Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

Тонкослойная прокладка (лайнер) предназначена:

•для изоляции пульпы от химических раздражителей;

•обеспечения связи между стенками полости и постоянным реставрационным материалом.

Материалы для изолирующих прокладок разнообразны: цинкфосфатные, поликарбоксилатные, СИЦ и изолирующие лаки.

Цинк-фосфатный цемент - прочный и плотный материал, несколько раздражающий пульпу, - система порошок-жидкость. Состав порошка: оксид цинка (75-90%), оксид магния (5-13%), диоксид кремния (0,05-5%), иногда нитрат висмута (до 4%). Жидкость - водный раствор ортофосфорной кислоты, частично нейтрализованный гидроксидом алюминия и оксидом цинка. При смешивании порошка и жидкости происходит экзотермическая реакция образования нерастворимого в воде фосфата цинка. За счет быстрой нейтрализации свободной фосфорной кислоты цемент практически не оказывает раздражающего действия на пульпу зуба.

Поликарбоксилатные цементы: порошок - оксид цинка с добавлением оксида магния, жидкость - 37% раствор полиакриловой кислоты. При твердении цементной массы образуется аморфная цинкполиакриловая гель-матрица, содержащая частицы непрореагировавшего оксида цинка. Достоинство этих цементов - их способность химически связываться с эмалью и дентином, полная безвредность. Серьезный недостаток - их растворение в ротовой жидкости.

СИЦ (стеклоиономеры, полиалкенатные, стеклополиалкенатные цементы) сочетают низкую токсичность, высокую прочность и удовлетворительные эстетические характеристики и проявляют противокариозную активность. СИЦ применяют для базовых и тонкослойных (лайнерных) изолирующих прокладок, постоянных пломб и для фиксации несъемных ортопедических конструкций. СИЦ - система порошок-жидкость. Порошок - кальцийалюмосиликатное стекло с добавлением фторидов (23%). Жидкость - раствор поликарбоновых кислот: полиакриловой, полиитаконовой и полималеиновой. При отвердении цемента происходит поперечное сшивание молекул полимерных кислот ионами алюминия и кальция, экстрагированными из стекла. При этом образуется трехмерная пространственная структура полимера, а на поверхности непрореагировавших частиц стекла (при отвердения происходит химическое превращение 20-30% стекла) образуется оболочка из силикагеля.

Основные положительные свойства СИЦ

•Химическое связывание СИЦ с эмалью и дентином происходит за счет хелатного соединения карбоксилатных групп полимерной молекулы кислоты с кальцием. СИЦ следует отдавать предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зубов, при которых происходит изменение структуры эмали и дентина. Адгезивные системы композитов, рассчитанные на нормальное состояние этих тканей, часто малоэффективны.

•Антикариозная активность обеспечивается пролонгированным выделением фтора из цементной массы в окружающие ткани, которое начинается сразу после пломбирования и продолжается не менее 1 года. СИЦ способны при контакте адсорбировать ионы фтора из фторсодержащих паст и эликсиров, продуктов, средств экзогенной профилактики. При кариесогенной ситуации СИЦ выделяют фтор в прилегающие ткани. Вследствие этого применение СИЦ показано при лечении кариеса зубов у пациентов с высоким уровнем КПУ, низким уровнем гигиены полости рта.

131

Источник KingMed.info

•СИЦ обладают высокой прочностью при сжатии, низким модулем упругости, т.е. высокой эластичностью. Коэффициент температурного расширения СИЦ близок к коэффициенту температурного расширения тканей зуба.

•Удовлетворительные эстетические свойства.

•Высокая биологическая совместимость, нетоксичность и отсутствие раздражающего действия на пульпу зуба.

•Простота применения.

Недостатки СИЦ

•Длительность «созревания» цементной массы; первичное отвердение материала происходит в течение 3-6 мин, окончательное - в течение суток.

•Меньшая, чем у композитных материалов, прочность.

•Недостаточная эстетичность.

СИЦ имеют три механизма отвердения.

•Под влиянием света активирующей лампы происходит быстрая «композитная» реакция отвердения полимерной матрицы; в результате образуется плотный полимерный каркас, который обеспечивает прочность, стабильность материала на начальном этапе твердения.

•Сразу после смешивания порошка и жидкости начинается типичная для стеклоиономеров медленно протекающая химическая реакция отвердения, длящаяся около 24 ч.

•Стеклоиономерная реакция отвердения, длящаяся в течение суток внутри прочного полимерного «каркаса», обеспечивает химическую адгезию, биосовместимость, пролонгированное выделение фтора.

Постоянные пломбировочные (реставрационные) материалы

Классификация

•Цементы:

—минеральные цементы (на основе ортофосфорной кислоты): а) цинк-фосфатные; б) силикатные; в) силикофосфатные;

—полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты): а) поликарбоксилатные; б) стеклоиономерные.

•Полимерные пломбировочные материалы (пластмассы):

—ненаполненные:

а) на основе акриловых смол; б) на основе эпоксидных смол;

132

Источник KingMed.info

—наполненные (композитные).

•Компомеры - композиционно-иономерные системы.

•Металлические пломбировочные материалы: серебряная амальгама.

Минеральные цементы

Цинк-фосфатные цементы применяют в основном для изолирующих прокладок. Для постоянных пломб возможно использование при пломбировании молочных зубов за 1-1,5 года до их смены и при пломбировании зубов, которые будут покрыты искусственными коронками.

Силикатные цементы - система порошок-жидкость. Порошок - тонко измельченное алюмосиликатное стекло: оксид кремния (47%), оксид алюминия (35%), оксид кальция, фторид натрия (15%). Жидкость - смесь ортофосфорных кислот. В пломбе из силикатного цемента длительное время присутствует свободная ортофосфорная кислота, которая значительно раздражает пульпу зуба, если не наложена изолирующая прокладка. Из-за отрицательных свойств: высокой токсичности для пульпы, недостаточной механической прочности, растворимости в ротовой жидкости, отсутствии адгезии тканями зуба и значительной усадки при отвердении - силикатные цементы практически полностью вытеснены более совершенными пломбировочными реставрационными материалами.

Силикофосфатные цементы (СИЦ) - смесь порошков силикатного (80%) и цинк-фосфатного (20%) цементов. В качестве жидкости используют смесь фосфорных кислот. Ранее широко применявшиеся силикофосфатные цементы Силидонт-2 и Лактодонт в настоящее время довольно ограниченно используют в стоматологической практике из-за плохой прилипаемости и раздражающего действия на пульпу.

СИЦ - новое перспективное поколение пломбировочных материалов, которые быстро внедряют в стоматологическую практику. Порошок СИЦ - алюмосиликатное стекло с добавлением фторидов. Жидкость для цемента - водный раствор полиакриловой или полималеиновой кислоты.

Современная классификация СИЦ:

•тип I - СИЦ для фиксации;

•тип II - восстановительные СИЦ для постоянных пломб:

—эстетические;

—упрочненные;

—конденсируемые;

•тип III - быстротвердеющие СИЦ:

—для прокладок;

—фиссурные герметики;

•тип IV - СИЦ для пломбирования корневых каналов. Показания для клинического применения СИЦ:

•фиксация ортопедических и ортодонтических конструкций, внутриканальных штифтов и культевых вкладок;

133

Источник KingMed.info

•наложение базовых и лайнерных прокладок под композитные и металлические пломбы;

•герметизация фиссур;

•пломбирование кариозных полостей в молочных и постоянных зубах, в том числе и при кариесе корня;

•пломбирование дефектов твердых тканей при некариозных поражениях зубов;

•атравматическая реставрационная терапия (ART)-методика и минимальное препарирование при лечении кариеса зубов;

•пломбирование зубов при минимально-инвазивном лечении кариеса;

•восстановление культи зуба.

СИЦ, предназначенные для разных целей, имеют различные свойства и манипуляционные характеристики.

•СИЦ для фиксации имеют жидкую консистенцию, повышенную текучесть, продолжительное рабочее время и время отвердения.

•СИЦ для постоянных пломб имеют более плотную консистенцию из-за высокого содержания порошка, продолжительное рабочее время и укороченное время отвердения.

•СИЦ для прокладок имеют жидкую консистенцию, сокращенное рабочее время и время отверждения, хорошую маргинальную адаптацию и меньшую механическую прочность.

Применение СИЦ для пломбирования кариозных полостей особенно показано у пациентов с низким уровнем гигиены, высоким КПУ и частым рецидивом кариеса.

Классификация СИЦ по механизму отвердения:

•классические двухкомпонентные СИЦ химического отвердения (система порошок-жидкость);

•двухкомпонентные аквацементы химического отвердения (система порошок-жидкость);

•гибридные СИЦ двойного отвердения;

•гибридные СИЦ тройного отвердения;

•полимерные однокомпонентные светоотверждаемые материалы, содержащие стеклоиономерный наполнитель.

Классические СИЦ и СИЦ, замешиваемые на воде, - истинные СИЦ. Принципиально новое направление совершенствования СИЦ - включение в их состав светоотверждаемой полимерной смолы. Химический их состав обеспечивает образование прочных связей между полимерной и стеклоиономерной матрицей, что позволяет получить прочную гомогенную цементную массу. Такие материалы обычно называют гибридными стеклоиномерными цементами. Существуют гибридные СИЦ двойного и тройного отвердения.

СИЦ как постоянные пломбировочные материалы имеют ряд положительных свойств:

•химическую адгезию к твердым тканям зуба;

•хорошее краевое прилегание;

•коэффициент теплового расширения СИЦ равен коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;

134

Источник KingMed.info

•минимальную усадку при отвердении;

•кариесостатический эффект за счет содержания и выделения в окружающие ткани ионов фтора;

•высокую биологическую совместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу, за исключением глубоких кариозных полостей;

•удовлетворительные эстетические качества у «эстетических» СИЦ;

•удовлетворительные механические свойства у «упрочненных» СИЦ;

•простоту применения;

•среднее время отвердения СИЦ для постоянных пломб - 5-7 мин. Недостатки СИЦ:

•чувствительность к механическим воздействиям и избытку или недостатку влаги на начальной стадии отвердения, вследствие этого пломбы покрывают изолирующим лаком на 24 ч;

•неудовлетворительные эстетические качества у «упрочненных» и конденсируемых СИЦ;

•недостаточная прочность у «эстетических» СИЦ;

•невысокая износостойкость;

•сложность обработки и полирования пломбы.

Показания к применению «эстетических» СИЦ:

•пришеечные дефекты фронтальных зубов (кариозные полости V класса, эрозии эмали, клиновидные дефекты);

•небольшие полости I класса;

•полости III класса;

•кариес корня фронтальных зубов;

•базовая прокладка при пломбировании зуба методом «сэндвич».

Показания к применению «упрочненных» СИЦ:

•кариес молочных зубов (полости I и II класса);

•кариозные полости V класса, клиновидные дефекты, эрозии эмали;

•кариес корня жевательных зубов;

•полости I класса (в том числе ART-методика);

•наложение временной пломбы на срок до 1 года;

•герметизация фиссур;

•базовая прокладка при пломбировании зуба методом «сэндвич»;

•реконструкция культи перед протезированием. Общие правила при работе с СИЦ:

•При пломбировании цементная масса должна иметь тонкую пастообразную консистенцию и блестящую поверхность. При потере блеска использование цементной массы недопустимо.

135

Источник KingMed.info

•Отвердение пломбы должно проходить в условиях абсолютного отсутствия влаги, без попадания ротовой жидкости, желательно под давлением.

•Первичную обработку и моделирование пломбы следует проводить острым экскаватором. Обрабатывать пломбу из СИЦ химического отвердения борами в первые сутки после наложения нельзя, так как перегрев материала и вибрация нарушают ее фиксацию.

•Пломбу необходимо на 24 ч изолировать от ротовой жидкости.

•Окончательная отделка пломбы из СИЦ возможна через 24 ч после наложения пломбы.

•При эстетической реставрации следует выбирать более светлый материал, поскольку пломба из СИЦ через 2-3 нед несколько темнеет.

Полимерные пломбировочные материалы

Различают два основных класса полимерных пломбировочных материалов: ненаполненные и наполненные, или композитные.

Ненаполненные полимерные материалы - быстро твердеющие пластмассы холодной полимеризации, изготовленные на основе акриловых или эпоксидных смол. Акриловые и эпоксидные пломбировочные материалы обладают рядом существенных отрицательных свойств. Из-за появления более современных пломбировочных материалов акриловые и эпоксидные пломбировочные материалы в настоящее время практически не применяют. Их сменили композитные пломбировочные материалы, которые по своим свойствам на порядок выше пластмасс первого поколения.

Композитные пломбировочные материалы - синтетические пломбировочные материалы цвета естественных зубов, которые затвердевают в результате химической реакции или под воздействием света после внесения их в полость.

Композиты - вещества, состоящие из нескольких разнородных составных частей. В стоматологии композиты - вещества, состоящие из органической полимерной матрицы, неорганического наполнителя и связующего слоя (силана). Принципиальное отличие композитов от пластмасс - наличие третьего компонента, соединяющего по химической структуре вещества (матрицу и наполнитель) в один материал.

Структура композита

•Органическая полимерная матрица определяет пластичность композита, его адгезивные свойства, биосовместимость, оказывает влияние на прочность, цветостабильность, степень полимеризации композита. Бисфенол-А-диглицидилметакрилат - мономер, обладающий большой молекулярной массой, способный образовывать очень длинные цепочки, которые охватывают частички наполнителя.

•В качестве наполнителя применяют плавленый и кристаллический кварц, алюмосиликатное и борсиликатное стекло, различные модификации диоксида кремния, аэросил, предварительно полимеризованный дробленый композит и другие вещества. Наполнитель обусловливает свойства композита - прочность, усадку, водопоглощение, устойчивость к стиранию, цветостабильность. На свойства композита влияют размер и форма частиц.

•Связующий слой - силан, нанесенный на поверхность неорганического наполнителя, кремнийорганическое соединение, биполярный связующий агент, который образует связь с неорганическим наполнителем и с органической матрицей. За счет этой связи структура

136

Источник KingMed.info

композита становится однородной, повышается его прочность и износостойкость, снижается водопоглощение, улучшается цветостойкость.

Все композиты полимеризуются по свободнорадикальному типу. Образование свободных радикалов и отвердение происходит в результате тепловой, химической или фотохимической реакции.

Современная классификация композитных пломбировочных материалов построена с учетом ряда характеристик.

•Размер частиц наполнителя:

—макронаполненные - размер частиц 8-45 мкм;

—микронаполненные - размер частиц 0,04-0,4 мкм;

—мининаполненные - размер частиц 1-5 мкм;

—гибридные - смесь частиц различного размера от 0,04 до 5 мкм, средний размер частиц 1-2 мкм;

—микрогибридные - гибридные композиты с размером частиц 0,04-1 мкм, средний размер частиц 0,5-0,6 мкм;

—нанонаполненные - нанокомпозиты с использованием нанотехнологий:

-истинные нанокомпозиты;

-наногибридные композиты.

•Способ отвердения:

—тип I - химическое отвердение;

—тип IA - тепловое отвердение;

—тип II - световое отвердение;

—двойное отвердение:

-световое + химическое;

-световое + тепловое.

•Консистенция:

—традиционные композиты обычной консистенции;

—жидкие (текучие) композиты;

—конденсируемые композиты.

•Назначение:

—пломбирование жевательных зубов;

—пломбирование фронтальных зубов;

—универсальные композиты.

Композиты химического отвердения (самоотверждаемые) - системы паста-паста или порошок-жидкость. Один из компонентов содержит химический активатор, другой - инициатор

137

Источник KingMed.info

полимеризации. При смешивании двух компонентов образуются свободные радикалы, инициирующие реакцию полимеризации. Базовая и каталитическая паста отличаются по цвету. Однородный цвет при перемешивании пасты свидетельствует о готовности химического композита к внесению в кариозную полость. Полимеризация химических композитов происходит одновременно по всему объему. Скорость полимеризации зависит от количества инициатора и температуры зуба.

Композиты светоотверждаемые (светоактивируемые) - однокомпонентные пасты,

изготовленные и упакованные в заводских условиях. Реакция полимеризации инициируется видимым светом с длиной волны 450-550 нм. Под действием света определенной волны инициатор полимеризации распадается, вызывая комплекс реакций, ведущих к образованию свободных радикалов и формированию полимерных цепей. Глубина полимеризации, зависящая от опаковасти и цвета материала, - 2-10 мм. Усадка фотополимеров направлена к источнику света. Однако, учитывая скорость распространения светового потока, небольшие порции светоотверждаемого композита (толщиной до 2 мм) полимеризуются одновременно по всей массе, аналогично композитам химического отвердения. Полимеризационную усадку светоотверждаемого композита уменьшают:

•плавным началом полимеризации;

•уменьшением объема отверждаемого материала;

•направленной полимеризацией.

Преимущества светоотверждаемых композитов перед химическими композитами:

•однокомпонентность;

•высокая прочность;

•«командная» полимеризация;

•удобство работы, отсутствие спешки;

•высокая цветостабильность;

•экономичность (материала берут столько, сколько нужно);

•высокая эстетичность и точность воспроизведения цвета;

•возможность создания множества оттенков и нескольких степеней прозрачности.

Светоотверждаемые пломбировочные материалы содержат пасты разной прозрачности (или опаковости). Аналогично структуре зуба выделяют 3 вида материала разной прозрачности (или непрозрачности, опаковости):

•аналог дентина - опаковые тона для маскировки пятен и создания «отражающей» среды;

•аналог эмали - эмалевые тона для рассеивания света и окрашивания;

•аналог режущего края - тона режущего края для преломления и рассеивания света.

Сочетание разных по опаковости и цвету материалов позволяет добиться полной имитации структуры зуба.

Для активации полимеризации композитов светового отверждения используют внешние источники голубого цвета или полимеризационные приборы (лампы). Для получения голубого

138

Источник KingMed.info

света с длиной волны 470-550 нм используют специальные установки: галогеновые, диодные, плазменные, лазерные с мощностью светового потока 300 мВт/см2 и мощностью теплового потока не более 50 мВт/см2. Световод должен находиться не дальше 5 мм от отверждаемой поверхности. Удаление световода на 5 мм снижает мощность светового потока на 50%. Макронаполненные композиты (размер частиц 8-45 мкм, 60-80% наполнителя) химического отвердения характеризуются высокой прочностью, малой усадкой, низкой абразивной устойчивостью, плохой цветостойкостью, шероховатой поверхностью, раздражающим действием на пульпу. Показания к использованию макронаполненных композитных материалов:

•пломбирование полостей I и II класса;

•пломбирование полостей V класса в жевательных зубах;

•пломбирование полостей в передних зубах, если не требуется эстетический эффект (например, при локализации кариозной полости на язычной поверхности);

•моделирование культи зуба под коронку.

Микронаполненные композиты - размер частиц 0,03-0,5 мкм, содержание наполнителя 4060%, характеризуются отличной полируемостью, стойкой глянцевой поверхностью, высокой цветостойкостью, хорошими эстетическими качествами, низким абразивным износом, низкой механической прочностью, высокой полимеризационной усадкой, высоким коэффициентом температурного расширения. Показания к использованию микронаполненных композитов:

•пломбирование полостей III класса;

•пломбирование полостей V класса;

•пломбирование дефектов при некариозных поражениях зубов (эрозии эмали, гипоплазии, клиновидных дефектов и т.д.);

•изготовление эстетических адгезивных облицовок (виниров) без перекрытия режущего края;

•эстетическое пломбирование полостей IV класса, восстановление коронки зуба при травме в сочетании с гибридными или макронаполненными материалами.

В связи с появлением прочных и эстетических композитов применение микронаполненных композитов значительно уменьшилось.

Мининаполненные композиты (размер частиц 1-5 мкм, содержание наполнителя 7-80%) занимают промежуточное положение между макро- и микронаполненными композитами, обладают удовлетворительными эстетическими и физико-механическими свойствами.

Композиты этой группы предназначены для реставрации жевательных зубов (небольшие полости) и фронтальных зубов. Мининаполненные композиты практически не применяют из-за их невысокой прочности и недостаточной полируемости.

Гибридные композиты (смесь частиц разного размера 0,04-5 мкм, средний размер частиц 1-2 мкм, содержание наполнителя 75-80%) имеют много модификаций. Материалы этой группы очень популярны, так как имеют высокие прочность и устойчивость к стиранию, приемлемые для восстановления дефектов жевательных поверхностей. Они хорошо полируются, как и микронаполненные композиты. Показания к применению - пломбирование полостей всех классов.

Нанонаполненные композиты - материалы, наполнитель которых изготовлен с использованием нанотехнологий - процессов, происходящих в пространстве с линейными

139

Источник KingMed.info

размерами 0,1-100 нм (0,001-0,1 микрона). Создание композитных реставрационных материалов с использованием нанотехнологий в настоящее время идет двумя путями.

•Совершенствование микрогибридных композитов модифицированием их структуры нанонаполнителем.

•Создание истинных нанокомпозитов на основе нанонаполнителей разных типов.

Необходимость модификации традиционных микрогибридных композитов обусловлена особенностями пространственной организации ультрамелких частиц наполнителя. Нанотехнологии используются для достижения гомогенного распределения и полного смачивания смолой ультрамелких частиц наполнителя в микрогибридном композите (размер наночастицы: 20-70 нм - 0,02-0,07 мкм) для создания наногибридного композита, который имеет улучшенные прочностные и эстетические характеристики, по сравнению с традиционными микрогибридными композитами. Недостаток наногибридных композитов - потеря сухого блеска эмали, вследствие абразивного износа. Более перспективное направление - создание композитов на основе только лишь нанонаполнителя различных типов: истинные нанокомпозиты. Механическая прочность истинных нанокомпозитов сопоставима с прочностью лучших микрогибридных композитов. Отличная полируемость и стойкость блеска реставрации истинных нанокомпозитов сопоставимы с аналогичными характеристиками микронаполненных композитов.

Материалы высокой плотности имитируют по плотности амальгаму и предназначены для пломбирования полостей на жевательных поверхностях - конденсируемые (пакуемые) композиты. Их изготавливают на основе модифицированной «густой» полимерной матрицы и гибридных наполнителей с размером частиц 3-5 мкм.

Основные свойства конденсируемых композитов:

•высокая механическая прочность, близкая к прочности амальгамы;

•высокая устойчивость к стиранию;

•плотная консистенция: материал конденсируется в кариозной полости, не течет, не прилипает к инструментам, поверхность пломбы можно моделировать до фотополимеризации материала;

•низкая полимеризационная усадка: не требуется направленная полимеризация; возможно применение металлических матриц и деревянных клиньев;

•улучшенные манипуляционные свойства, простота работы;

•недостаточная эстетичность.

Основное преимущество конденсируемых композитов - возможность с минимальными трудозатратами наложить пломбу на жевательный зуб, по прочности не уступающую амальгаме, по эстетическим свойствам близкую к композиту.

Материалы низкой плотности, жидкие или текучие композиты, способны проникать в небольшие дефекты, фиссуры, надежно заполняют проблемные участки кариозной полости. Жидкие композиты имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол. Степень наполненности обычно составляет 55-60% по весу. В большинстве жидких композитов используется микрогибридный наполнитель. Жидкие композиты обладают достаточной прочностью, хорошими эстетическими характеристиками, рентгеноконтрастностью, высокой эластичностью.

140