Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

в) натрия гипохлорит; г) хлорамин В♠.

21.Антимикробные средства в лечебных прокладках: а) гидроокись кальция; б) фториды; в) лизоцим;

г) метронидазол.

22.Дифференциальную диагностику острого пульпита проводят: а) с хроническим язвенным пульпитом; б) кариесом дентина; в) хроническим периодонтитом; г) гиперемией пульпы.

23.Дифференциальную диагностику острого пульпита проводят: а) с хроническим пульпитом; б) хроническим периодонтитом; в) средним кариесом;

г) хроническим язвенным пульпитом.

Содержание занятия

При лечении пульпита перед врачом стоят задачи:

•ликвидация очага воспаления в пульпе и устранение боли;

•стимуляция процессов заживления и дентинообразования;

•предупреждение периодонтита, восстановление формы и функции зуба.

Структура лечения пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы

•Биологический метод (сохранение всей пульпы).

•Витальная ампутация.

Показания:

•случайное обнажение пульпы;

•гиперемия пульпы, острый начальный пульпит премоляров;

•острый начальный пульпит моляров;

•хронический пульпит.

Обеспечение безболезненности лечения:

• проводниковая анестезия;

281

Источник KingMed.info

•инфильтрационная анестезия. Основные лечебные принципы (табл. 43):

•стерильность: стерильное операционное поле, стерильные инструменты, боры, тампоны;

•применение антисептиков;

•применение средств, обеспечивающих жизнеспособность пульпы;

•комбинация антибактериальных и противовоспалительных средств.

Полное сохранение жизнеспособной пульпы (коронковой и корневой) - биологический метод лечения (рис. 25.1). Частичное сохранение жизнеспособной пульпы в корневом канале при удалении коронковой ее части - метод витальной ампутации. Удаление коронковой и корневой пульпы из полости зуба после ее девитализации - девитальная экстирпация. Девитальная ампутация - удаление только коронковой части после девитализации пульпы, корневую часть мумифицируют. Полное удаление пульпы из полости зуба без предшествующей ее девитализации - витальная экстирпация.

Таблица 43. Алгоритм лечения пульпита с сохранением жизнеспособности всей пульпы (биологический метод)

Окончание табл. 43

282

Источник KingMed.info

Примечание. При жалобах на боль и снижении электровозбудимости пульпы более 25 мкА необходимо применить другие методы лечения пульпита.

Рис. 25.1. Схема применяемых методов лечения

Очень большое значение в судьбе пульпы имеют подготовка и препарирование зуба. Промывать полость следует только слабыми водными растворами хлоргексидина, препаратов нитрофуранового ряда (фурацилин♠, фурагин♠, фуразолидон, лизоцим). Исключено использование для этого этилового спирта♠, эфира, 3% раствора перекиси водорода♠. Кариозную полость препарируют под обезболиванием (проводниковая анестезия или в сочетании с инфильтрационной, внутрисвязочная, сосочковая) стерильными борами бормашиной с охлаждением при 6000-10000 об/мин. Полость зуба насильственно не вскрывают, промывают повторно только изотоническим раствором натрия хлорида или дистиллированной водой, высушивают стерильными ватными тампонами и на дно накладывают тот или иной лекарственный препарат или их сочетание. Решающий этап лечения пульпита биологическим методом - действие на воспаленную пульпу. По способу различают непрямое (через слой околопульпарного дентина) и прямое покрытие пульпы (через вскрытую в одной точке полость зуба). Стандартное средство - гидроокись кальция в разных формах.

Гидроксид кальция (Са(ОН)2) - основание, слаборастворимое в воде. При диссоциации он образует ионы кальция и гидроксида, имеет сильную щелочную реакцию. Гидроксид кальция, нанесенный на поверхность околопульпарного дентина, обладающего повышенной

283

Источник KingMed.info

проницаемостью, диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу, обеспечивая длительное одонтотропное и антимикробное действие.

При длительном контакте гидроксида кальция с атмосферным воздухом он взаимодействует с углекислым газом и образует карбонат кальция, происходит его дезактивация. Препараты на основе гидроксида кальция стимулируют образование заместительного дентина, препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов в пульпу зуба, оказывает противовоспалительное действие за счет высокого значения рН. Материалы, содержащие гидроксид кальция, выпускают в разных лекарственных формах:

•водная суспензия гидроксида кальция;

•лаки на основе гидроксида кальция;

•кальций-салицилатные цементы химического отвердения;

•светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.

Водная суспензия гидроксида кальция - порошок чистого гидроксида кальция с водой или физиологическим раствором, нетвердеющая паста. Иногда для придания рентгеноконтрастности в него добавляют сульфат бария. Препарат выпускают в герметичной упаковке: флакон или карпула. Суспензию помещают на дно кариозной полости или вскрытый рог пульпы и подсушивают струей воздуха. В результате на дне полости остается тонкий слой гидроксида кальция. Кариозную полость закрывают временной пломбой. Гидроксид кальция в виде суспензии обладает наибольшим лечебным действием. Через 1-1,5 мес он рассасывается, диффундируя в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Суспензию гидроксида кальция кладут только под временную пломбу на срок 3-6 нед. В качестве временной пломбы нельзя использовать минеральные цементы.

Лаки на основе гидроксида кальция - быстро высыхающие композиции, в состав которых обычно входит гидроксид кальция, оксид цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак наносят кисточкой на дно кариозной полости и подсушивают струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий слой. Излишки удаляют бором или экскаватором. Лаки надежно защищают пульпу от кислотного действия стоматологических цементов, однако их лечебный эффект очень слабый.

Кальций-салицилатные цементы химического отвердения - наиболее распространенная форма и популярная группа материалов, используемых в качестве лечебной прокладки под постоянную пломбу.

Кальций-салицилатные цементы - обычно система паста-паста, отверждают ее после смешивания компонентов. Их основа - салицилатный эфир и гидроксид кальция, образующие при соединении хелатное соединение. Кальций-салицилатные цементы обладают одонтотропным действием (меньшим, чем чистый гидроксид кальция), хорошими манипуляционными свойствами, достаточной стабильностью, низкой растворимостью в дентинной жидкости. Они не изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают процесс полимеризации композитных материалов. Эти материалы не обладают адгезией к дентину и растворяются компонентами адгезивных систем. Прочность на сжатие материалов, содержащих гидроксид кальция, в 10-15 раз меньше, чем у цементов и композитов. Прокладку следует наносить очень тонким слоем, сверху покрывать слоем более прочного материала, например СИЦ.

284

Источник KingMed.info

Прокладочные материалы на основе гидроксида кальция необходимо вносить в полость точечно, в минимальном количестве, с обязательным наложением изолирующей прокладки.

Фармакотерапия пульпита - сочетанное действие нескольких препаратов с выраженными противовоспалительными, антиаллергическими и стимулирующими пластические процессы свойствами.

Современная фармакология располагает группой противовоспалительных средств:

•антибактериальные средства действуют на микрофлору воспаленной пульпы;

•средства, способствующие нормализации нарушенных обменных процессов в пульпе, в клеточных микроструктурах (ингибиторы протеолиза) и в основном веществе (гликозаминогликаны);

•средства десенсибилизирующего действия;

•иммунокорригирующие средства - натрия нуклеинат и др.;

•средства, нормализующие углеводно-белковый (витамины С и Р) и белковый обмен.

Двухэтапный метод лечения предусматривает наложение пасты с глюкокортикоидами и антибиотиками под повязку (первый этап) с последующей заменой ее пастой, оказывающей одонтотропное действие, - гидроксид кальция или цинкоксидэвгеноловая паста (второй этап). При безуспешном лечении выполняют витальную экстирпацию. Этот метод технически прост, но трудность выявления ранних стадий воспаления пульпы и связанные с этим ошибки в диагностике привели к тому, что его используют очень редко.

Витальная ампутация

Этот метод (пульпотомия) относят к биологическим методам, позволяющим сохранить жизнеспособной корневую пульпу (табл. 44). Показания к витальной ампутации при остром пульпите - острый серозно-гнойный очаговый пульпит, случайное обнажение пульпы, неэффективность биологического метода, хронический фиброзный пульпит. Частично пульпу удаляют также из зубов с несформированными корнями у детей. Метод применяют при лечении премоляров и моляров. Помимо молодого возраста, обратимости пульпита, несформированности корня, наиболее распространенное показание - непроходимость корневого канала: техническое показание к пульпотомии. После обработки кариозной полости и соседних зубов дезинфицирующими растворами экскаватором удаляют кариозный дентин, стерильными борами окончательно формируют полость; этот этап можно проводить турбинной бормашиной. Затем обычной бормашиной при 6000-10000 об/мин удаляют свод полости зуба, коронковую пульпу и расширяют сужение в месте ее перехода в устье канала. Обратноконусовидным бором формируют площадку в устьевой части камеры и одновременно выполняют глубокую ампутацию (субтотальная резекция) пульпы. После тщательного гемостаза (термостатическая губка, капрофер♠) вместе с опилками дентина накладывают препараты кальция гидроокиси. При отсутствии боли наложение постоянной пломбы желательно отсрочить на 3-4 нед. Закончить лечение целесообразно применением физиотерапевтических процедур (микроволновая терапия, УВЧ-терапия, облучение гелиевонеоновым лазером).

285

Источник KingMed.info

Таблица 44. Алгоритм лечения пульпита методом витальной ампутации

Примечание. Этот метод лечения пульпита можно провести в два посещения; во время второго посещения комбинированные пасты необходимо заменить одонтотропными пастами.

Контрольные вопросы

•Показания к лечению пульпита методами, сохраняющими жизнеспособность пульпы.

•Общие противопоказания к методам сохранения жизнеспособности пульпы.

286

Источник KingMed.info

•Местные противопоказания к методам лечения пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы.

•Действие лечебных прокладок.

Ситуационные задачи

Задача 1. Пациент, 20 лет, жалуется на острую боль в нижней челюсти справа в течение 3 сут. Боль усиливается от температурных раздражителей и в ночное время. Пациент отрицает наличие общих заболеваний.

При осмотре на жевательной поверхности зуба 45 выявлена глубокая кариозная полость. Зондирование дна кариозной полости болезненно, резкая болезненность и в области одного из рогов пульпы, полость зуба не вскрыта. ЭОД - 35 мкА. На рентгенограмме виден дефект коронки в виде полости без признаков сообщения с полостью зуба. Верхушечный периодонт без патологических изменений.

•Поставьте диагноз и обоснуйте его.

•Выберите метод лечения.

•Расскажите об особенностях проведения метода лечения.

•С чем связаны изменения ЭОД?

Задача 2. Пациентка, 45 лет, обратилась с жалобами на сильные самопроизвольные боли с иррадиацией в височную область, ухо, нижнюю челюсть. Осмотр: на жевательной поверхности зуба 25 - пломба из композита, в пришеечной области зуба 26 - глубокая кариозная полость, заполненная кариозным дентином, зондирование в одной точке вызывает сильную боль.

•Выполните дополнительные методы обследования.

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Предложите все возможные для больной методы лечения.

•Определите показания и противопоказания к каждому методу.

Задача 3. Больной, 15 лет, обратился с жалобами на боль в области зуба 17, усиливающуюся при приеме пищи. Объективно: на задней контактной поверхности имеется кариозная полость, заполненная разросшейся тканью, при зондировании которой отмечены резкая болезненность и кровоточивость. На рентгенограмме изменений в периапикальной области и в области бифуркации корней нет. ЭОД - 35 мкА.

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Назовите возможные причины развития заболевания.

•Выберите метод лечения.

•Расскажите о видах контактного пункта.

Тестовые задания Выберите один правильный ответ.

287

Источник KingMed.info

1.Биологический метод возможен:

а) при случайном вскрытии полости зуба при лечении кариеса у пациентки 27 лет; б) остром очаговом пульпите многокорневого зуба у пациента 47 лет; в) остром очаговом пульпите у пациента 16 лет с хроническим пиелонефритом;

г) случайном вскрытии полости зуба у пациента 23 лет с диабетом I типа.

2.Биологический метод возможен:

а) при гипермии пульпы у пациента 18 лет; б) остром гнойном пульпите многокорневого зуба у пациента 43 лет;

в) остром начальном пульпите у пациента 20 лет с бронхиальной астмой; г) хроническом пульпите у пациента 23 лет.

3.Удаление пульпы (витальное, девитальное) показано: а) при остром пульпите; б) хроническом фиброзном пульпите;

в) хроническом гангренозном пульпите; г) всех формах пульпита.

4.Полное сохранение пульпы используют:

а) при гиперемии пульпы (глубоком кариесе); б) остром гнойном пульпите; в) хроническом пульпите; г) при остром периодонтите.

5.Метод витальной ампутации применяют: а) в клыках верхней челюсти; б) резцах; в) молярах;

г) премолярах.

6.Одонтотропные средства в лечебных прокладках: а) глюкокортикоиды; б) гидроокись кальция; в) натрия гипохлорит; г) хлоргексидин.

7.Противовоспалительные средства в лечебных прокладках: а) нестероидные противовоспалительные средства;

288

Источник KingMed.info

б) гидроокись кальция; в) натрия гипохлорит; г) хлорамин Б♠.

8.Антимикробные средства в лечебных прокладках: а) гидроокись кальция; б) фториды; в) лизоцим;

г) метронидазол.

9.Частота обращаемости больных с пульпитом:

а) 15-25%; б) 28-30%; в) 38-40%; г) 48-50%.

10.Длительность болевого приступа при остром очаговом пульпите не более:

а) 1 ч; б) 2 ч; в) 3 ч; г) 4 ч.

11.При остром пульпите зондирование кариозной полости наиболее болезненно: а) по всему дну полости; б) в проекции одного из рогов пульпы;

в) в области эмалево-дентинного соединения; г) в пришеечной области.

12.Электровозбудимость пульпа при остром пульпите:

а) 2-6 мкА; б) 10-12 мкА; в) 15-25 мкА; г) 30-60 мкА.

13. Боль при гнойном пульпите: а) постоянная; б) ночная;

в) локализованная;

289

Источник KingMed.info

г) дневная.

14.Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва - симптом пульпита: а) острого; б) острого гнойного;

в) хронического; г) хронического гиперпластического.

15.Клиническая картина хронического пульпита отличается от острого пульпита болью: а) от холодного раздражителя; б) горячего раздражителя; в) механического раздражителя; г) длительностью течения.

16.Сохранение боли после устранения раздражителя характерно:

а) для среднего кариеса; б) гиперемия пульпы; в) хронического пульпита;

г) хронического фиброзного периодонтита.

17. Болезненное зондирование дна кариозной полости, точечное вскрытие полости зуба характерны для пульпита:

а) острого; б) острого гнойного;

в) хронического; г) хронического гипертрофического.

18. Обширное сообщение кариозной полости с полостью зуба, практически безболезненное зондирование коронковой пульпы - симптом пульпита:

а) острого гнойного; б) хронического;

в) хронического гипертрофического; г) хронического язвенного.

19. Незначительно болезненное зондирование широко вскрытой полости зуба, кровоточивость при зондировании - симптом пульпита:

а) острого; б) острого гнойного;

в) хронического;

290