Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

б) силидонт-цемент; г) фосфат-цемент.

31.Лампы галогенового света используют: а) для дезинфекции операционного поля; б) высушивания полости рта; в) полимеризации композита; г) дезинфекции кабинета.

32.Завершающий этап пломбирования кариозной полости композитным пломбировочным материалом:

а) травление эмали; б) моделирование пломбы; в) изоляция от слюны;

г) шлифование и полирование пломбы.

33.Цвет композиционного материала следует выбирать: а) при дневном свете; б) искусственном освещении;

в) дневном свете в первую половину дня; г) дневном свете во вторую половину дня.

34.Самая безболезненная зона при препарировании зуба: а) эмаль; б) бугры;

в) эмалево-дентинное соединение; г) дентин.

35.Электроодонтометрию применяют для определения:

а) состояния пародонта; б) возбудимости тканей периодонта;

в) определения жизнеспособности пульпы; г) возбудимости нервных окончаний пародонта.

231

Источник KingMed.info

ЧАСТЬ II. ЭНДОДОНТИЯ

Цель изучения эндодонтии - обучение студентов методам диагностики и лечения заболеваний пульпы и периодонта на амбулаторном приеме стоматолога.

Задачи изучения эндодонтии:

•освоение студентами методов обследования пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта и диагностики на основании полученных результатов;

•обучение студентов составлению плана лечения пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта;

•овладение студентами методами эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта;

•обучение студентов методам профилактики осложнений при лечении заболеваний пульпы и периодонта;

•обучение студентов оформлению медицинских документов;

•формирование у студентов навыков изучения тематической литературы и анализа медицинской информации на основе принципов доказательной медицины;

•формирование у студентов умения общаться с пациентом и коллегами, соблюдая принципы врачебной этики и деонтологии.

ЗАНЯТИЕ 21. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ПУЛЬПИТА, КЛАССИФИКАЦИЯ

Цель - изучить причины воспаления в пульпе и его патогенез.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы

•Анатомия полости рта.

•Анатомия, гистология и функции пульпы.

•Клиническая картина кариеса дентина.

•Воспаление, патогенез, его клинические и морфологические признаки.

Вопросы для проверки исходных знаний

•Различия в строении коронковой и корневой пульпы.

•Основные функции пульпы.

•Защитная функция пульпы.

•Основные и дополнительные методы обследования стоматологического больного.

•Клинические и морфологические признаки воспаления.

•Необходимые клинические исследования для определения состояния пульпы зуба.

•Классификации воспаления пульпы по МКБ-10 С.

Тестовые задания для проверки исходных знаний

232

Источник KingMed.info

Выберите один правильный ответ.

1.Пульпа:

а) фиброзная ткань; б) грубая волокнистая ткань;

в) рыхлая соединительная ткань мезенхимального происхождения; г) грануляционная ткань.

2.Состав пульпы:

а) сосуды и нервы; б) клеточные и волокнистые структуры;

в) основное вещество, сосуды, нервы; г) волокнистые структуры, клетки, основное вещество, сосуды и нервы.

3.Основное вещество пульпы: а) гликозаминогликаны; б) коллаген; в) углеводы;

г) триглицериды.

4.Основная функция одонтобластов:

а) образование межклеточного вещества; б) защитная функция; в) образование коллагеновых волокон; г) образование дентина.

5.Специфическая структурная особенность пульпы зуба: а) коллагеновые волокна; б) аргирофильные волокна;

в) отсутствие эластических волокон; г) клеточные слои; д) межклеточное вещество.

6.Для старения пульпы характерно:

а) увеличение размера полости зуба; б) снижение синтетической, энергетической и функциональной активности клеток; в) увеличение коллагеновых волокон;

г) увеличение плотности кровеносных сосудов и нервов;

233

Источник KingMed.info

д) увеличение клеточных элементов.

7.Расстояние между физиологическим и анатомическим отверстиями:

а) 0,1-0,5 мм;

б) 0,5-1 мм;

в) 1-1,5 мм;

г) 1,5-2 мм.

8.Содержание воды в пульпе:

а) 85%; б) 90%; в) 95%; г) 100%.

9.В структуре пульпы отсутствуют: а) одонтобласты; б) фибробласты;

в) эластические волокна; г) коллагеновые волокна; д) звездчатые клетки.

10.Число морфологических зон в пульпе:

а) 2; б) 3; в) 4; г) 5.

11.Периферическая зона пульпы образована: а) фибробластами; б) остеобластами; в) одонтобластами; г) цементобластами.

12.Субодонтобластическая зона пульпы содержит: а) одонтобласты; б) фибробласты;

в) пульпоциты звездчатой формы; г) цементобласты.

234

Источник KingMed.info

13.Большое число нервных рецепторов пульпы в виде сплетений расположено: а) в центральной зоне; б) периферической зоне;

в) субодонтобластической зоне; г) пульпопериодонтальной зоне.

14.Выраженная боль при остром пульпите обусловлена:

а) повышением гидростатического давления в полости зуба; б) повышением температуры тела; в) понижением гидростатического давления в полости;

г) уменьшением количества вазоактивных веществ.

15.Нервные сплетения расположены: а) в центральной зоне; б) периферической зоне;

в) субодонтобластической зоне; г) пульпопериодонтальной зоне.

16.Коронковая пульпа максимально содержит одонтобласты: а) 2 слоя; б) 3 слоя; в) 4 слоя; г) 5 слоев.

17.Для старения пульпы характерно:

а) уменьшение размера полости зуба; б) повышение синтетической, энергетической и функциональной активности клеток;

в) увеличение количества коллагеновых волокон; г) увеличение плотности кровеносных сосудов и нервов; д) увеличение количества клеточных элементов.

18.Патологическое действие на пульпу приводит к образованию: а) третичного дентина; б) бесклеточного цемента; в) первичного дентина; г) вторичного дентина.

19.Наиболее частый путь инфицирования пульпы:

235

Источник KingMed.info

а) по артериолам (гематогенное инфицирование); б) по дентинным канальцам из кариозной полости;

в) через одно из верхушечных отверстий при наличии пародонтального кармана; г) по лимфатическим сосудам.

20.В этиологии пульпита основную роль играют: а) фузобактерии; б) спирохеты;

в) гемолитические и негемолитические стрептококки; г) лактобактерии; д) простейшие.

21.Пульсирующий характер боли при остром пульпите обусловлен: а) повышением гидростатического давления в полости зуба;

б) раздражением нервных окончаний продуктами анаэробного гликолиза; в) периодическим шунтированием кровотока по артериоловенулярным анастомозам; г) увеличением количества вазоактивных веществ; д) снижением гидростатического давления в полости зуба.

22.Выраженная боль при остром пульпите обусловлена:

а) раздражением нервных окончаний продуктами анаэробного гликолиза; б) изменением атмосферного давления; в) понижением гидростатического давления в полости зуба; г) повышением температуры тела.

23. Создание дренажа между кариозной полостью и полостью зуба способствует переходу острого начального пульпита:

а) в хронический; б) острый гнойный;

в) хронический гиперпластический; г) хронический язвенный; д) острый периодонтит.

24. Пластическая функция пульпы обеспечивает образование: а) основного вещества; б) эмали; в) дентина;

236

Источник KingMed.info

г) цемента.

Содержание занятия

Пульпит - воспаление пульпы: результат реакции тканей на различные раздражители. Частая причина пульпита - микроорганизмы и их токсины, попадающие в пульпу из кариозной полости через дентинные трубочки или из пародонтального кармана либо с кровотоком при острых инфекционных заболеваниях. Основные возбудители пульпита - гемолитические и негемолитические стрептококки, обнаруживают и различные кокки, лактобактерии, грибы и др. Острый пульпит вызывают негемолитический стрептококк группы D, зеленящий стрептококк без группового антигена и лактобактерии. При переходе острого пульпита в гнойный появляются золотистый и белый стафилококки и другие микроорганизмы (смешанная микрофлора).

Другие причины развития пульпита - травма (отлом части коронки, перелом коронки или корня зуба, вскрытия полости зуба при препарировании кариозной полости и подготовке зуба под металлокерамическую коронку), хирургические вмешательства на пародонте, действие химических веществ, температурные влияния, низкочастотный ультразвук высокой интенсивности.

Классификация пульпита

Насчитывают несколько десятков систематизации заболеваний пульпы. Многочисленность их обусловлена многообразием поражений пульпы, различием принципов их создания: по этиологии, клинической картине, патоморфологическим признакам и т.д. Наиболее часто в клинической практике используют смешанные клинико-морфологические классификации, разработанные Е.М. Гофунгом (1927), Е.Е. Платоновым (1968). Описание клинических форм пульпита представлено на основе классификации МГМСУ.

•Острый пульпит:

—очаговый (pulpitis acuta focalis);

—диффузный (pulpitis acuta diffusa).

•Хронический пульпит (pulpitis chronica):

—фиброзный (fibrosa);

—гангренозный (gangraenosa);

—гипертрофический (hypertrophica).

•Обострение хронического пульпита (pulpitis chronica exacerbata).

Классификация болезней пульпы построена на нозологическом принципе: если о нозологической форме известна ее этиология, пато- и морфогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика, она включена в классификацию. В Международной классификации стоматологических болезней на основе МБК-10 (1997) болезни пульпы представлены в главе XI Болезни органов пищеварения в разделе под шифром К04.

К04.0 Пульпит

•К04.00 Начальный (гиперемия)

•К04.01 Острый

•К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)

237

Источник KingMed.info

•К04.03 Хронический

•К04.04 Хронический язвенный

•К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)

•К04.08 Другой уточненный пульпит

•К04.09 Пульпит неуточненный

К04.1 Некроз пульпы

• Гангрена пульпы К04.2 Дегенерация пульпы

•Дентикли

•Пульпарные кальцификации

•Пульпарные камни

К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

•К04.3Х Вторичный или иррегулярный дентин

•Исключены: пульпарные кальцификации (04.2), пульпарные камни (04.2).

Классификация охватывает все стороны патологии пульпы зуба, однако она слишком громоздка

(табл. 34).

Таблица 34. Соответствия классификации по МКБ-10 и отечественной топографической классификации

Источник KingMed.info

Патогенез пульпита

Воспаление пульпы развивается по общим закономерностям. В ответ на повреждающий фактор в пульпе зуба возникают сложные биохимические, гистохимические, ультраструктурные сосудисто-тканевые реакции. Сначала воспаление носит характер острого пульпита. Острое воспаление пульпы протекает по гиперергическому типу, причем альтерация играет роль пускового механизма. Она захватывает нервные элементы пульпы, клетки, межклеточное вещество, сосуды; нарушается проницаемость соединительнотканных структур; образуется экссудат, который сначала носит серозный характер. При остром воспалении первыми из сосудов выходят полиморфно-ядерные нейтрофилы, затем моноциты. При воспалении эти клетки функционируют как фагоциты. Пульпа полнокровна, отечна. При микроскопическом исследовании в очаге воспаления выявляют полнокровие, стаз, возможны мелкие кровоизлияния. В серозной жидкости - умеренная клеточная инфильтрация, размножение адвентициальных клеток сосудов. Через 6-8 ч серозное воспаление сменяется гнойным. Такой переход в первую очередь наблюдают в зоне воспаления, которая прилежит к кариозной полости. В этой зоне лейкоциты интенсивно мигрируют из сосудов, образуя очаговое скопление. Экссудат вызывает гипоксию, которая еще больше нарушает обмен веществ в пульпе, усиливая анаэробный гликолиз, что приводит к ацидозу, угнетающему фагоцитарную активность клеток пульпы. В этом очаге наступает распад пульпы, образуется абсцесс пульпы. По окружности абсцесса - серозное воспаление пульпы, стихающее по направлению к периферии. Такое состояние соответствует острому начальному пульпиту, который продолжается 48 ч.

Нервы и некоторые химические вещества - медиаторы воспаления, управляют сосудистыми и клеточными изменениями. Медиаторы бывают экзогенные (продукты жизнедеятельности бактерий) и эндогенные. Эндогенные медиаторы поступают из плазмы - системы кининов, комплемента и свертывания, или выделяются из тканей - вазоактивные амины (гистамин), кислые липиды (простагландины), компоненты лизосом: катионные белки, кислые протеазы и нейтральные протеазы, продукты лимфоцитов (лимфокины из Т-клеток).

Метаболиты, образующиеся в очаге воспаления, способствуют расплавлению не только клеточных элементов, но и предентина полости зуба. Дренажное отверстие между кариозной полостью и полостью зуба постепенно расширяется. Если отток экссудата из полости зуба достаточный, то давление в полости зуба падает, трофика тканей улучшается и воспаление переходит в хроническое, которое сопровождается образованием фиброзной ткани. Острый начальный пульпит переходит в хронический. Если отток экссудата из полости зуба недостаточен, т.е. продукты распада накапливаются в пульпе, то образуются новые абсцессы в пульпе, которые сливаются. Воспаление захватывает коронковую и корневую пульпу - острый гнойный пульпит. Если в этот период происходит отток экссудата из полости зуба, то развивается хронический гангренозный пульпит, так как часть пульпы, чаще коронковая, погибает вследствие расплавления ранее образовавшихся абсцессов. Этому способствует присоединение гнилостной микрофлоры. Между некротизированной тканью и неизмененной пульпой образуется демаркационная линия.

239

Источник KingMed.info

Хронический гиперпластический пульпит - следствие длительно протекающего хронического пульпита при хорошем сообщении кариозной полости с полостью зуба. Разрастанию грануляционной ткани способствует высокая реактивность пульпы зуба, эту форму пульпита часто встречают у молодых людей до 30 лет. Температурные и химические раздражители, действующие на пульпу через кариозную полость, стимулируют разрастание грануляционной ткани.

Возможен переход хронического пульпита в хронический язвенный через фазу обострения хронического пульпита с образованием новых абсцессов и расплавлением части пульпы. Обострение хронических форм воспаления пульпы возникает всегда при нарушении оттока экссудата (дренирования), что ведет к накоплению продуктов воспаления в полости зуба, повышению давления в полости зуба, нарушению трофики ткани и развитию новых абсцессов. К обострению приводят факторы, способствующие снижению резистентности организма.

Контрольные вопросы

•Классификации пульпита.

•Причины пульпита.

•Патогенез пульпита.

•Пути инфицирования пульпы.

•Особенности течения воспаления в пульпе зуба.

Ситуационные задачи

Задача 1. Пациент, 25 лет, обратился с жалобами на боли от температурных и механических раздражителей. При осмотре определена глубокая кариозная полость в зубе 36. После препарирования дно полости пигментированное, бугристое, плотное, зонд скользит. Температурная проба вызывает постепенно нарастающую и медленно стихающую боль. ЭОД -

35 мкА.

•Назовите основные и дополнительные методы обследования для точной диагностики.

•Какие данные анамнеза необходимы для диагностики?

•Расскажите об особенностях развития болевого синдрома.

•Какие существуют методы лечения пульпита?

•Выберите метод лечения.

Задача 2. Пациентка, 14 лет, обратилась с жалобами на боль при жевании и действии температурных раздражителей в области зуба 47. Осмотр: на жевательной поверхности - глубокая кариозная полость, дно при зондировании плотное, безболезненное. Температурная проба вызывает быстро проходящую боль. ЭОД - 8 мкА. При препарировании кариозной полости произошло случайное обнажение пульпы.

•Назовите причину воспаления пульпы.

•Какие процессы происходят в пульпе зуба?

•Дополнительные методы определения состояния пульпы.

•Общие противопоказания к сохранению пульпы.

240