Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

г) хронического язвенного.

20. Метод витальной ампутации противопоказан: а) при остром очаговом пульпите; б) случайном вскрытии пульпы зуба; в) остром диффузном пульпите;

г) неэффективности биологического метода.

ЗАНЯТИЕ 26. ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА МЕТОДАМИ ВИТАЛЬНОЙ И ДЕВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ

Цель - освоить экстирпационные методы лечения пульпита.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы

•Анатомо-гистологическое строение пульпы зубов.

•Топография полости зубов.

•Средства для некротизации пульпы и медикаментозной обработки кариозной полости и корневых каналов.

•Эндодонтические инструменты.

•Пломбировочные материалы.

•Этиология и патогенез пульпита.

•Классификация и клиническая картина пульпита.

•Дифференциальная диагностика пульпита.

Вопросы для проверки исходных знаний

•Этапы препарирования кариозной полости.

•Последовательность действия при наложении некротизирующих паст.

•Эндодонтические инструменты.

•Методики инструментальной обработки корневых каналов.

•Методики пломбирования корневых каналов.

•Средства, применяемые для проводникового и инфильтрационного обезболивания.

Тестовые задания для проверки исходных знаний

1. Раскрытие полости зуба в премолярах верхней челюсти проводят бором в направлении: а) переднезаднем; б) по оси зуба; в) щечно-нёбном; г) заднещечном.

291

Источник KingMed.info

2.Раскрытие полости зуба в молярах нижней челюсти проводят бором в направлении: а) щечно-язычном; б) по оси зуба; в) переднезаднем; г) заднеязычном.

3.Антидот мышьяковистой кислоты: а) препараты йода; б) метронидазол (трихопол♠); в) препараты брома;

г) облепиховое масло♠.

4.После наложения мышьяковистой пасты полость зуба закрывают: а) дентин-пастой; б) цинкоксидэвгеноловой пастой;

в) фосфат-цементом; г) искусственным дентином (водным).

5.Каналонаполнитель предназначен: а) для удаления пульпы;

б) определения глубины корневого канала; в) пломбирования каналов; г) распломбирования каналов.

6.Полость зуба вскрывают: а) финиром;

б) карборундовой головкой; в) фиссурным бором; г) шаровидным бором № 1.

7.Для некротизации пульпы мышьяковистой пасты достаточно: а) 0,0008 г; б) 0,001 г; в) 0,01 г; г) 0,1 г.

8.Мышьяковистая паста классической прописи накладывают на зуб 37: а) на 24 ч;

292

Источник KingMed.info

б) 48 ч;

в) 3 сут; г) 5-6 сут.

9.Для удаления коронковой пульпы (ампутация) используют: а) штопфер; б) экскаватор; в) зонд;

г) колесовидный бор.

10.Для удаления корневой пульпы (экстирпация) в хорошо проходимых корневых каналах используют:

а) пульпоэкстрактор; б) иглу Миллера; в) К-файл; г) гуттаконденсор.

11.Инфицированный предентин со стенок канала зуба рекомендуют удалять: а) корневой иглой; б) пульпоэкстрактором; в) К-файлом;

г) каналонаполнителем.

12.При пломбировании корневого канала используют:

а) Н-файл; б) спредер; в) развертку;

г) пульпоэкстрактор.

13.Для удаления коронковой пульпы в молярах используют: а) плагер; б) экскаватор; в) спредер;

г) корневую иглу.

14.Для высушивания корневого канала применяют:

а) пистолет универсальной установки; б) бумажные штифты;

293

Источник KingMed.info

в) спирт;

г) эфир.

15.Для медикаментозной обработки корневого канала используют: а) раствор спирта; б) раствор гипохлорита натрия; в) эфир;

г) раствор аскорбиновой кислоты.

16.Для импрегнационного метода используют раствор: а) камфора/фенола; б) резорцин-формалина; в) фенол-формалина; г) царскую водку.

17.Для девитализации пульпы используют:

а) мышьяковистую пасту; б) резорцин-формалиновую смесь; в) камфора/фенол; г) гипохлорит натрия.

18. Для химического расширения корневого канала используют: а) ЭДТА; б) кальция глюконат;

в) калия перманганат; г) формалин♠.

19.При девитальной экстирпации пульпы в первое посещение пациента выполняют: а) раскрытие полости зуба; б) промывание каналов;

в) наложение мышьяковистой пасты; г) инструментальную обработку каналов.

20.При пломбировании корневого канала однокорневого зуба используют:

а) резорцин-формалиновую пасту; б) силикатный цемент; в) жидкотекучий композит; г) гуттаперчевые штифты.

21. Гуттаперчевые штифты вводят в корневой канал:

294

Источник KingMed.info

а) для абсорбции влаги; б) дезинфекции канала;

в) постоянного пломбирования; г) оттока экссудата.

22.Вскрытие полости зуба означает: а) удаление свода полости зуба;

б) удаление нависающих краев эмали; в) создание точечного сообщения кариозной полости с полостью зуба; г) перфорацию дна полости зуба.

23.Для медикаментозной обработки корневого канала противопоказан: а) раствор ЭДТА; б) натрия гипохлорит;

в) перекись водорода♠; г) царская водка.

24.Для прохождения корневого канала по длине применяют: а) К-ример; б) К-файл; в) Н-файл;

г) пульпоэкстрактор.

25.При пломбировании корневых каналов методом латеральной конденсации гуттаперчи применяют:

а) пульпоэкстракторы; б) Н-файлы; в) спредеры;

г) плагеры.

Содержание занятия

Метод витальной экстирпации - наиболее распространенный в мировой практике метод лечения пульпита. Показания к экстирпации пульпы - любая форма пульпита, депульпация зубов по ортопедическим показаниям, депульпация зубов при пародонтите, воспаление корневой пульпы после витальной и девитальной ампутации. Суть метода - пораженную пульпу без предварительной девитализации извлекают из полости зуба под анестезией. Для этого используют инфильтрационное и проводниковое обезболивание.

В первое посещение пациента проводят анестезию, препарирование кариозной полости, ее медикаментозную обработку, высушивание, раскрытие полости зуба, удаление коронковой и корневой пульпы, остановку кровотечения из сосудистого пучка в области отверстия верхушки

295

Источник KingMed.info

корня, медикаментозную обработку, высушивание корневого канала с последующим пломбированием канала и наложением пломбы.

Витальная экстирпация связана с повреждением сосудов периодонта и пульпы, в результате возникает кровотечение, приводящее к осложнениям. Для остановки кровотечения используют перекись водорода♠, аминокапроновую кислоту, капрофер♠ и др. Описанный метод гарантирует отсутствие осложнений лишь при использовании диатермокоагуляции. При правильном выполнении технических приемов витальной экстирпации кровотечение из канала после удаления пульпы не наблюдают. Арсенал препаратов для медикаментозной обработки и пломбирования корневых каналов тот же, что и при девитальной экстирпации пульпы. Пломбирование корневых каналов до физиологического отверстия дает хорошие результаты и позволяет избежать осложнений (табл. 45).

Таблица 45. Алгоритм лечения пульпита методом витальной экстирпации

Источник KingMed.info

Метод девитальной экстирпации

В настоящее время применяют два способа девитализации пульпы: девитализирующие пасты и электрохимический некроз пульпы.

Для девитализации пульпы применяют мышьяковистую или параформальдегидную пасту. Мышьяковистая паста состоит из нескольких компонентов.

•Мышьяковистый ангидрид, оказывающий на пульпу некротизирующее действие. Описано три основных механизма токсического действия мышьяковистого ангидрида:

—прямое токсическое действие связано с блокадой цитохромов, которая приводит к нарушению клеточного дыхания и гибели клеток;

—денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангидридом;

—блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате нарушается тонус кровеносных сосудов, они расширяются, наступают стаз крови, тромбоз и прекращение кровообращения в пульпе.

•Местный анестетик (дикаин) для быстрого купирования болевого синдрома.

•Сильный антисептик (тимол, карболовая кислота, камфора) для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубжележащие ткани, для обеззараживания пульпы дентинных канальцев в дельтовидных разветвлениях.

•Вяжущие вещества (танин) добавляют в мышьяковистую пасту для увеличения продолжительности ее действия.

Для некротизации пульпы зуба пасту применяют в небольших дозах (0,0006-0,0008 г). В объемном отношении количество мышьяковистой пасты соответствует размеру головки шаровидного бора № 1. Препарат мышьяка в виде пасты накладывают на обнаженный участок (чаще рог коронковой пульпы) в однокорневых зубах (резцы, клыки, премоляры) на 24 ч, в

297

Источник KingMed.info

многокорневых зубах (моляры верхней и нижней челюстей) на 48 ч. При более длительных сроках происходит интоксикация верхушечного периодонта мышьяковистой кислотой и продуктами распада пульпы, в результате возникает токсический верхушечный периодонтит. Мышьяковистые пасты все реже находят применение. За рубежом их не используют уже несколько десятилетий в связи с повышенным риском осложнений. Существуют более эффективные и безопасные средства девитализации пульпы зубов, не оказывающие выраженного токсического действия, например параформальдегидная паста.

Параформальдегидная паста предназначена для девитализации и мумификации пульпы. Параформальдегид (параформ, триоксиметилен) - продукт полимеризации формалина. В высоких концентрациях он вызывает некроз тканей и оказывает бактерицидное действие.

Преимущество параформальдегидной пасты перед мышьяковистой - более мягкое действие, она не вызывает раздражение периодонта. Девитализация пульпы порисходит через 6-8 дней. Накладывают параформальдегидную пасту так же, как и мышьяковистую.

Мышьяковистую пасту накладывают под анестезией после удаления размягченного кариозного дентина и вскрытия рога пульпы зондом или небольшим круглым бором турбинной бормашиной. Эту процедуру проводят и под аппликационной анестезией (в частности, при открытых формах воспаления пульпы). Пасту вносят в кариозную полость зондом или на небольшом тампоне, слегка смоченном раствором эвгенола и др., а полость закрывают герметически без давления быстротвердеющим искусственным дентином на 24-48 ч. Необходимо следить, чтобы мышьяковистая паста не попала в межзубную щель. В следующее посещение пациента удаляют повязку, раскрывают полость зуба (удаляют свод камеры) стерильным шаровидным бором, производят ампутацию коронковой пульпы, убирают навесы над устьями каналов. Во избежание перфорации в области дна камеры боры не применяют. Затем полость промывают 1-3% раствором перекиси водорода, высушивают, удаляют корневую пульпу. Пульпоэкстрактор осторожно, без усилия вводят по стенке канала до упора и 1-2 раза поворачивают вокруг оси. Инструмент плавно, без рывков извлекают из канала вместе с пульпой. Показатель полного извлечения пульпы - отсутствие боли и кровотечения из канала после повторного введения в него пульпоэкстрактора. В случае необходимости расширяют корневые каналы ручным или машинным инструментом.

Медикаментозную обработку корневого канала вслед за экстирпацией производят после гемостаза растворами антисептиков широкого спектра действия, не раздражающими периодонт. Растворы антисептиков невысокой концентрации особенно целесообразно использовать при депульпации зубов, случайном обнажении пульпы, частично серозно-гнойном, фиброзном и гипертрофическом пульпите, поскольку это позволяет предохранить периодонт от дополнительного раздражения. Канал промывают 1% раствором хлорамина Б♠, 2-3% раствором натрия гипохлорита, раствором фуразолидона 1:50000, 0,5% раствором фурацилина♠, 0,01-0,2% раствором хлоргексидина, растворами протеолитических ферментов. В качестве антисептических повязок на 2-3 дня хорошие результаты дают зарубежные препараты крезофен♠ (дексаметазон, парахлорфенол, тимол) и пульперил (прокаин, фенол, креозот, эвгенол, этиловый спирт, хлороформ).

Пломбировать корневые каналы тоже следует нераздражающими материалами (табл. 46). Наиболее распространенные материалы для пломбирования корневых каналов:

•пасты на основе эвгенола и окиси цинка: экстемпоральная цинкоксидэвгеноловая паста, эндометазон, эстезон, пропилор, эндомет, мерпазон, эвгеден и др.;

•пасты на основе эпоксидных смол: АН-26, эндодонт, интрадонт-Д и др.;

298

Источник KingMed.info

•препараты на основе резорцин-формальдегида: экстемпоральная резорцин-формалиновая паста, форедент, SPAD, биопласт, форфенан, Нео Трио-цинк паста;

•пасты с гидроокисью кальция: биокалекс, темпканал-Са;

•диакет;

•крезопаста;

•паста с трикальций-фосфатом и йодоформом;

•твердые пломбировочные материалы (гуттаперчевые штифты и др.).

Таблица 46. Алгоритм лечения пульпита методом девитальной экстирпации

Источник KingMed.info

II. Посещение

Определяется выбранной некротизирующей пастой и соответствует инструкции применения паст