Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

Методика коагуляции пульпы. После обезболивания обрабатывают кариозную полость, стерильным бором раскрывают достаточно широко коронковую полость и механическим путем удаляют коронковую пульпу. Затем в корневую пульпу вводят активный электрод диатермокоагулятора в виде корневой иглы. Активный электрод продвигают в корневой канал одновременно с нажатием контактной кнопки, до верхушечного отверстия корня зуба и, не выключая тока, извлекают электрод обратно. Таким образом, коагуляция корневой пульпы продолжается 3-4 с. Пульпоэкстрактором коагулированную пульпу (в виде белого тяжа) удаляют, канал подвергают медикаментозной обработке и пломбируют по уже изложенной методике.

Метод девитальной ампутации применяют в клинической практике чрезвычайно редко, главным образом при лечении ослабленных больных, пациентов, перенесших инфаркт, инсульт, тяжелые операции. Лечат преимущественно моляры нижней челюсти, особенно зубы 38 и 48. После удаления девитализированной коронковой пульпы мумифицируют корневую пульпу наложением мумифицирующей пасты. Использование паст, не обладающих мумифицирующими свойствами, - грубая ошибка. После наложения мышьяковистой или параформальдегидной пасты корневая пульпа все равно гибнет и пытаться сохранить ее свойства бесполезно. Девитальную ампутацию пульпы не следует производить в однокорневых зубах, поскольку отсутствует четкий переход коронковой к корневой пульпе и отсутствуют условия для отграничения в ней патологического процесса.

Ошибки и осложнения при лечении пульпита

Среди ошибок и осложнений, связанных с лечением пульпита, чаще всего встречается неправильный выбор метода лечения. Метод лечения, направленный на сохранение только корневой или всей пульпы, - биологический метод - не следует применять при всех формах воспаления как острых, так и хронических. Всякая попытка врача отказаться от дифференцирования форм воспаления пульпы и применять биологический метод при обобщающем диагнозе «пульпит» приводит часто к неблагоприятному исходу и отказу от него даже при абсолютных показаниях. Сохранение жизнеспособности всей пульпы может сопровождаться ее некрозом с последующим воспалением верхушечного периодонта при необоснованном расширении показаний к такому лечению, неправильном выборе лекарственных препаратов, нарушении техники выполнения. Предупредить осложнения можно путем эндодонтического удаления пульпы, обработки каналов и их пломбирования. Обезболивание применяют по показаниям.

Метод витальной ампутации дает около 25% осложнений в виде некроза корневой пульпы и периодонтита. Все они связаны с ошибками диагностики и нарушением техники проведения метода лечения. При возникшем осложнении зуб лечат так же, как при верхушечном периодонтите.

При витальной экстирпации пульпы наблюдают перфорацию полости зуба, отлом эндодонтического инструмента, возможен ожог периодонта при использовании диатермокоагулятора, неправильного выбора материала для корневой пломбы. При лечении недопустим выход пломбировочного материала за пределы корневого канала и его неполное пломбирование. Перфорационное отверстие закрывают гидроксиапатитом или серебряной амальгамой. При неудачной попытке удаления отломков инструментов показано лечение каналов с применением депофореза меди-кальция, при болях после выхода материала за верхушку - фонофорез гидрокортизона, облучение гелиево-неоновым лазером, инъекции гидрокортизона, флюктуирующие токи и др. В тяжелых случаях прибегают к микрохирургической операции удаления избытка пломбировочного материала из околокорневой области. Кроме

301

Источник KingMed.info

указанных осложнений, при девитальной экстирпации пульпы возможны мышьяковистые периодонтит и некроз десны и даже межзубных костных перегородок. Мышьяковистый периодонтит лечат антидотами, в частности электрофорезом йода, используют 5% раствор унитиола♠, применяют облучение области проекции верхушки корня зуба гелиево-неоновым лазером. Для обтурации корневых каналов используют индифферентные пломбировочные материалы.

Ситуационные задачи

Задача 1. Пациент, 36 лет, обратился в клинику с жалобами на резкую боль от температурных раздражителей в области зубов 16 и 17, проходящую после прекращения действия раздражителя. При осмотре на передней контактной поверхности зуба 17 выявлена глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином, на задней контактной поверхности зуба 16 - пломба из амальгамы. Зондирование дна кариозной полости зуба 17 болезненно. Температурная проба зубов 16 и 17 вызывает кратковременную боль, проходящую после устранения раздражителя.

•Какие дополнительные методы обследования необходимы для диагностики заболевания?

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Составьте план лечения.

•Расскажите о причинах развития этого заболевания.

Задача 2. Пациент, 38 лет, обратился с жалобами на попадание пищи в кариозную полость, периодически возникающую боль от температурных и механических раздражителей. При осмотре определена глубокая кариозная полость в зубе 47, заполненная остатками пломбы и пищи. После препарирования дно полости пигментированное, бугристое, плотное, зонд скользит. Температурная проба вызывает постепенно нарастающую и медленно стихающую боль. ЭОД - 40 мкА.

•Какие основные и дополнительные методы обследования необходимы для точной диагностики?

•Какие данные анамнеза необходимы для диагностики?

•Расскажите об особенностях развития болей.

•Какие существуют методы лечения пульпита?

•Выберите метод лечения.

Задача 3. Пациентка, 14 лет, обратилась с жалобами на боль при жевании и от температурных раздражителей в области зуба 47. При осмотре на жевательной поверхности выявлена глубокая кариозная полость, дно при зондировании плотное, безболезненное. Температурная проба вызывает быстропроходящую боль. ЭОД - 8 мкА. При препарировании кариозной полости произошло случайное обнажение пульпы.

•Какие процессы происходят в пульпе зуба?

•Определите показания к сохранению пульпы зуба.

•Какие существуют местные противопоказания к методам сохранения пульпы?

302

Источник KingMed.info

•Какие существуют общие противопоказания к сохранению пульпы?

•Назовите методы сохранения жизнеспособности пульпы.

Тестовые задания

1. Для пломбирования корневых каналов методом латеральной конденсации гуттаперчи применяют силеры:

а) гуттаперчевые штифты; б) АН плюс; в) серебряные штифты;

г) стекловолоконные штифты.

2.Элемент коронковой полости зуба: а) канал; б) свод; в) края; г) углы.

3.Часть корневого канала: а) коронковая часть;

б) физиологическая верхушка; в) дно; г) рентгенологическая верхушка.

4.Полость зуба вскрывают: а) бором; б) шпателем;

в) пинцетом; г) штопфером.

5.Полость зуба раскрывают бором: а) колесовидным; б) грушевидным; в) батт-бором;

г) обратноконусовидным.

6.Ампутацию пульпы выполняют: а) зондом; б) экскаватором;

303

Источник KingMed.info

в) гладилкой; г) корневой иглой.

7.Экстирпацию пульпы выполняют: а) экскаватором; б) пульпоэкстрактором;

в) каналонаполнителем; г) спредером.

8.Кариозную полость обрабатывают: а) 3% раствором перекиси водорода; б) 2% раствором натрия гипохлорита; в) 70% этиловым спиртом♠; г) 18% ЭДТА.

9.Для антисептической обработки корневого канала используют: а) 0,9% раствор хлорида натрия; б) дистиллированную воду;

в) 37% раствор фосфорной кислоты; г) 0,06% раствор хлоргексидина.

10.Число корней в верхних молярах:

а) 1; б) 2; в) 3; г) 4.

11.Полость зуба интактных моляров верхней челюсти вскрывают в области: а) передней фиссуры; б) задней фиссуры; в) щечного бугра; г) нёбного бугра.

12.Эндодонтия - раздел стоматологии, изучающий топографию и манипуляции в полости: а) зуба; б) кариозной полости; в) рта; г) носа.

304

Источник KingMed.info

13.Рабочую длину зуба определяют: а) рентгенографией; б) субъективными ощущениями; в) термодиагностикой; г) ЭОД.

14.Девитализирующим действием обладает: а) цинк-эвгеноловая паста; б) мышьяковистая паста;

в) резорцин-формалиновая жидкость; г) эвгенол.

15.Два корня и три канала имеют зубы:

а) 14 и 24; б) 34 и 44; в) 15 и 25; г) 37 и 47.

16.Методика пломбирования корневого канала пастами: а) введение в канал одного центрального штифта;

б) введение разогретой гуттаперчи на металлической или полимерной основе;

в) введение в канал нескольких гуттаперчевых штифтов с последующим боковым уплотнением;

г) последовательное заполнение канала пломбировочным материалом пастообразной консистенции;

д) импрегнация в канал медикамента с последующей его полимеризацией.

17. Способ пломбирования каналов методом холодной латеральной конденсации гуттаперчи предполагает:

а) введение в канал нескольких гуттаперчевых штифтов с последующим боковым уплотнением;

б) введение разогретой гуттаперчи на металлической или полимерной основе; в) введение в канал одного штифта;

г) последовательное заполнение канала пломбировочным материалом пастообразной консистенции;

д) импрегнация в канал медикамента с последующей его полимеризацией.

18. Наиболее эффективный метод лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами:

а) резорцин-формалиновый метод;

305

Источник KingMed.info

б) трансканальный электрофорез препаратами йода; в) метод депофореза гидроксида меди кальция; г) трансканальный электрофорез ферментами.

19.Эндодонтические инструменты для прохождения корневого канала: а) пульпоэкстрактор; б) ример и К-файл;

в) Н-файл (бурав Хедстрема); г) каналонаполнитель; д) спредер.

20.Эндодонтические инструменты для расширения корневого канала: а) пульпоэкстрактор; б) ример (дрильбор); в) К-файл и Н-файл; г) каналонаполнитель;

д) спредер.

ЗАНЯТИЕ 27. МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ ЗАЧЕТНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Цель - овладеть методами диагностики заболеваний зубов, научиться выбирать оптимальный метод лечения, составлять комплексный план лечения и профилактики.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы

•Методы обследования больного.

•Дифференциальная диагностика и методы лечения кариеса.

•Профилактика кариеса и его осложнения.

Вопросы для проверки исходных знаний

•План диагностики и лечения кариеса эмали.

•План диагностики и лечения кариеса дентина.

•План диагностики и лечения пульпита.

Содержание занятия Схема истории болезни

I. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, домашний адрес.

II. Жалобы при поступлении (боль, затруднение приема пищи, изменение внешнего вида). Характер боли: причинная (при наличии раздражителя), самопроизвольная, приступообразная, непрерывная, продолжительность приступов боли и светлых промежутков, иррадиация боли.

306

Источник KingMed.info

III. Анамнез жизни больного:

•Перенесенные и сопутствующие заболевания, начиная с детского возраста в хронологической последовательности; наличие у родителей и родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний, злокачественных новообразований, пародонтита, пародонтоза, кариеса.

•Аллергологический анамнез; непереносимость лекарственных препаратов.

•Бытовой анамнез: условия жизни больного, питание (характер принимаемой пищи, регулярность приема пищи).

•Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности и условия труда, производственные вредности и их характер.

•Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (с какого возраста, количество).

•Гигиена полости рта: сколько раз пациент чистит зубы; какой зубной щеткой пользуется; использует ли зубную нить.

IV. История заболевания: когда заболел зуб (десна, язык и т.д.); с чего началось заболевание, первые симптомы, с чем связывает заболевание, возможные его причины. Как развивалось заболевание до момента обследования больного: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. Обращался ли ранее к врачу для лечения заболевания? Каковы его результаты?

V. Состояние больного:

•Общее состояние больного: телосложение (тип), рост, масса тела, температура тела; окраска кожи, степень развития подкожной жировой клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая); состояние органов отмечают со слов больного или по медицинским документам.

•Внешний осмотр челюстно-лицевой области: окраска кожи лица, наличие, локализация и размеры отека, припухлости, рубцов, шелушения; состояние красной каймы губ (сухость, трещины, эрозии, шелушение). Обратить внимание на углы рта (язвы, повышенная влажность), запах изо рта. Состояние лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, околоушных, шейных): величина, консистенция, болезненность, подвижность при пальпации.

•Осмотр полости рта:

—состояние слизистой оболочки губ, щек, твердого и мягкого нёба; цвет, отечность слизистой оболочки и ее локализация, степень влажности или сухости слизистой оболочки полости рта, нарушение целостности (десквамация, трещины, эрозии и т.д.);

—состояние десен: цвет, тургор, отечность, гипертрофия, атрофия десневых сосочков, нарушение целостности, изъязвление, кровоточивость при зондировании, наличие пародонтальных карманов (глубина в миллиметрах), выделение из них серозного, гнойного экссудата;

—язык: цвет, состояние сосочков (атрофия, гипертрофия, складчатость, налет, десквамация эпителия, трещины, язвы), отечность (отпечатки зубов на боковой поверхности); состояние фолликулярного аппарата языка; состояние зева;

307

Источник KingMed.info

—зубы: зубная формула (кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломба - П, зуб, покрытый коронкой, - К, искусственный зуб несъемного протеза - И); прикус, цвет зубов, аномалии положения, формы и величины зубов;

—наличие некариозных поражений зубов: гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание и др.;

—зубные отложения: налет на зубах (цвет, локализация); над- и поддесневой зубной камень (количество, цвет, консистенция, локализация).

•Подробное описание больного зуба: на какой поверхности расположена кариозная полость, ее величина, глубина, сообщение с полостью зуба, реакция на раздражители (температурные, механические, химические), зондирование, перкуссия.

VI. Дополнительные методы исследования: рентгенодиагностика, ЭОД (по показаниям); анализ крови, мочи, цитологическое исследование и т.д. (по показаниям).

VII. Диагноз и его обоснование.

Диагноз пишут на латинском языке с указанием формулы зуба. Диагностика основана на жалобах больного, данных анамнеза, объективного обследования и дополнительных методов исследования.

VIII. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, имеющими общие симптомы с заболеванием пациента. Необходимо выделить сходные и отличительные признаки заболеваний, учитывая последовательность обследования больного.

IX. Лечение (общее и местное), план лечения.

Перечислить существующие методы лечения, обосновать и описать выбранный метод лечения по схеме: показания, цель, методика, применяемые аппараты, инструменты, материалы, рецепты.

X. Профилактика заболевания.

XI. Дневник, течение болезни. Дневник заполняют по числам приема больного согласно амбулаторной истории болезни.

XII. Прогноз (ближайшие и отдаленные результаты лечения). XIII. Этиология и патогенез заболевания.

XIV. Патологическая гистология заболевания.

Тестовые задания Выберите один правильный ответ.

1.Зондирование дает возможность:

а) определить состояние сосочков языка; б) обнаружить кариозную полость;

в) оценить состояние верхушечного периодонта; г) выявить патологию прикуса.

2.При проведении температурной пробы раздражитель помещают: а) непосредственно в кариозную полость;

308

Источник KingMed.info

б) на сохранившуюся эмаль в пришеечной области коронки зуба; в) на область бугров; г) на экватор зуба.

3.ЭОД точно оценивает состояние: а) пульпы; б) периодонта; в) эмали; г) дентина.

4.Перкуссией зуба оценивают состояние: а) пульпы; б) периодонта;

в) костной ткани челюстей; г) десневого края.

5.Рентгенография позволяет определить: а) скрытые кариозные полости; б) состояние пульпы зуба;

в) положение зубов и их взаимоотношение с тканями челюсти; г) состояние кровотока в зубах, челюстях, мягких тканях.

6.Люминесцентная диагностика основана на изменении:

а) оптических свойств эмали (кристаллы преломляют свет); б) органических составляющих эмали при патологических процессах; в) проницаемости эмали; г) проницаемости дентина.

7.Зубной налет окрашивают при определении индексов: а) гигиены;

б) CPITN;

в) РМА;

г) PI.

8.Основные методы обследование стоматологического больного на приеме: а) ЭОД; б) рентгенография;

в) лабораторный анализ;

309

Источник KingMed.info

г) перкуссия и зондирование; д) реодентография.

9.Основные методы обследования стоматологического больного на приеме: а) рентгенография; б) лабораторный анализ; в) осмотр; г) ЭОД;

д) реопарадонтография.

10.Температурная проба:

а) постукивание по зубу для определения состояния пародонта; б) ощупывание для определения припухлости, уплотнения, подвижности органов или тканей;

в) оценка внешнего вида, цвета, целостности эмали с использованием зонда и зеркала; г) определение отклонения зуба по оси;

д) определение реакции зуба на тепловые раздражители. 11. Метод люминесцентной диагностики основан:

а) на прохождение через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;

б) способности тканей и их элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;

в) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрического тока);

г) способности пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;

д) степени прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке. 12. Температурная диагностика основана:

а) на прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;

б) способности тканей и их элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;

в) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрического тока);

г) способности пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;

д) степени прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке. 13. ЭОД основана:

310