Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

а) к некариозным поражениям; б) кариесу; в) заболеваниям пародонта;

г) заболеваниям слизистой оболочки полости рта.

10.Гомеостаз эмали поддерживают: а) кровеносные сосуды; б) нервы;

в) гетероионный обмен с ротовой жидкостью; г) лимфатические сосуды.

11.Зона распада и деминерализации (I зона) при кариесе дентина характеризуется: а) остатками разрушенных эмали и дентина с большим числом микроорганизмов;

б) расширением и деформацией дентинных канальцев, слоем уплотненного дентина, переходящего в неизмененный дентин;

в) слоем заместительного дентина в полости зуба, дезориентацией и уменьшением числа одонтобластов;

г) изменениями в пульпе зуба, сходными с острым пульпитом.

12. II зона изменений твердых тканей зуба при кариесе дентина характеризуется:

а) остатками разрушенных эмали и дентина с большим числом микроорганизмов;

б) расширением и деформацией дентинных канальцев, слоем уплотненного дентина, переходящего в неизмененный дентин;

в) слоем заместительного дентина в полости зуба, дезориентацией и уменьшением числа одонтобластов;

г) изменениями в пульпе зуба, сходными с острым пульпитом.

13. III зона изменений твердых тканей зуба при кариесе дентина характеризуется:

а) остатками разрушенных эмали и дентина с большим числом микроорганизмов;

б) расширением и деформацией дентинных канальцев, слоем уплотненного дентина, переходящего в неизмененный дентин;

в) слоем заместительного дентина в полости зуба, дезориентацией и уменьшением числа одонтобластов;

г) изменениями в пульпе зуба, сходными с острым пульпитом.

14. III зона изменений твердых тканей зуба при гиперемии пульпы характеризуется: а) остатками разрушенных эмали и дентина с большим числом микроорганизмов;

б) расширением и деформацией дентинных канальцев, слоем уплотненного дентина, переходящего в неизмененный дентин;

251

Источник KingMed.info

в) слоем заместительного дентина в полости зуба, дезориентацией и уменьшением числа одонтобластов;

г) изменениями в пульпе зуба, сходными с острым пульпитом. 15. Причины кариеса:

а) кариесогенная флора, углеводы, низкая резистентность эмали; б) кислотоустойчивость эмали, белки, низкая резистентность эмали;

в) легко усваиваемые углеводы, высокая резистентность эмали, жиры; г) высокая резистентность эмали, углеводы, кариесогенная флора; д) углеводы, органические кислоты, высокая резистентность эмали.

16. Кариес развивается:

а) при равновесии ре- и деминерализации; б) преобладании деминерализации; в) отсутствии реминерализации; г) дисминерализации; д) реминерализации.

17.Для уточнения диагноза кариеса дентина при бессимптомном течении необходимы: а) зондирование; б) электродиагностика; в) перкуссия; г) рентгенография.

18.При глубокой кариозной полости пациент жалуется на боль:

а) от химических раздражителей; б) от температурных раздражителей; в) на самопроизвольную боль; г) при накусывании на зуб.

19.При глубокой кариозной полости пациент жалуется на боль: а) от химических раздражителей; б) от механических (грубая пища) раздражителей; в) на самопроизвольную боль; г) при накусывании на зуб.

20.При глубокой кариозной полости пациент жалуется на боль:

а) от химических раздражителей, которая сохраняется после устранения раздражителей;

б) температурных раздражителей, которая сохраняется после устранения раздражителей;

252

Источник KingMed.info

в) от температурных раздражителей, которая прекращается после устранения раздражителей; г) самопроизвольную.

21. Зондирование глубокой кариозной полости болезненно: а) по дну; б) по стенкам (эмалево-дентинное соединение);

в) в пришеечной области;

г) по эмали.

ЗАНЯТИЕ 23. ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Цель - изучить клинические симптомы острого пульпита, научиться диагностировать его формы, дифференцировать их от похожих форм пульпита.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения данной темы

•Методы обследования полости рта.

•Этиология пульпита.

•Патогенез пульпита.

•Клиническая картина кариеса дентина (глубокие кариозные полости).

Вопросы для проверки исходных знаний

•Клинические и морфологические признаки воспаления.

•Основные и дополнительные методы обследования стоматологического больного.

•Классификации заболеваний пульпы по МКБ-10.

•Различия в строении коронковой и корневой пульпы.

•Микроорганизмы, вызывающие воспаление пульпы зуба.

Содержания занятия

Воспаление пульпы зуба (пульпит) в практике стоматолога терапевтического профиля встречается довольно часто. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом составляют 28-30%.

Важную роль играют субъективные данные. Ведущий симптом - самопроизвольно возникающая боль. При острых формах она появляется без внешнего воздействия на пульпу и носит приступообразный характер. При прогрессировании воспаления боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Приступы боли часто возникают ночью. При хронических формах пульпита боль обычно появляется под влиянием раздражителя, но в отличие от кариеса не прекращается после устранения его действия и продолжается некоторое время.

Боль при пульпите связана с ноцицептивной активностью безмиелиновых волокон, которые проводят боль и реагируют на раздражения, вызывающие повреждение тканей. Химические медиаторы воспаления - брадикинин, 5-гидрокситриптамин и простагландины -

253

Источник KingMed.info

непосредственные или опосредованные стимуляторы боли и влияют на возбудимость чувствительных нервных волокон. Вазоактивные вещества - гистамин и брадикинин - активируют безмиелиновые волокна пульпы. Они вызывают вазодилатацию и увеличивают проницаемость сосудов, приводя к повышению интерстициального давления около нервных окончаний. Давление играет важную роль в формировании порога раздражения. При острых формах пульпита полость зуба обычно не вскрыта, отток экссудата затруднен. Достигнув определенной величины, давление способствует проталкиванию экссудата через дентинные канальцы наружу в кариозную полость. При этом отек ткани пульпы несколько уменьшается, и боль на какое-то время стихает. У больных хроническими формами пульпита полость зуба вскрыта, поэтому давление не достигает силы, вызывающей приступ самопроизвольной боли. Убедительное объяснение возникновения самопроизвольной боли при пульпите до настоящего времени отсутствует. Предполагают, что усиление болей ночью, характерное для острого пульпита и обострения хронического пульпита, связано с преобладанием в ночное время активности парасимпатической нервной системы над симпатической.

При диагностике пульпита большое значение придают объективному обследованию больного. Обычно при всех формах пульпита выявляют значительных размеров кариозную полость, зондирование дна которой болезненно. При хронических формах при зондировании выявляют вход в полость зуба. Температурные пробы, особенно на холод, положительны. Болевая реакция при пульпите возникает обычно от действия слабых раздражителей. Здоровая пульпа воспринимает тепло при температуре 50-60 °С и ощущает холод при 15-20 °С. Диапазон температурных колебаний, на который отвечает воспаленная пульпа, значительно сужен, и орошение зуба водой температуры 28-30 °С уже вызывает боль.

При вертикальной перкуссии боль отсутствует или проявляется в разной степени. Электровозбудимость пульпы угнетена (20-80 мкА). Проводя электроодонтометрию, необходимо учитывать ряд факторов местного (болезни пародонта) и общего характера (болезни центральной нервной системы, эндокринные поражения), которые влияют на чувствительность пульпы к электрическому току. По литературным данным, с возрастом у пациента меняется чувствительность пульпы зубов к электрическому току. У пациентов в возрасте 61-70 лет нормальная реакция пульпы на ток 40-50 мкА, 81-90 лет - 50-55 мкА.

Слизистая оболочка в области переходной складки не изменена. Рентгенологически установлено, что при острых формах пульпита периапикальные ткани интактны, а при хронических - изменения периапикальных тканей в виде фиброзной или гранулирующей формы периодонтита у 25-49% больных. Реодентография позволяет объективно оценить состояние пульпы с учетом реакции ее сосудистой системы на воспаление.

Пульпит начальный (гиперемия) (К04.00)

Пациент жалуется на впервые появившуюся быстропроходящую боль от температурных, механических и химических раздражителей в течение 2-3 дней. Самопроизвольная боль отсутствует, но иногда возникает «ощущение зуба». При осмотре определяют глубокую кариозную полость, зондирование дна и стенок кариозной полости достаточно болезненно. Реакция на действие температурных раздражителей слабоболезненная, сохраняется в течение короткого времени (несколько секунд).

Пульпит острый

Клинические проявления острого пульпита характеризуются впервые появившимися болями, продолжающимися в течение 2 сут, боль чаще возникает ночью. Характер боли режущий, стреляющий. Болевой приступ провоцируют холодное и горячее, пациент указывает на

254

Источник KingMed.info

причинный зуб. Боль может возникать самопроизвольно, без видимой причины. Частота и продолжительность приступов болей не постоянны: 10-30 мин, но не более часа.

Кариозная полость заполнена размягченным дентином. По мере удаления кариозного дентина выявляют одну или две болезненные точки, которые расположены ближе к рогу пульпы, полость зуба не вскрыта, вертикальная перкуссия безболезненна. Прикладывание к шейке зуба ватного тампона, смоченного холодной водой, вызывает боль, которая возникает тотчас после введения раздражителя и не сразу успокаивается после его удаления. Электрометрия пульпы указывает на снижение порога ее возбудимости в пределах 15-25 мкА. Рентгенологически определяют лишь локализацию кариозной полости, периапикальная область не изменена. На реодентограмме амплитуда пульсовых колебаний сосудов пульпы снижена в 10 раз по сравнению с симметричным интактным зубом.

Острый пульпит следует дифференцировать от гиперемии пульпы, острого гнойного, хронического, и от папиллита. Острый пульпит от гиперемии пульпы отличается самопроизвольными приступообразными болями, усиливающимися ночью, продолжительной болью на внешние раздражители. Отсутствие иррадиирующих болей отличает острый пульпит от острого гнойного пульпита. При хроническом пульпите реже появляется самопроизвольная и ночная боль. Она чаще возникает от температурных раздражителей, что и отличает его от острого пульпита. Иногда при обследовании зуба с хроническим пульпитом обнаруживают вскрытую полость зуба и резкую болезненность и кровоточивость пульпы при зондировании этого участка. Электровозбудимость пульпы снижена - 20-30 мкА. При папиллите десневой сосочек всегда отечен и гиперемирован. Кариозная полость при этом отсутствует, а при ее наличии признаков воспаления пульпы не выявляют.

Острый гнойный пульпит (пульпарный абсцесс)

Эта форма пульпита характеризуется приступообразной болью, которая нередко достигает значительной силы, особенно ночью. Характерна упорная ночная боль. Из-за иррадиации боли пациент часто не может указать причинный зуб. Боль возникает чаще от горячего, холод может ее купировать. Иногда боль не исчезает, а только затихает. Продолжительность боли 2-14 сут. Боль не локализована, иррадиирует по ветвям тройничного нерва: при пульпите зубов верхней челюсти - в висок, надбровную, скуловую область и в зубы нижней челюсти; при пульпите зубов нижней челюсти - в затылок, ухо, подчелюстную область, в висок и в зубы верхней челюсти.

При пульпите фронтальной группы зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти. У пациента страдает общее самочувствие и снижена работоспособность. При осмотре и зондировании определяют глубокую кариозную полость, которую можно легко вскрыть. Зондирование болезненно по всему дну. Вертикальная перкуссия зуба болезненна, порог электровозбудимости пульпы снижен (30-40 мкА).

Рентгенологически обычно патологических изменений в периапикальной области не определяют, иногда - нечеткость компактной пластинки кости, ограничивающей периодонт

(табл. 37).

Таблица 37. Алгоритм диагностики пульпита

255

Источник KingMed.info

Источник KingMed.info

поверхности и под искусственной коронкой

Острый гнойный пульпит необходимо дифференцировать от острого и хронического пульпита, острого верхушечного периодонтита и периапикального абсцесса, невралгии тройничного нерва, гайморита, луночковых болей.

Для острого пульпита характерны короткие болевые приступы, отсутствие иррадиирующих болей и боль при перкуссии.

Для хронического пульпита характерны длительность течения, сочетание субъективных признаков, присущих для острых форм пульпита, с данными объективного исследования, свойственными хроническим формам (обширное разрушение твердых тканей и свода полости зуба, изменение на рентгенограмме и др.).

Острый периодонтит и периапикальный абсцесс без свища характеризуются сильной локализованной болью, которая усиливается при накусывании на зуб в отличие от иррадиирующей боли при остром гнойном пульпите. Иногда гиперемирована и отечна переходная складка, пальпация области проекции верхушки корня зуба болезненна. Реакция на температурные раздражители при периодонтите чаще отсутствует, а на электрический ток резко снижена - больше 100 мкА.

Для невралгии тройничного нерва характерна резкая приступообразная боль, возникающая при приеме пищи, разговоре, дотрагивании до кожи лица. Боль в ночное время отсутствует, и если она возникает, то лишь при случайном прикосновении одеяла, подушки к больному участку кожи лица. Зубы при этом интактны.

Для гайморита характерно ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, головные боли, затруднение носового дыхания и выделение гноя из носа, тяжесть в области верхнечелюстной пазухи при наклоне головы. Помогает диагностике характерная рентгенологическая картина придаточных пазух, диафаноскопия и другие методы обследования, применяемые в ЛОР-практике.

О луночковых болях свидетельствует недавнее удаление зуба. При этом в лунке не обнаруживают кровяной сгусток, а ее стенки покрыты серым налетом с характерным гнилостным запахом. Пальпация десны в области лунки резко болезненна.

Дифференциальную диагностику острых форм пульпита проводят с заболеваниями, имеющими похожую клиническую картину (табл. 38, 39).

Таблица 38. Заболевания, от которых дифференцируют острый пульпит

Источник KingMed.info

На основании проведенного обследования больного и дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями диагностируют острый начальный или острый гнойный пульпит.

Контрольные вопросы

•Классификации острых форм пульпита по МКБ-10.

•Методы исследования для диагностики острого пульпита.

•Общие симптомы острых форм пульпита.

Таблица 39. Дифференциальная диагностика острых форм пульпита

Источник KingMed.info

Источник KingMed.info

ность

регионар

ных

лимфатич

еских узлов;

Продолжение табл. 39

260