альвеолярных гребней к цементу шейки зуба;

•косые волокна;

•группа верхушечных волокон.

321

Источник KingMed.info

Одна из особенностей периодонта - содержание значительного количества окситалановых волокон, названных так за их устойчивость к кислотам. Окситалановые волокна периодонта - постоянные компоненты его соединительной ткани, разновидность эластических волокон. Содержание окситалановых волокон и их толщина увеличиваются в периодонте зубов, испытывающих повышенную нагрузку. Окситалановые фибриллы образуют густую сеть, которая вплетена между коллагеновыми волокнами, и одновременно с пластической функцией составляют часть рецепторного механизма периодонта, осуществляющего тонус сосудов.

Периодонт зубов, особенно многокорневых, имеет аргирофильные волокна, которые морфологически напоминают аргирофильные волокна ретикулярной ткани. Эти волокна часто выявляют в участках периодонта, сообщающихся с костномозговыми пространствами челюсти.

Клеточные элементы периодонта - фибробласты, тучные клетки, гистиоциты, плазматические клетки, остеобласты, эпителиальные образования, так называемые эпителиальные остатки.

Кровоснабжение верхушечной части периодонта осуществляется 7-8 продольно расположенными зубными веточками (rami dentales), отходящими от главных артериальных стволов - задняя и передняя верхняя альвеолярная артерия на верхней челюсти и нижняя альвеолярная артерия на нижней челюсти. Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений. Наружное (ближе к лунке) сплетение состоит из более крупных продольно расположенных сосудов, среднее - из сосудов меньшего калибра. Рядом с цементом корня расположено капиллярное сплетение.

Лимфатические сосуды периодонта расположены продольно, подобно кровеносным сосудам, находясь в тесной связи с лимфатическими сосудами пульпы, кости альвеолы и десны - составная часть лимфатической сети. Отводящие ее сосуды соединены с подбородочными, поднижнечелюстными, околоушными и медиальными заглоточными лимфатическими узлами.

Иннервация периодонта. Существуют два типа морфологически разных свободных нервных окончаний: в виде древовидных ветвящихся кустиков и в форме одиночных и двойных клубочков. Терминальные веточки кустиковых нервных окончаний, тесно связанных с пучками фиброзных волокон, расценивают как механорецепторы, с помощью которых рефлекторно регулируется сила жевательного давления на зуб. Кустиковые нервные окончания периодонта - начальное звено рефлекторного пути.

Нервным клубочковым окончаниям приписывают способность воспринимать тактильные раздражения (сенсорная функция).

В возрастных изменениях периодонта выделяют три основных периода.

•I период (до 20-24 лет) - развитие и формирование нормальной структуры периодонта, окончательное созревание коллагеновых волокон и становление их пространственной ориентации.

•II период (25-40 лет) - стабилизация строения периодонта; структура периодонта изменяется очень мало.

•III период (старше 40 лет) - деструктивные изменения в периодонте в виде разволокнения отдельных пучков коллагеновых волокон, изменения тинкториальных свойств.

Функции периодонта:

• опорно-удерживающая;

322

Источник KingMed.info

•распределяющая давление;

•пластическая;

•трофическая;

•сенсорная;

•защитная.

Этиология периодонтита

По происхождению различают периодонтит инфекционный, травматический и медикаментозный. Основную роль в развитии инфекционного периодонтита играют бактерии, преимущественно стрептококки, - 91-98%. Кокковую флору высеивают с другими микроорганизмами - вейлонеллами, лактобактериями, дрожжеподобными грибами, которые проникают из пульпы через корневой или десневой канал. Возможны, хотя и значительно реже, гематогенный и лимфогенный пути возникновения инфекционного периодонтита. По способу проникновения бактерий инфекционный периодонтит разделяют на интрадентальный и экстрадентальный. К последнему относят и инфекционный периодонтит в результате перехода воспаления из окружающих тканей (остеомиелит, гайморит и т.д.).

Травматический периодонтит возникает в результате действия на периодонт значительной однократной травмы (ушиб, удар, попадание на зуб твердого предмета) и менее сильной, но неоднократно повторяющейся микротравмы в результате неправильно (высоко) наложенной пломбы, «прямого» прикуса и дурных привычек.

Медикаментозный периодонтит - часто результат неправильно леченного пульпита, при попадании в периодонт сильнодействующих химических веществ.

Патогенез периодонтита

Воспаление в периодонте наиболее часто возникает как осложнение пульпита, обусловлено поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Причем в большей степени влияют эндотоксины, чем вирулентность микроорганизмов. Эндотоксин оказывает значительное антигенное действие на иммунную систему периодонта и окружающих тканей. Интенсивность острого воспаления и степень вовлечения окружающих зуб тканей зависят от вирулентности инфекции и от иммунного статуса организма. Когда иммунные защитные механизмы ослаблены, затруднено отграничение местного воспаления, развивается острое диффузное воспаление, распространяющееся на тело челюсти с формированием в тканях абсцессов и флегмон с интоксикацией организма.

Если иммунные защитные механизмы способны локализовать воспаление у верхушки зуба путем формирования защитного барьера, то процесс не распространяется и останавливается на ранней стадии; острой интоксикации организма не возникает. Хроническое воспаление развивается при сохранении источника инфекции.

Классификации периодонтита

По клиническому течению выделяют острый и хронический периодонтит. Классификация болезней периапикальных тканей по МКБ-10

• К.04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (Острый апикальный периодонтит)

323

Источник KingMed.info

•К04.5 Хронический апикальный периодонтит (Апикальная гранулема)

•К04.6 Периапикальный абсцесс со свищем

•К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

•К04.8 Корневая киста Классификация ММСИ

•Острый периодонтит (periodontitis acuta).

•Хронический периодонтит (periodontitis chronica):

—фиброзный (fibrosa);

—гранулирующий (granuluns);

—гранулематозный (granulomatosa);

—хронический в стадии обострения (chronica exacerbatd).

Контрольные вопросы

•Классификация периодонтита по МКБ-10.

•Причины периодонтита.

•Патогенез периодонтита.

•Пути инфицирования периодонта.

•Особенности течения воспаления в периодонте зуба.

Ситуационные задачи

Задача 1. Больной жалуется на ноющую непостоянную боль, возникшую два дня назад, в области зуба 25, боль усиливается при накусывании. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Переходная складка без изменений. На передней поверхности зуба 25 кариозная полость, заполненная остатками старой пломбы и пищи, после удаления которых обнаружено сообщение с полостью зуба; зондирование безболезненно, вертикальная перкуссия болезненна. Реакция на температурные раздражители отсутствует. ЭОД - 120 мкА. На рентгенограмме периодонтальная щель и костная ткань не изменены.

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Составьте план лечения.

•С чем связана боль при перкуссии?

•Какие рентгенограммы необходимо использовать в процессе лечения?

Задача 2. Пациент обратился в клинику с жалобами на эстетический недостаток без болей. При осмотре на контактных поверхностях зубов 21 и 22 выявлены кариозные полости средней глубины с размягченным дентином. Препарирование и зондирование стенок и дна полости безболезненные. Врач препарировал, наложил изолирующие прокладки и пломбы из композита химического отвердения. На 2-е сутки больной обратился повторно. Осмотр: сглаженность носогубной складки, переходная складка гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Перкуссия зуба 21 болезненна.

324

Источник KingMed.info

•Какие дополнительные методы необходимы для диагностики заболевания и при первичном обращении?

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Какую ошибку мог допустить врач?

•Расскажите о пломбировочных материалах для изолирующих прокладок.

Задача 3. Больной, 32 года, обратился с жалобами на попадание пищи между зубами 35 и 36. Зуб 36 ранее лечен по поводу кариеса. Осмотр: на передней контактной поверхности - остатки пломбы, при зондировании определена безболезненная глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином и остатками пищи, перкуссия зуба слабочувствительна. На рентгенограмме зуба 36 - расширение периодонтальной щели в периапикальной области обоих корней, зуб 35 интактен.

•Назовите причины заболевания.

•Поставьте предварительный диагноз.

•С чем связано появление боли при перкуссии? Расскажите о вертикальной и горизонтальной перкуссии.

•Расскажите о методах обследования больного.

•Какие рентгенограммы необходимо использовать в процессе лечения?

Задача 4. Больной, 36 лет, обратился с жалобами на периодически возникающие ноющие боли в области зуба 26, накусывание на зуб вызывает боль, ранее лечен по поводу кариеса. Осмотр: зуб запломбирован композитом, отмечено потемнение коронковой его части, перкуссия зуба и пальпация переходной складки слегка болезненны. Соседние зубы интактны. На рентгенограмме патологические изменения в периапикальной области отсутствуют.

•Назовите причины заболевания.

•Поставьте предварительный диагноз.

•С чем связано появление боли при перкуссии? Расскажите о вертикальной и горизонтальной перкуссии.

•Расскажите о методах обследования больного.

•Какие рентгенограммы необходимо использовать в процессе лечения.

Тестовые задания Выберите один правильный ответ.

1. Боль при накусывании при остром серозном периодонтите (фаза интоксикации периодонта) связана:

а) с накоплением молочной кислоты в тканях; б) ацидозом; в) отеком соединительной ткани;

325

Источник KingMed.info

г) увеличением проницаемости сосудов.

2.Ощущение «выросшего» зуба («удлинение» зуба) связано:

а) с разволокнением и частичным разрушением фиброзных коллагеновых волокон; б) скоплением экссудата в верхушечном участке периодонта; в) гиперемией и отеком десны; г) избыточной нагрузкой на зуб.

3.Воспаление верхушечного периодонта вызывают микроорганизмы: а) кариозной полости; б) полости рта; в) зубной биопленки;

г) токсичность пломбировочных материалов.

4.Наиболее частый путь инфицирования периодонта: а) по артериолам (гематогенное инфицирование); б) по корневому каналу из кариозной полости;

в) через одно из верхушечных отверстий при наличии пародонтального кармана; г) по лимфатическим сосудам.

5.Причина хронической травмы периодонта: а) грубая эндодонтическая обработка канала; б) вредные привычки; в) скученность зубов;

г) травматическая окклюзия.

6.Благоприятный исход острого периодонтита: а) клиническое выздоровление;

б) восстановление периодонта до нормального физиологического состояния; в) периостит; г) переход в хронический процесс.

7.Ноющая боль, усиливающаяся при накусывании на зуб без рентгенологических признаков апикального периодонтита:

а) острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (фаза интоксикации периодонта);

б) острый апикальный периодонтит (фаза экссудации); в) хронический периодонтит;

г) обострение хронического периодонтита.

326

Источник KingMed.info

8.Зрелая гранулема содержит: а) 2 зоны; б) 3 зоны; в) 4 зоны; г) 5 зон.

9.Активностью остеобластов и фибробластов характеризуется зона: а) некроза; б) контаминации;

в) раздражения; г) стимуляции.

10.Некротизированные ткани и бактерии содержит зона:

а) некроза; б) контаминации;

в) раздражения; г) стимуляции.

11. Лейкоциты, лимфоциты и остеокласты содержит зона: а) некроза; б) контаминации;

в) раздражения; г) стимуляции.

12.Грануляционную ткань содержит зона: а) некроза; б) контаминации;

в) раздражения; г) стимуляции.

13.Дифференциальную диагностику хронического периодонтита, кроме других форм периодонтита, проводят:

а) с хроническим гранулирующим периодонтитом; б) хроническим гранулематозным периодонтитом; в) кариесом дентина; г) кистогранулемой.

14. Симптом вазопареза определяют при обследовании больного:

а) с хроническим фиброзным периодонтитом;

327

Источник KingMed.info

б) хроническим гранулирующим периодонтитом; в) хроническим гранулематозным периодонтитом;

г) острым периодонтитом в фазе интоксикации периодонта.

ЗАНЯТИЯ 29-30. ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТИТ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Цель - научиться методам диагностики острого периодонтита.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы

•Гистологическое строение периодонта.

•Воспаление, этиология, патогенез.

•Методы обследования стоматологического больного.

•Методы обработки корневых каналов.

•Пломбировочные материалы.

Вопросы для проверки исходных знаний

•Строение и функции периодонта.

•Клинические и морфологические признаки воспаления.

•Методы обследования, применяемые для диагностики периодонтита.

•Методы обработки корневых каналов.

Содержание занятия

Острый верхушечный периодонтит - бурно протекающее и прогрессирующее воспаление с нарастающей сменой симптомов. Для острого периодонтита характерна резкая локализованная постоянная боль. Интенсивность боли зависит от гиперемии, отека, объема и характера экссудата. Сначала отмечают незначительно резко выраженную ноющую боль, которая, как правило, локализована и соответствует пораженному зубу. В последующем боль становится интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, что, по мнению ряда специалистов, свидетельствует о переходе в гнойное воспаление.

Продолжительность острого верхушечного периодонтита от 2-3 сут до 2 нед, причем начальные формы резко отличаются от выраженных форм и требуют разного подхода к их рациональному лечению. Для лучшего понимания клинических проявлений и патологической анатомии острого периодонтита выделяют две взаимно связанные и вытекающие одна из другой стадии или фазы.

Первую фазу наблюдают в начале воспаления нередко после несвоевременно или неправильно проведенного лечения пульпита. Характерны длительные, постоянные ноющие боли. Иногда присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. На десне в области зуба никаких изменений воспалительного характера в этот период не определяют, при перкуссии возможна повышенная чувствительность периодонта. Регионарные лимфатические узлы слегка увеличены и слабоболезненны при пальпации. Клинические симптомы первой фазы обусловлены воспалительной гиперемией, отеком и периваскулярными лимфо- и гистиоцитарными инфильтратами.

328

Источник KingMed.info

Вторая фаза выраженного экссудативного воспаления характеризуется постоянными болями, интенсивность которых сохраняется на одном уровне или возрастает. Отмечают болезненность при накусывании на больной зуб, нередко болезненно даже легкое прикосновение к больному зубу (симптом «выросшего» зуба). Перкуссия зуба с острым периодонтитом в этом периоде резко болезненна сначала только в вертикальном, а затем в любом направлении. Скопление экссудата в верхушечном участке и нарушение функции распределения давления вызывают у больного ощущения удлинения зуба и его патологическую подвижность. Они обусловлены нарушением анатомической функции периодонта вследствие инфильтрации, разволокнения и частичного разрушения фиброзных (коллагеновых) волокон. Десна в области больного зуба нередко гиперемирована и отечна, пальпация в проекции верхушки корня болезненна. Пульпа, как правило, некротизирована, поэтому зуб не реагирует ни на температурные, ни на электрические раздражители.

В ряде случаев отмечают значительный коллатеральный отек околочелюстных тканей. Переходная складка сглажена в результате образования воспалительного инфильтрата или абсцесса. Перкуссия не очень болезненна, но резко болезненна пальпация переходной складки.

При образовании абсцесса наблюдают зыбление экссудата под истонченным слоем слизистой оболочки десны. При прорыве гноя и образования свища на десне или кожных покровах лица напряжение тканей уменьшается, и боль становится менее интенсивной. С корней моляров и премоляров верхней челюсти нагноение может перейти на верхнечелюстную пазуху и вызвать ее воспаление. Общие симптомы в виде подъема температуры тела и озноба за редким исключением отсутствуют, что обусловлено быстрым всасыванием и нейтрализацией токсичных продуктов в регионарных лимфатических узлах; иногда у больного отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При объективном обследовании удается определить увеличенные и болезненные поднижнечелюстные, иногда и подбородочные лимфатические узлы. Диагностика острого периодонтита больших трудностей не представляет (табл. 47). Объем и степень изменений в кости, окружающей корень зуба, зависят, с одной стороны, от давности воспаления, с другой, от структуры губчатого вещества. Изменения в кости челюсти у больного острым периодонтитом на рентгенограмме обнаруживают через сутки после начала заболевания и характеризуются утратой четкости рисунка губчатого вещества, что обусловлено инфильтрацией костного мозга.

Рентгенологический метод - ведущий метод в повседневной стоматологической практике, как для диагностики заболеваний, так и для оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий. Рентгенограммы, выполненные в динамике, позволяют своевременно выявить возможные осложнения.

Дифференциальную диагностику острого верхушечного периодонтита проводят с заболеваниями с похожей клинической картиной (табл. 48):

•апикальный абсцесс без свища;

•острый гнойный пульпит;

•хронический язвенный пульпит.

329

Источник KingMed.info

Таблица 47. Алгоритм диагностики острого верхушечного периодонтита

330