Максимовский Терапия (2019)

Источник KingMed.info

в) 0,8 мм;

г) 1 мм;

д) 1,5 мм.

37.Ортофосфорная кислота в свободном состоянии сохраняется в пломбе из цемента: а) цинк-фосфатного; б) силикофосфатного; в) силикатного;

г) поликарбоксилатного; д) полиалкиноатного.

38.Соединение карбоксилатных групп полимерной молекулы кислоты с кальцием твердых тканей зуба обеспечивает адгезию:

а) цинк-фосфатного цемента; б) силикофосфатного цемента; в) СИЦ; г) силикатного цемента;

д) полиалкиноатного.

39.Отделку пломбы из стеклоиономерного цемента проводят: а) через 6 ч;

б) 12ч; в) 18ч; г) 24 ч; д) 48 ч.

40.Макронаполненные композиты:

а) 8-45 мкм (60% наполнения); б) 1-5 мкм (70% наполнения); в) 0,4-0,8 мкм (45% наполнения); г) 0,05-5 мкм (50% наполнения);

д) до 3,5 мкм (55-60% наполнения).

41. Износо- и цветостойкость обеспечиваются:

а) сохранением поверхностного слоя, ингибированного кислородом; б) кондиционированием эмали; в) шлифованием и полированием;

121

Источник KingMed.info

г) использованием адгезивной системы; д) пломбированием с использованием колпачков.

42. Основа современных композитов: а) эпоксидная смола; б) полиакриловая кислота;

в) ортофосфорная кислота; г) бисфенол А-глицидил метакрилат;

д) ортофосфорная кислота.

43. При отвердении химического композита полимеризационная усадка происходит в направлении:

а) источника света; б) протравленной эмали; в) центра; г) периферии;

д) дна кариозной полости.

44.Цель протравливания и кондиционирования дентина: а) усиление бактерицидных свойств композитов; б) усиление краевого прилегания; в) удаление смазанного слоя; г) формирование гибридного слоя; д) сохранение смазанного слоя.

45.Материалы для лечебных прокладок должны:

а) обеспечивать прочную связь подлежащего дентина и пломбировочного материала; б) оказывать противовоспалительное, противомикробное, одонтотропное действие; в) разрушаться под действием дентинной жидкости; г) обеспечивать кондиционирование дентина; д) обеспечивать эстетику реставрации.

46. Прокладку из стеклоионного цемента подвергают кислотному травлению после наложения: а) через 1 мин; б) 2 мин; в) 3 мин; г) 4 мин.

122

Источник KingMed.info

ЗАНЯТИЕ 9. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА

Цель - научиться методам диагностики и лечения кариеса цемента.

Учебные задачи

•Выявить типичные места кариеса в зубном ряду.

•Разобрать патологическую анатомию кариеса цемента.

•Освоить алгоритм диагностики кариеса цемента, оценить степень его риска.

•Научиться дифференцировать кариес цемента.

•Овладеть алгоритмом лечения кариеса цемента.

•Основные рекомендации при лечении кариеса цемента для предупреждения прогрессирования кариеса.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы

•Гистология твердых тканей зубов.

•Определение кариеса зубов.

•Определение деминерализации.

•Определение реминерализации.

•Деминерализация при кариесе зубов.

•Определение резистентности.

•Основные причины кариеса зубов: местные, общие.

•Кариесогенная микрофлора.

•Параметры эмали, меняющиеся при кариесе зубов.

•Механизм развития кариеса зубов.

Содержание занятия

Кариес цемента - К02.2, кариес корня, корешковый или старческий кариес - кариозное поражение обнажившегося корня зуба. Кариес цемента чаще встречают у пациентов старше 60 лет, характеризуется поражением цемента или дентина в пришеечной области. Его возникновение связано с частым употреблением углеводов и плохой гигиеной полости рта в пожилом возрасте при наличии участков обнажения поверхности корня, которое обусловлено возрастной атрофией межзубных перегородок и заболеваниями пародонта. При этом важна и уменьшенная секреция слюны, которая вызвана гормональными изменениями, приемом лекарственных препаратов. Особенно интенсивно развивается кариес корня у людей после лучевого лечения в области головы и шеи. Возникающая при этом ксеростомия приводит к выраженным изменениям слизистой оболочки полости рта и быстрому возникновению кариеса на значительной поверхности обнаженного дентина.

Кариес цемента начинается часто в пришеечном участке открытой поверхности корня на уровне эмалево-цементного соединения. Он может поражать любую поверхность зуба, но чаще

123

Источник KingMed.info

начинается с апроксимальной, ниже контактного пункта. Сначала кариес - поверхностно расположенный участок размягчения эмали с нечеткими границами темного цвета, склонный к распространению больше к периферии, чем вглубь. При зондировании очаг имеет мягкоэластическую консистенцию. В результате прогрессирования кариес циркулярно охватывает корень, что нередко становится причиной перелома с полным отделением коронки от корня. На рентгенограмме кариозный очаг расположен на апроксимальной поверхности ниже эмалево-цементной границы. Корневой кариес часто рецидивирует, если поверхность корня остается обнаженной, сохраняется гипосаливация и уходу за полостью рта уделяют недостаточное внимание. Часто возникает необходимость в реминерализующем лечении.

Микроорганизмы и продукты их обмена проникают в бесклеточный волокнистый цемент, высвобождая из цемента неорганические вещества. При этом коллагеновые волокна сохранены, не поражен и тонкий гиперминерализованный слой (10-15 мкм). Однако в кариесогенных условиях тонкий слой цемента быстро разрушается. При заболеваниях пародонта дентин реагирует на влияние раздражителей образованием склерозированного дентина, замедляющего развитие кариеса. Кроме того, корневой дентин содержит меньше дентинных канальцев, чем коронковый. Кариес в целом незначителен, но часто распространяется вокруг корня. По структуре он сходен с кариесом дентина коронки.

Особенности лечения кариеса цемента

При кариесе дентина корня образуется неглубокая, но значительная по площади поражения полость. При ее препарировании широко используют инструменты для ручного препарирования (экскавация).

Учитывая это, при пломбировании таких полостей показано применение компомеров или СИЦ, которые обладают высокой адгезией к дентину (на уровне химического соединения) и не требуют протравливания тканей перед пломбированием. Кроме того, пломбы из этих материалов оказывают противокариозное действие за счет длительного выделения ионов фтора.

Контрольные вопросы

•Условия развития кариеса цемента.

•Существуют ли отличия в развитии кариеса дентина и кариеса цемента?

•У пациентов какого возраста чаще встречают кариес корня?

•Выбор пломбировочного материала для лечения кариеса цемента.

Ситуационные задачи

Задача 1. Пациент, 68 лет, обратился с жалобами на застревание пищи в межзубном промежутке зубов 16 и 17, кровоточивость десневого сосочка при удалении пищи зубочисткой. При осмотре обнаружены обильные отложения мягкого налета, корни зубов обнажены на 2 мм и более; на латеральной контактной поверхности корня обнаружен очаг размягчения с нечеткими границами, при зондировании определена мягкоэластическая консистенция.

•Поставьте диагноз.

•Составьте план лечения.

•Назовите возможные причины заболевания.

•Какова роль микробной бляшки в развитии заболеваний твердых тканей зубов?

124

Источник KingMed.info

• Выберите пломбировочный материал.

Задача 2. Пациентка, 68 лет, жалуется на эстетический недостаток - пигментацию обнаженных корней зубов 11, 12, 13, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43. Остальные зубы покрыты искусственными коронками. На зубах обильные отложения мягкого налета, размягчение твердых тканей корня определены по всему диаметру (циркулярно). Зондирование слегка болезненно.

•Поставьте диагноз.

•Используйте дополнительные методы исследования.

•Составьте план лечения.

•Назовите возможные причины заболевания.

•Выберите пломбировочный материал.

Задача 3. Пациент, 70 лет, жалуется на отлом коронки зуба 32 и на дефекты твердых тканей в пришеечной области зубов 31, 41, 42. При осмотре определены кариозные полости, циркулярно охватывающие корни зубов. Зондирование кариозных полостей безболезненно. Уходу за полостью рта уделяется недостаточно внимания.

•Поставьте диагноз.

•Какие методы необходимы для диагностики?

•Объясните бессимптомное течение.

•Каков класс кариозных полостей?

•Расскажите об особенностях кариеса цемента.

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ.

1.Ведущую роль в развитии кариеса играют: а) лактобациллы;

б) Streptococcus sanguinis; в) Treponema denticola; г) Streptococcus salivarius.

2.Местные факторы, влияющие на возникновение кариеса корня: а) питьевая вода; б) питание;

в) наследственные и соматические заболевания; г) изменение количества и качества ротовой жидкости.

3.Кариес корня часто встречают у пациентов в возрасте: а) 18-25 лет;

б) 26-45;

125

Источник KingMed.info

в) 46-60;

г) старше 60 лет.

4.Кариес корня локализуется: а) в естественных фиссурах;

б) на контактных поверхностях; в) в пришеечном участке открытой поверхности корня; г) на буграх.

5.Одно из условий возникновения кариеса корня: а) снижение вязкости ротовой жидкости; б) повышение вязкости ротовой жидкости; в) обнажение корней зубов; г) наследственные заболевания.

6.Причина перелома с полным отделением корня от коронки: а) заболевания пародонта; б) некариозные поражения;

в) заболевания слизистой оболочки полости рта; г) циркулярный кариес.

7.Дифференциальную диагностику кариеса цемента проводят: а) с деструктивной формой флюороза; б) клиновидным дефектом; в) хроническим периодонтитом; г) кариесом эмали.

8.Кариес корня характеризуется:

а) кариозной полостью в пределах эмали; б) кариозной полостью средних размеров в эмали и дентине;

в) склонностью к распространению больше к периферии, чем вглубь; г) кариесом дентина.

9.При зондировании кариозной полости на поверхности цемента выявляют: а) гладкую поверхность; б) мягкоэластическую консистенцию очага;

в) фиксацию зонда в фиссуре; г) дефект средних размеров в эмали и дентине.

126

Источник KingMed.info

10. Рецидивирующий кариес (вторичный кариес, кариес пломбированного зуба) свидетельствует: а) о серьезных кариесогенных факторах риска или неполном лечении кариеса; б) наследственном поражении зубов; в) избытке фтора в воде;

г) питании, богатом углеводами.

ЗАНЯТИЕ 10. ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА И НЕКАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

Цель - оптимальный выбор пломбировочного материала для лечения кариеса и некариозных поражений твердых тканей зубов.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения темы

•Классификация кариозных полостей.

•Этапы лечения кариеса и некариозных поражений твердых тканей.

•Препарирование кариозных полостей.

•Пломбирование кариозных полостей.

•Классификация пломбировочных материалов.

•Состав и свойства пломбировочных материалов.

Содержание занятия

Пломбирование - завершающий этап лечения кариеса, который предусматривает обязательное восстановление функции зуба замещением утраченных тканей зуба пломбой.

Совершенствование пломбировочных материалов непрерывно: улучшают их механические, эстетические и манипуляционные свойства, возрастает биологическая совместимость, расширяют использование в клинической практике способности макромеханического и химического соединения пломбы с тканями зуба. В связи с этим вполне обоснованно замещение дефекта твердых тканей называть реставрацией зуба.

Требования к идеальному пломбировочному материалу сформулированы в конце XIX в. В.Д. Миллером и с некоторыми дополнениями и уточнениями сохраняют актуальность до настоящего времени.

Требования к пломбировочному (реставрационному) материалу:

•химическая стойкость и минимальная растворимость;

•механическая прочность;

•внешнее соответствие естественным зубам;

•устойчивость к стиранию;

•плотное прилегание к стенкам полости;

127

Источник KingMed.info

•длительное сохранение формы и объема;

•хорошие манипуляционные свойства: достаточная пластичность, длительное «рабочее время» и т.д.;

•минимальная зависимость от влаги;

•безвредность для пульпы, твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта и организма в целом;

•отсутствие в составе токсических компонентов, вредных для здоровья пациента и медицинского персонала;

•противокариозное действие для предупреждения рецидива кариеса на границе пломбы с тканями зуба;

•низкая теплопроводность для исключения температурного раздражения пульпы при приеме горячей или холодной пищи;

•коэффициент теплового расширения, сходный с коэффициентом теплового расширения тканей зуба;

•рентгеноконтрастность для обеспечения объективного контроля качества пломб и выявления рецидива кариеса в отдаленные сроки;

•длительный срок годности без особых условий применения, хранения и транспортировки. Современные пломбировочные материалы делят на группы по применению:

•для повязок и временных пломб;

•лечебных прокладок;

•изолирующих прокладок;

•постоянных пломб.

Повязки и временные пломбы

Повязки накладывают на 1-14 сут, для них используют исусственный дентин, дентин-пасту, цинкоксидэвгенольный цемент. Наиболее широко распространен искусственный дентин (цинксульфатный цемент) - оксид цинка (66%), сульфат цинка (24%), каолин (10%). Его замешивают на дистиллированной воде.

Свойства искусственного дентина:

•простота использования;

•хорошая герметизация полости;

•индифферентность к пульпе и к организму;

•недостаточная механическая прочность.

Дентин-пасту выпускают в готовом виде. Состав: порошок искусственного дентина, замешанный на смеси двух масел (гвоздичного и персикового). Дентин-паста более прочная, чем искусственный дентин.

128

Источник KingMed.info

Для временных пломб используют оксид цинка с эвгенолом. Пломба из него более устойчива к жевательной нагрузке. Такие пломбы можно использовать для пломбирования кариозных полостей молочных зубов.

В последнее время появились светоотверждаемые материалы для повязок и временных пломб. Для временных пломб используют и цементы: цинк-фосфатный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный.

Требования к материалам для лечебных прокладок:

•не раздражать пульпу зуба;

•оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

•обеспечивать герметизацию подлежащего дентина.

Цель лечебной прокладки - стимуляция образования заместительного дентина, защита пульпы от внешних воздействий и создание условий для купирования в ней воспаления.

Лечебные прокладки используют для стимуляции образования заместительного дентина:

•при глубокой кариозной полости;

•травме зуба, когда линия перелома коронки проходит близко к пульпе;

•лечении обратимого пульпита биологическим методом. Существует несколько групп препаратов, предназначенных для лечебных прокладок.

Препараты на основе гидроксида кальция

Водная суспензия гидроксида кальция - порошок чистого гидроксида кальция, смешанный с водой или физиологическим раствором - нетвердеющая паста. Иногда для придания рентгеноконтрастности в него добавляют сульфат бария.

Свойства водной суспензии гидроксида кальция:

•значительное бактерицидное действие, обусловленное высоким уровнем рН 12 (большинство микроорганизмов гибнет при рН 11);

•коагуляция и растворение некротизированных тканей;

•стимуляция образования заместительного дентина при невскрытой пульпе или дентинном мостике;

•высокая биологическая совместимость, отсутствие канцерогенного, тератогенного и общетоксического действия.

Лаки на основе гидроксида кальция - быстро высыхающие композиции, в состав которых входят гидроксид кальция, оксид цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак наносят кисточкой или стерильным ватным тампоном на дно кариозной полости и подсушивают слабой струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий слой. Лак надежно защищает пульпу от кислотного действия стоматологических материалов. Из-за недостатков (слабое одонтотропное и антисептическое действие, неудобство применения) его применяют редко.

Кальций-салицилатные цементы химического отвердения - наиболее распространенная и популярная группа материалов, используемых для лечебной прокладки под постоянную пломбу. Кальций-салицилатные цементы обладают одонтотропным действием (меньшим, чем у чистого

129

Источник KingMed.info

гидроксида кальция), хорошими манипуляционными свойствами, достаточной стабильностью и низкой растворимостью в дентинной жидкости. Прокладочные материалы на основе гидроксида кальция необходимо вносить в полость точечно, в минимальном количестве с обязательным наложением изолирующей прокладки.

Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция, состоят из гидроксида кальция, рентгеноконтрастного наполнителя и светоотверждаемой полимерной смолы. Несмотря на повышенную механическую прочность и простоту применения, они широкого применения в стоматологии не нашли из-за их очень низкой терапевтической активности.

Цинк-эвгенольный цемент используют в терапевтической стоматологии в качестве лечебной прокладки. Эвгенол - антисептик растительного происхождения, составляет 70% гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 1012 ч. В основе отвердения лежит химическая реакция образования эвгенолата цинка. Материалы, содержащие эвгенол, не применяют в сочетании с композитами, так как эвгенол нарушает процесс полимеризации органической матрицы.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст:

•одонтотропные средства: гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, гидроксиапатиты (естественные и искусственные), коллаген;

•противовоспалительные средства: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже - нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.);

•антимикробные средства: хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, натрия гипохлорит;

•протеолитические ферменты: профезим♠, имозимаза♠ в комбинации с другими веществами;

•прочие средства: гиалуронидаза, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА), димексид♠, каолин, лидокаин, различные масла.

Комбинированные пасты, как правило, нетвердеющие, используют как временный материал с последующей заменой на твердеющий материал.

Материалы для изолирующих прокладок

Для устранения неблагоприятного действия пломбировочных материалов на пульпу зуба применяют изолирующие прокладки. Учитывая функции изолирующей прокладки, особенности наложения и применяемых материалов, существуют различные их варианты.

Базовая прокладка - толстый (более 1 мм) слой подкладочного материала. Ее назначение:

•защита пульпы от термических раздражителей (например, при пломбировании амальгамой);

•защита пульпы от химических раздражителей (например, при пломбировании минеральными цементами и полимерными материалами);

•создание или сохранение оптимальной геометрии кариозной полости с сохранением ретенционных свойств;

•уменьшение объема (количества) постоянного пломбировочного материала для уменьшения полимеризационной усадки пломбы; создание под пломбой «подушки», компенсирующей силы, возникающие при жевании.

130