Максимовский Терапия (2019)
.pdfИсточник KingMed.info
•Влияние заболеваний организма, условий жизни и профессиональных вредностей на состояние твердых тканей зубов.
•Методы обследования стоматологического больного.
Вопросы для проверки исходных знаний
•Анатомическое строение зубов верхней и нижней челюсти.
•Факторы, влияющие на структуру зуба.
•Методы исследования зубов.
•Причины зубной боли.
Содержание занятия
Причина острой травмы - удар по зубу при случайном падении, занятиях спортом и т.д.
Классификация
•Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка).
•Вывих зуба:
—неполный (без повреждения или с повреждением сосудистонервного пучка):
-со смещением коронки в сторону окклюзионной поверхности;
-со смещением коронки в сторону преддверия полости рта;
-со смещением коронки в сторону соседнего зуба;
-со смещением коронки в нёбную сторону;
-с поворотом вокруг оси;
—комбинированный;
—вколоченный;
—полный.
•Перелом:
—коронки зуба:
-в зоне эмали;
-в зоне эмали и дентина без вскрытия или со вскрытием полости зуба;
—шейки зуба;
—выше дна зубодесневой бороздки;
—ниже дна зубодесневой бороздки;
—корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома (без смещения или с совмещением отломков): поперечный, косой, продольный, оскольчатый, в пришеечной, верхушечной и средней частях зуба.
201
Источник KingMed.info
Гиперестезия - повышенная чувствительность тканей зуба к действию механических, химических и температурных раздражителей. Наиболее часто ее наблюдают при патологии тканей зубов некариозного происхождения, при кариесе и болезнях пародонта.
При кариесе чувствительность повышена на одном участке. Очень часто гиперестезию наблюдают при стирании тканей зуба, когда убыль эмали достигает эмалево-дентинного соединения. Однако не при всех видах стирания повышенная чувствительность выражена одинаково. При эрозии эмали гиперестезию наблюдают часто, при клиновидном дефекте ее почти не встречают. Иногда значительную чувствительность наблюдают при небольшом обнажении шеек зубов (на 1-3 мм).
Часто больные жалуются на интенсивные, но быстро проходящие боли, от действия температурных (холодное, теплое), химических (кислое, сладкое, соленое) или механических раздражителей.
Иногда возникают затруднения при определении больного зуба, так как боль иррадиирует в соседние зубы.
При осмотре, как правило, выявляют изменения в структуре твердых тканей зуба или состоянии пародонта. Часто - убыль твердых тканей на жевательной поверхности или у режущего края, на вестибулярной поверхности резцов, клыков и малых коренных зубов. Иногда отмечают незначительное обнажение шейки зубов только с вестибулярной поверхности, но боль значительно выражена.
При лечении гиперестезии тканей зуба широко применяют реминерализирующее лечение.
Контрольные вопросы
•Развитие гиперестезии зубов.
•Основные причины гиперестезии зубов.
•Принципы действия препаратов для устранения гиперестезии зубов.
•Выбор пломбировочного материала для реставрации травмы коронки зуба.
•Реабилитация травматических поражений корней зубов.
Ситуационные задачи
Задача 1. Больной, 30 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в зубе 22. Анамнез: год назад произошла травма зуба тяжелым плоским предметом. После травмы боль отсутствовала в течение 2-3 дней, впоследствии периодически беспокоили ноющие боли. Осмотр: нарушение целостности коронки зуба не обнаружено, эмаль без естественного блеска, сероватого оттенка, при сравнительной перкуссии, со слов больного, отмечена «неловкость» в зубе. На рентгенограмме в верхней трети корня нечетко видна линия перелома, в области верхушки корня - явления гиперцементоза.
•Поставьте диагноз.
•Составьте план лечения.
•Расскажите об эндодонтических методах лечения.
•Определите показания к применению консервативно-хирургических методов лечения.
•Возможно ли восстановление цвета зуба?
202
Источник KingMed.info
Задача 2. Пациент, 19 лет, обратился с жалобами на боль в области зубов верхней челюсти, изменение конфигурации лица за счет припухлости верхней губы. Анамнез: 6 дней назад получил травму лица. Осмотр: конфигурация лица изменена за счет припухлости верхней губы. Осмотр зубов: зуб 11 - отлом части коронки зуба с обнажением дентина, изменение положения зуба, подвижность зуба 1-2-й степени; зуб 21 - отлом части коронки со вскрытием полости зуба, зондирование резко болезненно; зуб 22 - коронка интактна, подвижность 2-3-й степени. Рентгенограмма: зуб 11 - периодонтальная щель расширена с латеральной поверхности и сужена с медиальной, зуб 21 - периодонтальная щель без изменений; зуб 22 - поперечный перелом корня на уровне середины.
•Поставьте диагноз.
•Какие дополнительные методы обследования необходимы для диа гностики?
•Приведите классификацию травматических поражений зубов.
•Составьте план лечения.
•Перечислите средства, необходимые для лечения этого пациента.
Задача 3. Пациент, 17 лет, жалуется на боль от температурных, химических и механических раздражителей в области зубов 15, 14, 13, 24, 25. При осмотре зубов в пришеечной области определено много мягкого налета. После его удаления выявлены белые пятна диаметром 1,5 мм, тусклые при высушивании.
•Поставьте диагноз.
•Назовите причину пигментации эмали при этом заболевании.
•Каков механизм развития заболевания?
•Назначьте лечение.
•Автор наиболее популярной классификации этого заболевания.
Задача 4. Больная, 32 года, жалуется на боли от температурных и химических раздражителей практически всех зубов. Осмотр: в пришеечной области резцов, клыков и премоляров обеих челюстей - дефекты в форме клина в пределах эмали на резцах и клыках, на премолярах - глубиной до дентина. Зондирование дефектов болезненно.
•Поставьте диагноз.
•Проведите дифференциальную диагностику.
•Каков механизм развития боли?
•Составьте план лечения.
•Расскажите о средствах и мерах профилактики.
Тестовые задания Выберите один правильный ответ.
1. Выпадение зуба из его лунки: а) вколоченный вывих; б) полный вывих;
203
Источник KingMed.info
в) неполный вывих; г) перелом корня.
2.Частичное смещение корня зуба из альвеолы: а) вколоченный вывих; б) полный вывих; в) неполный вывих; г) перелом корня.
3.Частичное или полное смещение зуба из лунки в сторону тела челюсти: а) вколоченный вывих; б) полный вывих; в) неполный вывих; г) перелом корня.
4.Наиболее благоприятный для сохранения зуба перелом корня: а) продольный; б) косой; в) оскольчатый;
г) поперечный.
5.Повышенная чувствительность твердых тканей зуба к механическим, химическим и температурным раздражителям:
а) кариес; б) гипоплазия; в) флюороз;
г) гиперестезия.
6.I степень гиперестезии:
а) реакция зубов на температурный раздражитель, ЭОД 5-8 мкА; б) реакция зубов на температурный и химический раздражитель, ЭОД 3-5 мкА;
в) реакция зубов на все виды раздражителей, включая тактильный, ЭОД 1,5-3,5 мкА; г) реакция на температурный раздражитель, ЭОД 35 мкА.
7.II степень гиперестезии:
а) реакция зубов на температурный раздражитель, ЭОД 5-8 мкА; б) реакция зубов на температурный и химический раздражитель, ЭОД 3-5 мкА;
в) реакция зубов на все виды раздражителей, включая тактильный, ЭОД 1,5-3,5 мкА;
204
Источник KingMed.info
г) реакция на температурный раздражитель, ЭОД 35 мкА.
8.III степень гиперестезии:
а) реакция зубов на температурный раздражитель, ЭОД 5-8 мкА; б) реакция зубов на температурный и химический раздражитель, ЭОД 3-5 мкА;
в) реакция зубов на все виды раздражителей, включая тактильный, ЭОД 1,5-3,5 мкА; г) реакция на температурный раздражитель, ЭОД 35 мкА.
9.Для лечения гиперестезии используют: а) депульпирование зубов; б) изготовление искусственных коронок; в) удаление зубов;
г) реминерализирующее лечение.
10.Основные компоненты реминерализующего лечения:
а) натрий, магний; б) йод, бром; в) кальций, фтор;
г) железо, стронций;
д) серебро, золото.
ЗАНЯТИЕ 17. ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ЗУБОВ, ОТБЕЛИВАНИЕ
Цель - научиться диагностировать изменения цвета зубов, проводить мероприятия для восстановления цвета зубов.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы
•Строение зубов.
•Влияние заболеваний организма, условий жизни и профессиональных вредностей на состояние твердых тканей зубов.
•Методы обследования стоматологического больного.
Вопросы для проверки исходных знаний
•Факторы, влияющие на структуру зуба.
•Факторы, изменяющие цвет зуба.
•Эндодонтические методики.
•Контроль гигиены полости рта и гигиенические средства ухода за полостью рта.
•Теории образования зубного камня.
Содержание занятия
205
Источник KingMed.info
Пигментация зубов и налеты. Помимо эндогенных факторов изменения цвета зубов большое влияние на них оказывает внешнее воздействие. Внешние факторы, способные изменять цвет эмали зуба, - пищевые (кофе, чай) и лекарственные средства. Ягоды (черника, черемуха) окрашивают зубы в сине-черный цвет. Лекарственные средства, применяемые для полоскания полости рта или ротовых ванночек (лактат этакридина♠, перманганат калия), на непродолжительное время придают зубам и слизистой оболочке полости рта желтый или коричневый оттенок, черный пигмент откладывается при полоскании рта хлоргексидином. Свинец придает шейкам зубов фиолетовый цвет.
Ряд лекарственных препаратов, которые используют стоматологи для эндодонтических процедур, тоже на длительный срок меняют нормальный цвет эмали и дентина. Оранжевый цвет твердых тканей зуба появляется после резорцин-формалинового метода медикаментозной обработки корневых каналов малых и больших коренных зубов или пломбирования каналов этих зубов резорцин-формалиновой пастой. Зуб может потемнеть в результате окисления в канале отломков мелких металлических эндодонтических инструментов (корневые иглы, пульпоэкстракторы и др.) или при использовании для пломбирования каналов штифтов из неблагородных металлов. Коричневый и даже черный налет на зубах наблюдают у курильщиков.
Профессиональная гигиена и отбеливание дают хороший результат лечения.
Основные причины изменения цвета зубов:
•частое употребление чая, кофе, курение табака;
•нарушение структуры зубов - «тетрациклиновые» зубы, флюороз;
•проникновение пигментов в дентин в период его развития, например билирубин вызывает окрашивание дентина у детей с тяжелыми поражениями печени;
•ошибки лечения;
•возрастные изменения. Факторы, влияющие на отбеливание:
•чистота зубов, загрязнение их поверхности ухудшает отбеливание;
•концентрация перекиси водорода: чем выше концентрация перекиси, тем более выражен эффект; максимальная концентрация, применяемая для отбеливания, - 35%;
•физические факторы: повышение температуры зуба на 10 °С ускоряет химическую реакцию в 2 раза;
•аргоновый и углекислый лазеры применяют для активации перекиси водорода;
•освечивание - дополнительное действие на отбеливатель ультрафиолетового света или света лампы для полимеризации композитных пломб;
•рН-фактор: оптимальное значение рН для перекиси водорода 9,5-10,8;
•время: существует прямопропорциональная зависимость - чем больше экспозиция, тем выраженнее эффект.
Местные противопоказания к отбеливанию:
•большая пульпарная полость зуба;
•значительное обнажение корней и убыль эмали, обширные реставрации, пломбы с плохим прилеганием, выраженное воспаление пародонта;
206
Источник KingMed.info
• злостный курильщик.
Общие противопоказания к отбеливанию:
•беременность и кормление грудью;
•аллергия на перекись водорода;
•возраст моложе 18 лет.
Алгоритм отбеливания в стоматологическом кабинете:
•перед отбеливанием необходимо сфотографировать зубы или определить цвет, используя шкалу VITA;
•ткани десны изолируют десневым герметиком;
•наложение коффердама, используют только вощеную лигатуру;
•поверхность зубов очищают абразивной пастой без фтора;
•предварительное протравливание при сильном изменении цвета;
•хорошая изоляция от ротовой жидкости;
•на область нижней губы накладывают салфетку, впитывающую излишки отбеливателя;
•для активации отбеливателя используют лампу для отверждения композитов;
•отбеливание с освечиванием - 3-5 мин;
•отбеленные зубы необходимо отполировать и провести глубокое фторирование для предупреждения развития гиперестезии.
Алгоритм отбеливания депульпированных зубов:
•определяют причину изменения цвета коронки;
•уточняют отсутствие пульпы (ЭОД);
•выполняют рентгенографию;
•фотографируют и определяют цвет зуба по шкале VITA;
•убеждаются в сохранности круговой связки зуба (зондирование десневой борозды);
•изолируют зуб коффердамом;
•на глаза пациента надевают защитные очки;
•изолируют устье канала СИЦ;
•в полость зуба вносят отбеливатель;
•нагревают вестибулярную поверхность зуба;
•при отсутствии эффекта в полость зуба вносят отбеливающую пасту пролонгированного действия.
Контрольные вопросы
• Внешние факторы, влияющие на изменение цвета зубов.
207
Источник KingMed.info
•Заболевания внутренних органов, которые приводят к изменению цвета зубов.
•Лекарственные препараты, прием которых влияет на цвет зубов.
•Местные причины изменения цвета зубов.
•Препараты, применяемые для отбеливания зубов.
Ситуационные задачи
Задача 1. Пациентка, 25 лет, обратилась с жалобами на изменение цвета зуба 21. Анамнез: зуб 2 года назад лечен по поводу острого пульпита, цвет менялся постепенно; год назад выпала пломба, ее заменили. При пломбировании травмирован десневой сосочек, что сопровождалось кровотечением. Осмотр: коронка 21 имеет серо-коричневый оттенок, на медиальной контактной и нёбной поверхностях пломба из композита, на границе зуб-пломба нарушено краевое прилегание, пигментация вокруг пломбы. Вертикальная и горизонтальная перкуссия безболезненна. Рентгенограмма: зуб ранее лечен эндодонтически, канал пломбирован пастой, неравномерно распределенной по каналу, видны пустоты, в области верхушки корня - расширение периодонтальной щели.
•Назовите причины изменения цвета коронки зуба.
•Показано ли повторное эндодонтическое лечение?
•Какие средства необходимы для эндодонтического лечения?
•Возможные методики отбеливания у пациентки.
•Какие препараты применяют для отбеливания зубов?
Задача 2. Пациент, 25 лет, жалуется на эстетический дефект. Анамнез: пятна на зубах появились с момента прорезывания зубов. При объективном обследовании на многих зубах выявлены пятна светло-желтого, светло-коричневого цвета, особенно выраженные на резцах верхней и нижней челюсти, постепенно переходящие в нормальную эмаль. Эмаль в очаге поражения гладкая, блестящая.
•Поставьте диагноз.
•Причины появления заболевания.
•Дайте определение понятия «эндемическое заболевание».
•Назначьте лечение.
•Возможен ли переход этой формы заболевания в другую?
Задача 3. Пациент, 25 лет, жалуется на недостаточно белый цвет зубов и выразил желание провести отбеливание. Осмотр: полость рта санирована, зубы правильной формы, цвет по шкале VITA - 3,5. Пациент из предложенных методик выбрал ZOOM-отбеливание.
•Какие существуют методы отбеливания зубов?
•Перечислите препараты для отбеливания зубов.
•Как подготовить пациента к отбеливанию?
•Как предотвратить возможное развитие гиперестезии?
•Какие рекомендации необходимы пациенту после отбеливания?
208
Источник KingMed.info
Тестовые задания Выберите один правильный ответ.
1.Внешние факторы, влияющие на изменение цвета зубов:
а) длительный прием антибиотиков тетрациклинового ряда; б) гибель пульпы;
в) пищевые продукты и лекарственные средства для полоскания полости рта; г) кровоизлияния в пульпу; д) эндодонтическое лечение.
2.Местные противопоказания к отбеливанию зубов: а) загрязнение поверхности зубов; б) убыль эмали, обнажение корней зубов;
в) беременность и кормление грудью; г) аллергия на перекись водорода; д) возраст до 18 лет.
3.Общие противопоказания к отбеливанию зубов: а) большая пульпарная полость; б) обширная реставрация;
в) аллергия на перекись водорода, беременность, кормление грудью; г) выраженное воспаление пародонта; д) перфорация в пришеечной области.
4.Повысить эффективность отбеливания можно: а) предварительным депульпированием зуба; б) удалением поверхностного слоя эмали; в) применением лазерной технологии; г) уменьшением экспозиции отбеливателя;
д) увеличением экспозиции отбеливателя.
5.Сульфид железа (очень темный пигмент) окрашивает зуб в случае: а) пломбирования канала зуба пастами, окрашивающими зуб; б) повреждения пульпы и кровоизлияния в полость зуба; в) плохой гигиены полости рта;
г) нерационально подобранного материала для постоянной пломбы; д) курения.
209
Источник KingMed.info
6.При введении небольших доз тетрациклина меняется: а) цвет эмали зубов; б) блеск эмали зубов; в) форма зуба;
г) структура (недоразвитие эмали); д) доза тетрациклина не влияет на состояние зубов.
7.При введении больших доз тетрациклина меняется: а) цвет эмали зубов; б) блеск эмали зубов; в) форма зуба;
г) структура (недоразвитие эмали); д) доза тетрациклина не влияет на состояние зубов.
8.Применение антибиотиков тетрациклинового ряда приводит к развитию «тетрациклиновых» зубов у детей в возрасте:
а) 1 года - 6 лет; б) 6 мес - 6 лет; в) 1 мес - 6 лет; г) 6 мес - 12 лет.
9. Устранить дисколорит (легкая степень) витальных зубов вследствие применения тетрациклина в детстве можно:
а) микроабразией; б) внутренним отбеливанием;
в) внешним отбеливанием;
г) резекцией дентина.
10. К отбеливанию устойчивы:
а) зубы с каналами, запломбированными эндометазоновой пастой; б) «тетрациклиновые» зубы; в) зубы с гипопластическими изменениями;
г) зубы, измененные вследствие избытка фтора. 11. Местные противопоказания к отбеливанию зубов:
а) флюороз; б) гипоплазия;
в) большая пульпарная полость;
210