Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

г) возрастные изменения цвета зуба.

12.Для домашнего отбеливания используют перекись карбамида в концентрации:

а) 5-7%; б) 10-12%; в) 25-35%; г) 35-40%.

13.Концентрация перекиси карбамида для клинического («офисного») отбеливания:

а) 5-7%; б) 10-12%; в) 25-30%; г) 35-40%.

14.Внешние факторы, влияющие на изменение цвета зубов:

а) длительный прием антибиотиков тетрациклинового ряда; б) гибель пульпы; в) никотин;

г) кровоизлияния в пульпу.

15.Повысить эффективность отбеливания можно: а) предварительным депульпированием зуба; б) удалением поверхностного слоя эмали; в) повышением температуры зуба на 10 °С; г) уменьшением экспозиции отбеливателя.

16.Ультрафиолетовые лучи вызывают люминесценцию измененных в цвете зубов вследствие: а) гемолитической болезни новорожденных; б) приема тетрациклина; в) стирания;

г) эндодонтического лечения; д) травмы зуба.

17.Повысить эффективность отбеливания можно:

а) предварительным депульпированием зуба; б) удалением поверхностного слоя эмали; в) ультрафиолетовым облучением; г) уменьшением экспозиции отбеливателя.

211

Источник KingMed.info

18.Повысить эффективность отбеливания можно: а) предварительным депульпированием зуба; б) удалением поверхностного слоя эмали; в) рН-фактором; г) уменьшением экспозиции отбеливателя.

19.Цвет зубов, поддающийся отбеливанию более эффективно: а) желто-коричневый; б) серо-красный; в) розово-красный;

г) серо-коричневый.

20. Скопление различных микроорганизмов, плотно фиксированных на матрице на поверхности зуба:

а) пелликула; б) зубная бляшка;

в) мягкий зубной налет (белое вещество); г) пищевые остатки.

21.Увеличение рН слюны приводит: а) к застою слюны;

б) осаждению минералов на поверхности зуба; в) высвобождению фосфатов из зубной бляшки; г) препятствию образования зубного камня.

22.Отбеливание витальных зубов:

а) клиническое; б) гигиеническое;

в) профилактическое; г) эстетическое.

23.Отбеливание витальных зубов: а) домашнее; б) гигиеническое;

в) профилактическое; г) эстетическое.

24.Отбеливание девитальных зубов: а) клиническое;

212

Источник KingMed.info

б) гигиеническое; в) профилактическое; г) домашнее.

25.При переотбеливании происходит: а) декомпенсация структуры эмали; б) разрушение эмалевого матрикса; в) укрепление эмалевых призм; г) развитие эрозии зуба.

26.Симптом переотбеливания:

а) тусклый зуб; б) блестящий зуб; в) гладкий зуб;

г) зуб с корневой пришеечной резорбцией.

27. Микроабразия - вид отбеливания с использованием: а) перекиси карбамида; б) гипохлорита натрия; в) перекиси водорода;

г) удаление микроскопического слоя эмали пастой, содержащей соляную кислоту и абразив.

ЗАНЯТИЕ 18. РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ

Цель - освоение приемов и методик реставрации зубов.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы

•Классификация пломбировочных материалов.

•Состав, свойства и показания к применению СИЦ.

•Состав, свойства и показания к применению композитных пломбировочных материалов.

•Адгезия и адгезивные системы.

•Препарирование кариозной полости.

•Инструменты для препарирования и пломбирования кариозной полости.

Вопросы для проверки исходных знаний

•Строение твердых тканей зубов.

•Изменения твердых тканей зубов при кариесе.

•Изменения твердых тканей зубов при некариозных поражениях.

Содержание занятия

213

Источник KingMed.info

Реставрация - восстановление и коррекция эстетических и функциональных параметров зуба.

Отличие реставрации от пломбирования зубов: при пломбировании в основном происходит восстановление функциональных характеристик зуба, при реставрации утраченные ткани зуба восполняют материалом, имитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму.

Пломбирование - лечебная процедура. Реставрация сочетает элементы лечебной и художественной работы.

Показания к реставрации

•Коррекция цвета зуба. Необходимость в коррекции цвета живых зубов обусловлена изменением цвета эмали вследствие гипоплазии, флюороза, формирования «тетрациклиновых» зубов. Нередко пациента не устраивает слишком темный природный оттенок его зубов. Для получения желаемого результата применяют отбеливание и микроабразию. При неэффективности отбеливания следует изготовить виниры. В случае изменения цвета депульпированного зуба выполняют внутрикоронковое отбеливание, резекцию дентина. Альтернативные методы коррекции эстетических параметров зуба - изготовление керамического ламината или композитного ламината непрямым способом (т.е. на модели в лаборатории), изготовление коронки, отбеливание.

•Коррекция размеров и формы зуба композитными материалами привлекательна проведением в одно посещение, пациент сразу получает красивую улыбку. Альтернативные методы коррекции - изготовление керамической или композитной вкладки непрямым способом, изготовление коронки.

•Коррекция положения отдельного зуба в зубном ряду возможна только, если ортодонтическое лечение невозможно по каким-либо причинам. «Перемещать» с помощью композита можно только отдельные зубы. Альтернативные методы коррекции - фиксация брекет-системы, изготовление коронок, реставрация непрямыми композитными вкладками.

•Восстановление зубов при частичных отколах коронки и отломе коронковой части вследствие травмы с помощью композитных материалов.

•Изготовление искусственных зубов на основе фрагментов естественного зуба. Альтернативный метод - изготовление ортопедических конструкций.

•Изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации при дефектах малой протяженности. Альтернативный метод - изготовление ортопедических конструкций (как правило, с депульпированием опорных зубов).

Противопоказания к реставрации

Абсолютные противопоказания к реставрации светоотверждаемыми композитами:

•наличие у пациента стимулятора сердечного ритма: включение фотополимеризатора может нарушить частоту импульсов аппарата и возможна остановка сердца;

•аллергия на элементы адгезивной системы или композита, встречают крайне редко;

•невозможность изолировать полость или зуб от влаги.

Относительные противопоказания к реставрации:

• сочетание патологического стирания и прямого прикуса; в таких случаях реставрацию следует проводить после поднятия прикуса врачом-ортопедом;

214

Источник KingMed.info

•глубокое резцовое перекрытие, сочетающееся с плотным контактом между верхними и нижними резцами;

•противопоказаны сложные реставрационные работы - бесштифтовое восстановление на основе корня.

Этапы реставрации

При подготовке зуба к реставрации необходимо удалить зубной налет, исключающий прямой контакт кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью. Для удаления налета используют циркулярные щетки, резиновые чашечки с профилактическими пастами. Налет из межзубных промежутков удаляют лавсановыми штрипсами и флоссами.

Для изоляции от ротовой жидкости зуба, подлежащего лечению, используют:

•ватные валики, которые в сочетании с пылесосом и слюноотсосом дают относительно удовлетворительный результат;

•ретакционные нити разной толщины;

•коффердам - надежное средство для абсолютной изоляции тканей зуба от ротовой жидкости. Непосредственно реставрационную работу в полости рта начинают с обезболивания.

Сразу после обезболивания накладывают коффердам. Это защищает пациента от попадания в дыхательные пути частиц зубного налета и некротических тканей зубов, образующихся при препарировании.

Если наложение коффердама не запланировано, используют ретракционные нити, вестибулярные контурные матрицы и клинья.

Правила определения цвета:

•дневное освещение;

•отсутствие в кабинете предметов, окрашенных в яркие цвета и искажающих цветовосприятие;

•отсутствие на лице пациента яркой косметики;

•исключение фиксации взгляда на одном цвете больше 1-2 мин изза снижения восприятия оттенков; цветовосприятие восстанавливается при переводе взгляда на зеленые и серо-голубые тона.

Необходимо отличать собственно определение цвета зуба и планирование цветовой гаммы. При пломбировании полости V класса достаточно определить оттенок композита, соответствующего цвету тканей зуба в пришеечной области. При восстановлении зуба после откола всей коронки или ее части необходимо установить последовательность наложения

композитов разных оттенков и прозрачности, которые позволят создать зуб, не отличающийся от соседних зубов. Планирование цветовой гаммы всегда гораздо сложнее определения цвета зуба и требует большого опыта работы и хорошего цветовосприятия.

Зубы перед определением цвета необходимо очистить от налета и увлажнить эмаль водой. Обычно определяют:

•принадлежность зуба к цветовой группе А, B, С, D;

•цвет шейки и контактных поверхностей зуба;

215

Источник KingMed.info

•цвет средней трети зуба;

•наличие и степень прозрачности режущего края;

•пятна на эмали и их оттенок.

При определении основного оттенка используют цветовой шаблон, входящий в набор материала. Цветовая шкала Vita Shade универсальна, она содержит 4 варианта цветовых групп.

•Красно-коричневая цветовая группа А. В зависимости от насыщенности цвета различают А1,

А2, A3, А3,5, А4.

•Красно-желтая группа В: оттенки В1, В2, В3, В4.

•Серая цветовая группа С: оттенки С1, С2, С3, С4.

•Красно-серая цветовая группа D: оттенки D1, D2, D3.

Важно правильно определить и цвет опака для непрозрачной основы зуба. При затруднениях с выбором оттенка опака предпочтителен более темный оттенок: в случае ошибки цветовую гамму проще корректировать наложением более светлого композита.

Требования к препарированию полости:

•удаление некротизированного и пигментированного дентина;

•удаление декальцинированной эмали, так как она дает эффект «мелового пятна».

•создание фальца - скос эмали по всему краю полости, ориентировочно под углом 45°. Фальц следует выполнять финишными борами с красной полосой (размер частиц 15 мкм или 12 лопастей) при слабом давлении и обязательном водном охлаждении. Наиболее удобны конусовидные боры. Давление очень слабое.

Техника протравливания тканей зуба

Протравливание - нанесение кислоты для улучшения адгезии. Цель протравливания:

•создание в эмали пространств, обеспечивающих микроретенцию композитных материалов в зубе;

•удаление «смазанного» слоя дентина;

•раскрытие дентинных трубочек и растворение неорганических веществ межколлагеновых пространств.

При протравливании дентина кислотный гель действует на смазанный слой, растворяет его, обеспечивает проникновение адгезивной системы вглубь дентина с образованием гибридной зоны, которая формируется при проникновении адгезивной системы в дентинные трубочки и межколлагеновые пространства.

Тотальное протравливание:

•37% раствор фосфорной кислоты в виде геля наносят шприцем на 15 с, причем нанесение кислоты начинают с эмали;

•отсчет времени начинают с окончания наложения кислоты на эмаль;

•кислоту удаляют струей воды в течение 20-30 с, высушивание полости - 10 с.

216

Источник KingMed.info

Качество протравливания тканей определяют рядом критериев:

•окрашенный травильный гель полностью смыт водой;

•после высушивания поверхность эмали становится меловидной;

•дентин блестит (не пересушен).

Нанесение адгезивной системы

Цель - создание гибридной зоны. Широко распространены двухкомпонентные и однокомпонентные адгезивные системы. Все они позволяют добиться надежного соединения композитного материала с дентином.

Использование двухкомпонентных адгезивных систем состоит из 3 этапов.

•Протравливание (кондиционирование) тканей зуба.

•Нанесение праймера на поверхность дентина на 20-30 с одноразовым аппликатором (по инструкции). При этом гидрофильные высокомолекулярные соединения проникают в протравленный дентин с образованием гибридной зоны. Праймер необходимо вносить в достаточном объеме для обеспечения инфильтрации структур дентина. Излишки праймера подсушивают воздухом. Праймер не используют, если полость расположена в пределах эмали или изолирующая прокладка наложена до эмалево-дентинного соединения.

•Нанесение адгезива одноразовым аппликатором на всю поверхность протравленных тканей зуба и на прокладку, затем слой адгезива истончают воздушной струей и полимеризуют. Однокомпонентные адгезивные системы более современные, состоят из одного компонента и обладают свойствами праймера и адгезива одновременно. Однокомпонентные адгезивные системы применяют в 2 этапа.

•Протравливание тканей зуба.

•Нанесение адгезивной системы и полимеризация.

Для успешного применения адгезивных систем необходимо соблюдать правила:

•тщательно удалять некротизированный дентин, так как адгезивные системы образуют прочную связь с нормальным дентином;

•не пересушивать дентин после протравливания;

•вносить адгезивную систему в полость в достаточном объеме для обеспечения инфильтрации тканей;

•строго следовать инструкции изготовителя и соблюдать рекомендуемый временной режим полимеризации.

Наложение композитного материала и его полимеризация Композитный материал вносят в полость ручными инструментами (гладилками и штопферами) с тефлоновым или титановым покрытием. Вносить и отверждать композитный материал необходимо слоями, не превышающими 2 мм. Послойная полимеризация позволяет:

•предотвратить усадку, так как мелкие слои дают меньшую суммарную усадку, чем один толстый слой композита;

•получить полную полимеризацию композитного материала;

217

Источник KingMed.info

• на этапах работы оценивать правильность выбора цветовой гаммы и при необходимости своевременно корректировать ее.

Обработка поверхности пломбы:

•создание формы с учетом окклюзии;

•создание особенностей рельефа поверхности;

•полирование поверхности до появления сухого блеска.

После окончательной обработки поверхность реставрации должна быть абсолютно гладкой, зонд свободно скользит по всей поверхности, включая области перехода «композит-цемент» и «композит-эмаль».

Контрольные вопросы

•Реставрация зуба, определение.

•Отличие реставрации от пломбирования.

•Особенности препарирования кариозной полости.

•Медикаментозная обработка кариозной полости.

•Цель протравливания кариозной полости.

•Изменения в эмали после протравливания.

•Изменения в дентине после протравливания.

•Роль адгезивной системы при реставрации зубов.

•Изолирующие прокладки.

•Сэндвич-техника пломбирования кариозной полости.

•Причины послойного нанесения светоотверждаемого композита.

•Отделка пломбы.

Темы рефератов и презентаций для самостоятельной работы студентов

•Эстетическая реставрация зуба.

•Адгезивная техника.

•Сэндвич-техника.

•Современные адгезивные техники 4, 5, 6-го поколения.

•Механизм соединения композитов с дентином.

•Механизм соединения композитов с эмалью.

•Применение ультразвука для адаптации пломб.

•Приборы для полимеризации композитов.

218

Источник KingMed.info

ЗАНЯТИЕ 19. НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

Цель - применение методов диагностики заболеваний твердых тканей зубов, планирование комплексного лечения пациентов с заболеваниями твердых тканей зубов.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы

•Методы обследования пациентов с заболеваниями твердых тканей зубов.

•Клиническая картина и диагностика кариеса зубов.

•Клиническая картина и диагностика заболеваний твердых тканей зубов некариозного происхождения.

•Методы лечения кариеса зубов.

•Методы лечения заболеваний зубов некариозного происхождения.

Вопросы для проверки исходных знаний

•Этиология, патогенез кариеса зубов.

•Классификация кариеса зубов.

•Некариозные поражения твердых тканей зубов до прорезывания.

•Некариозные поражения твердых тканей зубов после прорезывания.

•Влияние общего состояния здоровья пациента на выбор метода лечения заболеваний твердых тканей зубов.

•Пломбирование и реставрация зубов.

•Отбеливание зубов.

Содержание занятия

Выбор метода и оптимальных средств лечения обусловлен пониманием патофизиологической сущности процессов, происходящих при кариесе и некариозных поражениях твердых тканей зубов, медицинскими и технологическими правилами препарирования кариозных полостей, физико-механическими свойствами пломбировочных материалов. Знание и предупреждение возможных негативных последствий позволяют врачу-стоматологу работать эффективно, быстро и качественно, с минимальным риском осложнений и побочных эффектов.

Выбор метода лечения зубов зависит от особенностей патологических изменений, глубины и локализации поражения зубов. При кариесе лечение должно быть комплексным и не ограничиваться только препарированием и пломбированием. Пациенту необходимо дать рекомендации по гигиене полости рта и уменьшению или исключению приема легкоусваиваемых углеводов.

Принципы препарирования твердых тканей зубов

Препарирование - удаление патологически измененных тканей и создание формы полости, обеспечивающей надежную фиксацию пломбы. Необходимость препарирования обычно

219

Источник KingMed.info

вызвана кариесом или дефектом пломбы, нарушением эстетических или функциональных параметров зуба вследствие порока развития или травмы.

Существуют разные методы препарирования твердых тканей зубов:

•механический - применение ротационных и ручных инструментов;

•химико-механический - использование системы, содержащей смесь аминокислот и гипохлорита натрия, которая вызывает коагуляцию кариозного дентина для его удаления специальными инструментами;

•воздушно-абразивный или кинетический - действие мощного фиксированного потока частиц альфа-оксида алюминия;

•лазерный - использование эрбиевого лазера;

•пневматический - использование наконечника Соникфлекс.

Только механическое препарирование позволяет полностью подготовить любую полость и дефект твердых тканей к пломбированию. Другие методы имеют ограничения или требуют комбинированного использования.

Универсальные требования к препарированию полости:

•максимальное удаление патологически измененных тканей зуба;

•полное сохранение интактных тканей зуба;

•иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина.

Максимальное удаление пораженных тканей позволяет предотвратить дальнейшее развитие кариеса. Полное сохранение интактных тканей достигают осторожным и консервативным препарированием. На дне кариозной полости можно оставлять пигментированный дентин, если зондирование свидетельствует о его плотности. Иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина, позволяет предотвратить возможные сколы тканей зуба.

Современные методы лечения кариеса и заболеваний твердых тканей зубов

•Реминерализующее лечение:

—препараты, содержащие ионы кальция, фосфора, фтора;

—глубокое фторирование;

—нанотехнологии.

•Методика инфильтрации (Icon).

•ART-методика.

•Пломбирование кариозной полости.

•Эстетическая реставрация.

Методика инфильтрации - удаление плотного плохопроницаемого псевдоинтактного слоя эмали с последующей инфильтрацией высокотекучим светоотверждаемым полимерным материалом, вследствие чего поры в деминерализованной эмали заполняются полимерной смолой.

220