Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

•Причина чередования болевых приступов с безболевыми промежутками при остром пульпите.

•Объяснение причин, вызывающих усиление боли в ночное время при остром пульпите.

261

Источник KingMed.info

•Клинические симптомы острого начального пульпита.

•Похожие и отличительные признаки острого начального пульпита с другими сходными по клинической картине заболеваниями, с острым гнойным пульпитом, кариесом дентина (глубокий кариес), папиллитом.

•Объяснение причины интенсивной боли при пульпите.

•Похожие и отличительные признаки в дифференциальной диагностике острого гнойного пульпита с острым начальным и обострением хронического пульпита, острым периодонтитом, острым гайморитом, альвеолитом.

•Возможная иррадиация боли при остром гнойном пульпите.

•Формула зубов, при воспалении которых возможна эта иррадиация боли.

Ситуационные задачи

Задача 1. Больная, 53 года, жалуется на кратковременную, самопроизвольную боль в области зуба 17, усиливающуюся от температурных раздражителей; зуб ранее никогда не беспокоил. Пациентка в течение многих лет страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. При осмотре на жевательной поверхности определена глубокая кариозная полость, зондирование дна полости болезненно в одной точке, сообщения с полостью зуба нет. ЭОД - 28 мкА. Врач диагностировал острый очаговый пульпит и для лечения выбрал биологический метод.

•Согласны ли вы с мнением врача?

•Влияют ли заболевания больной и ее возраст на характер течения стоматологического заболевания?

•Выберите метод лечения.

•Перечислите показания и противопоказания к биологическому методу лечения пульпита.

•Расскажите о топографии полости зуба 17 в зависимости от формы коронки.

Задача 2. У пациента, 19 лет, три месяца назад в зубе 16 появилась кариозная полость. При попадании в нее пищи возникает боль ноющего характера, которая прекращается после устранения раздражителя. За последние сутки появилась беспричинная боль кратковременного характера, не связанная с действием раздражителя. Общие заболевания пациент отрицает. При осмотре на жевательной поверхности выявлена глубокая кариозная полость. Зондирование дна кариозной полости болезненно, резкая боль в области одного из рогов пульпы, полость зуба не вскрыта. ЭОД - 20 мкА. На рентгенограмме виден дефект коронки в виде полости без признаков сообщения с полостью зуба; верхушечный периодонт без патологических изменений.

•Обоснуйте и поставьте диагноз.

•Выберите метод лечения.

•Расскажите об особенностях метода лечения.

•С чем связаны изменения ЭОД?

•Расскажите об анатомии и топографии зуба 16.

Задача 3. Пациентка, 45 лет, обратилась с жалобами на боль при приеме горячей и холодной пищи в области зубов 45, 46, 47. Боль беспокоит давно, но в последнее время стала более резкой

262

Источник KingMed.info

и продолжительной, однако проходит после тщательного полоскания полости рта. В ночь перед посещением врача возник приступ самопроизвольной боли, который прошел после приема анальгетика. При осмотре в пришеечной области зуба 46 обнаружена глубокая кариозная полость, заполненная кариозным дентином, зондирование в одной точке вызывает сильную боль, продолжающуюся около 1-2 мин.

•Выполните дополнительные методы обследования.

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Предложите все возможные для этой больной методы лечения.

•Расскажите о показаниях и противопоказаниях к каждому.

Задача 4. Больной, 25 лет, обратился с жалобами на боль в области зуба 17, усиливающуюся при приеме пищи. Объективно: на задней контактной поверхности имеется кариозная полость, заполненная разросшейся тканью, при зондировании которой отмечены резкая боль и кровоточивость. На рентгенограмме изменения в периапикальной области и в области бифуркации корней не отмечены. ЭОД - 6 мкА.

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Назовите возможные причины этого заболевания.

•Выберите метод лечения.

•Расскажите о видах контактного пункта.

Задача 5. Пациент, 27 лет, обратился с жалобами на боль, возникающую при жевании твердой пищи и иногда от температурных раздражителей в области зубов 46 и 47. Зуб 46 запломбирован около года тому назад. При осмотре его жевательной поверхности - пломба из композитного материала, краевое прилегание не нарушено, перкуссия безболезненна. Зуб 47 - на жевательной

изадней контактной поверхностях большая кариозная полость, заполненная мягкой тканью бледно-розового цвета (по консистенции и цвету похожа на десну), зондирование вызывает боль

икровоточивость.

•Какие дополнительные методы необходимы для диагностики?

•Поставьте диагноз.

•Проведите дифференциальную диагностику.

•Составьте план лечения; назовите все известные методы лечения заболевания.

•Расскажите о современных эндодонтических методах лечения.

Тестовые задания Выберите один правильный ответ.

1.Частота обращаемости больных с пульпитом:

а) 15-25%; б) 28-30%;

263

Источник KingMed.info

в) 38-40%;

г) 48-50%.

2.Длительность болевого приступа при остром начальном пульпите - не более:

а) 1 ч; б) 2 ч;

в) 3 ч;

г) 4 ч.

3.При остром пульпите зондирование кариозной полости наиболее болезненно: а) по всему дну; б) в проекции одного из рогов пульпы;

в) по эмалево-дентинному соединению; г) в пришеечной области.

4.Электровозбудимость пульпы при остром пульпите: а) 2-6 мкА; б) 10-12 мкА; в) 15-25 мкА; г) 30-60 мкА.

5.Боль при гнойном пульпите: а) постоянная; б) ночная;

в) локализованная; г) дневная.

6.Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва - симптом пульпита: а) острого; б) острого гнойного;

в) хронического (ремиссия); г) хронического гиперпластического (ремиссия).

7.Клиническая картина хронического пульпита отличается от острого пульпита: а) болью от холодного раздражителя; б) болью от горячего раздражителя;

в) болью от механического раздражителя; г) длительностью течения.

264

Источник KingMed.info

8.Сохранение боли после устранения раздражителя характерно: а) для кариеса дентина; б) кариеса эмали; в) хронического пульпита;

г) хронического периодонтита.

9.Приступы самопроизвольной боли возникают: а) при кариесе дентина; б) остром пульпите; в) хроническом пульпите;

г) остром периодонтите.

10.Пульсирующий характер боли при остром пульпите обусловлен: а) повышением гидростатического давления в полости зуба;

б) раздражением нервных окончаний продуктами анаэробного гликолиза; в) периодическим шунтированием кровотока по артериоловенулярным анастомозам; г) увеличением количества вазоактивных веществ.

11.Выраженная боль при остром пульпите обусловлена:

а) повышением гидростатического давления в полости зуба; б) изменением атмосферного давления; в) понижением гидростатического давления в полости зуба;

г) повышением температуры тела.

12. Создание дренажа между кариозной полостью и полостью зуба способствует переходу острого начального пульпита:

а) в хронический; б) острый гнойный;

в) хронический гиперпластический; г) хронический язвенный; д) хронический периодонтит.

13. Самопроизвольная боль, боль от всех раздражителей, ночная приступообразная боль в течение 10-30 мин:

а) острый пульпит; б) острый гнойный пульпит;

в) хронический пульпит; г) хронический язвенный пульпит.

265

Источник KingMed.info

14. Приступообразная боль, интенсивная ночная боль с короткими светлыми промежутками, с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва характеризует:

а) острый пульпит; б) острый гнойный пульпит;

в) острый периодонтит; г) хронический пульпит.

15. Боль при пульпите зубов верхней челюсти иррадиирует:

а) в затылок, ухо, поднижнечелюстную область, висок, зубы верхней челюсти; б) висок, надбровную и скуловую область, зубы нижней челюсти; в) шею, глаз, надбровную область; г) язык, глотку, ухо, поднижнечелюстную область.

16. Боль при пульпите зубов нижней челюсти иррадиирует:

а) в затылок, ухо, поднижнечелюстную область, висок, зубы верхней челюсти; б) висок, надбровную и скуловую область, зубы нижней челюсти; в) шею, глаз, надбровную область; г) язык, глотку, ухо, поднижнечелюстную область.

17.Электровозбудимость пульпы при остром гнойном пульпите: а) 2-6 мкА; б) 10-12 мкА; в) 15-25 мкА; г) 30-60 мкА.

18.Приступообразная самопроизвольная иррадиирущая боль в зубе, усиливающаяся при температурных раздражителях:

а) острый пульпит; б) острый гнойный пульпит;

в) хронический пульпит (ремиссия); г) хронический пульпит (обострение).

19. Воспаление десневого сосочка дифференцируют: а) от кариеса дентина; б) острого пульпита;

в) хронического пульпита;

г) хронического периодонтита.

20. Продолжительность боли до 2 сут характерна:

266

Источник KingMed.info

а) для острого пульпита; б) острого гнойного пульпита;

в) хронического гиперпластического пульпита; г) хронического язвенного (гангренозного) пульпита.

21.Для выявления скрытой кариозной полости применяют: а) ЭОД; б) температурную пробу;

в) рентгенографию; г) реодентографию.

22.Выраженная боль при остром пульпите обусловлена:

а) раздражением нервных окончаний продуктами анаэробного гликолиза; б) изменением атмосферного давления; в) понижением гидростатического давления в полости зуба; г) повышением температуры тела.

23. Создание дренажа между кариозной полостью и полостью зуба способствует переходу острого начального пульпита:

а) в хронический; б) острый гнойный;

в) хронический гиперпластический; г) хронический гангренозный; д) острый периодонтит.

24. Воспаление пульпы в течение 48 ч после альтерации носит характер: а) острого гнойного пульпита; б) острого пульпита; в) хронического пульпита;

г) хронического язвенного (гангренозного) пульпита.

ЗАНЯТИЕ 24. ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Цель - изучить клинические симптомы, освоить методы диагностики хронического пульпита, научиться дифференцировать их от похожих заболеваний.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы

•Анатомо-гистологические и физиологические данные о пульпе зуба.

•Воспаление, этиология, патогенез.

267

Источник KingMed.info

•Классификации пульпита.

•Методы обследования стоматологического больного.

Вопросы для проверки исходных знаний

•Клинические и морфологические признаки воспаления.

•Классификация пульпита ММСИ (по-латыни) и МКБ-10.

•Причины пульпита.

•Основные методы, необходимые для диагностики пульпита.

•Дополнительные методы исследования для диагностики пульпита.

Содержание занятия Хронический пульпит (К04.03)

Хронический пульпит часто протекает бессимптомно, иногда отмечают ноющую боль и дискомфорт в зубе, реже - боль во время приема горячей или твердой пищи. Ноющая боль при переходе из холодного в теплое помещение обычно тоже указывает на хронический или гангренозный пульпит. Полость зуба чаще не вскрыта, реже герметизм нарушен. Хронический пульпит развивается в зубе, запломбированном по поводу неосложненного кариеса без лечебной прокладки или со значительными нарушениями ее наложения. Зондирование при вскрытой полости зуба вызывает боль и кровоточивость пульпы, при закрытой полости - реакция индивидуальна. Температурная проба (с применением разогретой гуттаперчи) вызывает медленно нарастающую боль. Порог возбудимости пульпы снижен, зуб реагирует на электрический ток менее 50 мкА, что указывает на жизнеспособность коронковой пульпы. При рентгенографии выявляют очаг разрежения у верхушек корней зубов у 30% больных.

Хронический пульпит необходимо дифференцировать от кариеса дентина, гиперемии пульпы, острого пульпита, хронического язвенного пульпита. Отличие от гиперемии пульпы необходимо из-за возникновения боли при хроническом пульпите и при гиперемии пульпы (глубокой кариозной полости) на все виды раздражителей. Однако при гиперемии пульпы боль быстро стихает после прекращения действия раздражителя, а при хроническом пульпите она сохраняется в течение некоторого времени. Существует разница и в силе раздражителя и быстроте возникновения ответной реакции. Ощутима разница при определении величины электровозбудимости пульпы.

Однотипность реакции на раздражители вызывает необходимость дифференциальной диагностики между хроническим и острым пульпитом. Тщательно собранный анамнез дает возможность установить, что хронический пульпит протекает продолжительное время, в течение которого он неоднократно обостряется. Острый пульпит длится всего 1-2 сут. Отсутствуют или редко возникают приступы самопроизвольных болей; существенно различие боли на раздражители разной силы, в частности на электрический ток.

При хроническом язвенном (гангренозном) пульпите боль возникает от сильных раздражителей, в первую очередь от горячей пищи. Полость зуба часто широко раскрыта, зондирование коронковой пульпы вызывает несильную боль или безболезненно. Болезненность пульпы возникает при глубоком зондировании корневой иглой каналов зуба.

Хронический язвенный (гангренозный) пульпит (К04.04)

268

Источник KingMed.info

Для этой формы пульпита характерна ноющая боль от разных раздражителей (главным образом, от горячего), не прекращающаяся после устранения их действия. Пациенты отмечают, что боль в зубе возникает при смене температуры воздуха - при выходе из теплого помещения на улицу.

Иногда пациентов беспокоит запах изо рта.

Хронический язвенный (гангренозный пульпит) часто протекает со вскрытой полостью зуба, иногда и с закрытой. При последнем варианте боль возникает самопроизвольно, но этот симптом непостоянен.

Реакция на зондирование нередко отсутствует, что свидетельствует о гибели коронковой пульпы, однако глубокое зондирование вызывает боль. Электроодонтометрия пульпы - 40-90 мкА. Рентгенологически выявляют расширение периодонтальной щели с разрежением околоверхушечной костной ткани у 50% больных.

Хронический язвенный (гангренозный) пульпит необходимо дифференцировать от хронического пульпита, хронического верхушечного периодонтита. При хроническом верхушечном периодонтите из анамнеза выясняют данные о бывшем в прошлом остром верхушечном периодонтите или его обострениях. На слизистой оболочке в проекции зуба обнаруживают отечность или свищ. Введение в корневой канал корневой иглы не вызывает боль. Электровозбудимость пульпы - выше 100 мкА.

Хронический гиперпластический (гипертрофический) пульпит

Пациент жалуется на ноющую боль, которая возникает от различных раздражителей, иногда только на кровоточивость при приеме твердой пищи. Клинический осмотр в типичных случаях: коронка зуба сильно разрушена, из кариозной полости выбухает кровоточащая грануляционная ткань, иногда в виде полипа. Если полип пульпы сформирован, он имеет вид опухолевидного, плотного образования бледно-розового цвета. Зондирование его незначительно болезненно. Реакция на температурные раздражители слабо выражена. Рентгенологически нередко обнаруживают расширение периодонтальной щели.

Хронический гиперпластический пульпит дифференцируют от врастания десневого сосочка или грануляционной ткани из периодонта через разрушенные бифуркации (трифуркации) корней в кариозную полость зуба. Для этого используют зонд, с помощью которого, проведя по внешнему краю кариозной полости, можно оттеснить разросшийся десневой сосочек. Если источник разрастания грануляционной ткани - периодонт, то глубокое зондирование безболезненно. Однако может появиться сильная кровоточивость вследствие перфорации дна коронковой полости зуба. На рентгенограмме определяют разрежение костной ткани в области бифуркации (трифуркации) корней.

Некроз пульпы - завершающий этап длительного воспаления пульпы. Обычно ему предшествует ряд изменений в пульпе от острого пульпита до хронического язвенного. Некроз пульпы возможен и при травме. Однако независимо от причины некроз пульпы ведет к распространению воспаления на периодонт, которое возможно и при живой пульпе.

Обострение хронического пульпита

Течение хронического пульпита нередко характеризуется приступами более или менее сильных болей, которые ошибочно трактуют как острый пульпит. Для обострения хронического пульпита характерна самопроизвольная приступообразная боль в зубе. Возможна продолжительная сильная боль от внешних раздражителей с иррадиацией по ветвям тройничного нерва или ноющая продолжительная боль, усиливающаяся при накусывании на зуб. При диагностике

269

Источник KingMed.info

важную роль играет анамнез: зуб ранее болел с признаками одной из форм хронического пульпита. Пациент сообщает, что до появления острой боли он долгое время ощущал в зубе «неловкость», иногда ощущение тяжести, покалывание во время еды, - повторно возникающие боли. Полость зуба часто открыта, зондирование пульпы болезненно. Значительно труднее различать формы пульпита в тех случаях, когда полость зуба закрыта. Электровозбудимость пульпы снижена и соответствует либо хроническому фиброзному, либо хроническому гангренозному пульпиту. На рентгенограмме определяют либо расширение периодонтальной щели, либо разрежение костной ткани в области верхушки корня.

Таким образом, очень важно точно диагностировать заболевание на момент обращения пациента, так как в ранних стадиях воспаления возможно его обратное развитие при условии ликвидации источника инфекции и действии лекарственных препаратов (табл. 40). Такая форма воспаления по определению МКБ-10 - обратимый пульпит, который характеризуется появлением быстропроходящих болей при действии температурных раздражителей, исчезающих после их устранения, и отсутствием боли в анамнезе. Иначе говоря, воспаление возникает впервые, а изменения проявляются только расширением сосудов. Это состояние в отечественной литературе диагностируют как глубокий кариес, который предусматривает то же лечение, что и обратимый пульпит - наложение на дно кариозной полости гидроксида кальция (непрямое покрытие пульпы).

Таблица 40. Алгоритм диагностики хронического пульпита