Кариесология (выделена как отдельный предмет) / Экзамен кариесология 24

• В полостях III класса значительного размера с выходом на вестибулярную поверхность, с дополнительной площадкой:

o композиты o ормокеры

Пломбирование кариозных полостей IV класса

•В полостях IV класса небольшого размера: o компомеры;

o текучие композиты.

•В полостях IV класса значительного размера с дополнительной площадкой на оральной поверхности и режущем крае:

o композиты светоотверждаемые, гибридные, микрогибридные, нанокомпозиты; o комбинация СИЦ, композитов микрофильных, гибридных, микрогибридных

(техника слоёной реставрации); o ормокеры.

Пломбирование кариозных полостей V класса

• В полостях V класса небольшого размера:

o силикатные, силикофосфатные цементы;

oСИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые;

oкомпомеры;

oтекучие композиты.

•В полостях V класса значительного размера:

oкомпозиты;

o сочетание СИЦ и композитов

o СИЦ реставрационные химического отверждения и светоотверждаемые; o компомеры.

Современные композиционные материалы

Композиты – полимерные пломбировочные материалы, состоящие из трёх компонентов:

•органической матрицы (акриловые и эпоксидные смолы),

•неорганического наполнителя – не менее 50% по массе

•поверхностно активного вещества – силана.

Классификация композиционных материалов

1.По размеру частиц наполнителя композиты:

•макронаполненные

•мининаполненные

•микронаполненные

•макрогибридные

•микрогибридные

•гибридные

•наногибридные

2.По составу частиц композиты

•однородные (макрофильные, микрофильные);

•неоднородные (микрофильные, гибридные, микрогибридные).

3.По степени наполнения неорганическим наполнителем композиты

•сильнонаполненные (более 70% по весу);

•средненаполненные (66-75% по весу);

•слабонаполненные (66% и меньше)

4.По способу отверждения выделяют композиты:

•химического отверждения;

•светового отверждения;

•двойного отверждения (химического и светового).

5.По консистенции композиты бывают:

•обычной консистенции;

•текучие;

•пакуемые (конденсируемые)

6.По назначению производятся композиты:

•для пломбирования жевательной группы зубов;

•для пломбирования фронтальной группы зубов;

•универсальные композиты.

Композиционные материалы химического отверждения Положительные

1.Равномерность полимеризации;

2.простота применения;

3.высокая скорость изготовления реставрации;

4.экономичность (низкая стоимость)

Отрицательные

1.требуют смешивания компонентов, вследствие этого возможна пористость материала

2.сложны в приготовлении и в работе – сложно рассчитать количество материала, необходимое на реставрацию, меняют вязкость в процессе работы

3.реставрация с течением времени темнеет

4.низкая износостойкость

5.невысокие эстетические качества

Композиционные материалы светового отверждения Положительные

1.высокая степень готовности к использованию, не требуют замешивания;

2.хорошие рабочие характеристики:

o не меняют вязкости в процессе работы;

o возможность послойного внесения пломбировочного материала и моделирования пломбы длительное время;

o контролируемое отверждение;

oнадёжная полимеризация;

3.более прочные и эстетичные по сравнению с композитами химического отверждения;

4.высокая цветостабильность (на характеристику влияет качество полирования).

Отрицательные

1.увеличение времени реставрации;

2.при недостаточной плотности мощности светового потока фотополимеризатора возможность увеличения полимеризационной усадки пломбировочного материала, возникновение полимеризационного стресса – появление напряжений на границе пломбы с зубом в процессе полимеризации, возникновения эффекта «дебондинга» (нарушения связи между пломбой и зубом);

3.высокая стоимость пломбировочного материала и фотополимеризационных устройств.

23.Особенности лечения кариеса апроксимальных поверхностей. Контактный пункт, способы восстановления. Выбор пломбировочного материала.

Контактный пункт — место контакта апроксимальных поверхностей двух соседних зубов. У пациентов молодого возраста контактный пункт в большинстве случаев точечный, старшего возраста – плоскостной, что объясняется физиологической подвижностью зубов и стиранием твёрдых тканей.

Роль контактного пункта:

•Обеспечивает устойчивое положение зубов относительно друг друга и в зубной дуге;

•Способствует равномерному распределению жевательного давления;

•Предохраняет десневой сосочек от повреждения.

Инструменты для восстановления контактного пункта:

•основные - матрицы и матричные системы, матрицедержатели и упругие металлические кольца, клинья;

•дополнительные - светопроводящие насадки и специальные инструменты для формирования пломбировочного материала в придесневой области .

Матрица служит границей для пломбировочного материала и предотвращает его избыточное наслоение, выходящее за пределы анатомического контура зуба; обеспечиваются условия для его конденсации, а также защиты зубодесневого сосочка от давления материала.

Тактика (лечение кариеса 2 класс по Блэку):

1. Препарирование кариозной полости.

Существует несколько видов доступа при препарировании полостей II класса:

окклюзионный доступ с нарушением краевого гребня (применяется при обширных кариозных поражениях);

окклюзионный доступ с сохранением краевого гребня (применяется только в случае локализации кариозной полости в области экватора или несколько ниже);

щёчный или язычный доступ с сохранением краевого гребня (применяется при обнаружении небольшой кариозной полости с локализацией в зоне экватора или ниже);

прямой доступ, если отсутствует соседний зуб или препарирование можно провести непосредственно через кариозную полость в соседнем зубе .

Десневой доступ применяют при смещении зубов, обнажении их шеек, когда контактная кариозная полость становится доступной для обработки со стороны десневого края

Туннельный доступ является разновидностью окклюзионного доступа, при котором маргинальный гребень сохраняют. Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки, отступя 2-2,5 мм от края зуба. Борами небольшого размера в тканях зуба делают туннель, направленный к контактной кариозной полости. Его называют окклюзионно-апроксимальным туннелем. Таким образом, полость раскрывают, не повреждая маргинальный гребень. Туннельное препарирование применяется при небольших кариозных поражениях, локализующихся преимущественно с области экватора или несколько ниже (между контактным пунктом и шейкой зуба). Недостатком этого метода является невозможность визуального контроля качества некрэктомии, а также достаточно большой риск вскрытия полости зуба, особенно у пациентов молодого возраста.

Существует несколько способов восстановления контактного пункта.

1. Sandwich-техника:

«закрытый сэндвич» - контактный пункт создаётся из композиционного материала, а СИЦ заполняют полость до эмалево-дентинной границы.

«открытый сэндвич» - СИЦ восстанавливают часть полости до контактного пункта, остальное – композитом. Данная техника предпочтительна в следующих клинических ситуациях:

наличие глубокой кариозной полости;

неудовлетворительная гигиена полости рта;

пониженная кариесрезистентность пациента;

наличие сопутствующих заболеваний, особенно эндокринопатий .

2.Использование текучего композита в качестве адаптивного слоя:

Пассивная методика (без давления) - текучий композит слоем до 1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, светоотверждается. Сначала послойно восстанавливается придесневая стенка композитом обычной или пакуемой консистенции. Основная полость заполняется послойно до бугров. Опорные бугры реставрируются более мощными, круглыми, восстанавливаются только фиссуры первого порядка. Направляющие бугры восстанавливаются более острыми, с выраженными фиссурами первого и второго порядка.

Активная методика - используется при наличии узкой щели между придесневой стенкой и матрицей. Первая порция текучего композита слоем до 1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, за исключением десневой стенки, и светоотверждается. Вторая порция текучего композита наносится на десневую стенку и не полимеризуется; сверху наносится небольшая порция композита обычной или пакуемой консистенции и распределяется штопфером по придесневой и боковым стенкам. Текучий композит под давлением заполняет узкое пространство между зубом и матрицей, затем полость восстанавливают как обычно.

Для достижения плотного межзубного контакта кроме расклинивания зубов необходимо

удерживать матрицу в нужном положении во время полимеризации композита.

3. Техника Бертолотти. После полимеризации адгезива в полость вносят композит химического отверждения на 2/3 её объёма. Усадка данного композита будет направлена в сторону пульпы и в сторону мягких тканей в области придесневой стенки, т.к. эти участки имеют более высокую температуру. Не дожидаясь отверждения материала, оставшуюся треть полости заполняют светоотверждаемым композитом и полимеризуют его.

4. Техника Camus - на кончике гладилки полимеризуют небольшое количество композита и вносят его в полость, наполненную неотверждённым композитом. В то время как врач прижимает этот кусочек к матрице в направлении соседнего зуба, ассистент фотополимеризует весь материал.

Лечение 3 класс по Блэку

К классу III относится полости на контактных поверхностях резцов и клыков без повреждения режущего края или угла коронки

1.Раскрытие полости:

Прямой доступ: удаление подрытых краёв эмали, сохранение вестибулярной эмали.

Язычный доступ: начало раскрытия в области очага кариеса, иссечение контактной стенки.

Вестибулярный доступ: удаление поражённой эмали, сохранение неизменённой эмали.

2.Профилактическое расширение:

•Минимальное расширение полостей III класса.

•Иссечение тканей в точке контакта с соседним зубом.

•Ограничение расширения в сторону режущего края.

•Возможно расширение слепой ямки и включение ее в полость.

•Не производится расширение в вестибулярном направлении.

3.Некрэктомия:

•Удаление всех поражённых тканей, включая пигментированный дентин.

•Осторожное удаление размягчённого дентина.

4.Формирование полости:

•Треугольная форма полости, основание обращено к десневому краю.

•Сохранение вестибулярной эмали и тканей со стороны режущего края.

•Создание ретенционных подрезок.

•Формирование дополнительной опорной площадки при необходимости.

•Скос эмали на язычной и вестибулярной стенках.

•Валикообразное дно при "сквозной" полости.

5.Финирование краёв эмали:

6.Пломбирование:

•Использование контурных матриц и межзубных клиньев.

•Выбор материала в зависимости от расположения зуба, размера полости и эстетических требований.

•Возможные материалы: композиты, компомеры, СИЦ.

7.Окончательная обработка и полировка реставрации

•удаление избытка материала и краевая обработка (финирование) реставрации;

•обработка (контурирование) реставрации с помощью финиров, дисков, полиров, полосок и пр.;

•полирование пастами.

24. Ошибки и осложнения при диагностике и лечении кариеса.

Ошибки и осложнения на этапе диагностики кариеса:

Ошибки на этапе выявления кариеса эмали:

Недостаточная точность диагностики кариеса эмали на ранних стадиях.

Необходимость комбинирования методов для исключения погрешностей в диагностике.

Важность обследования ретенционных зон зубов и выявления под бляшкой в эмали процесса деминерализации.

Разница в степени деминерализации, которая может быть разной.

Необходимость осмотра всех поверхностей зубов.

Ошибочное принятие кариозных пятен за пигментированный налёт.

Дифференциация начального множественного пришеечного кариеса и флюорозоподобного помутнения эмали.

Гипоплазия эмали, проявляющаяся в виде белых или пигментированных пятен.

Диффузное помутнение эмали, которое часто ошибочно принимают за кариес эмали.

Ошибки на этапе диагностики кариеса дентина и сопутствующие осложнения:

Неверная оценка глубины поражения твёрдых тканей зуба.

Ошибки при оценке глубины кариозной полости и дифференциальной диагностике между кариесом эмали, плащевым и околопульпарным дентина.

Недостаточное выяснение жалоб и объективная оценка состояния пульпы.

Отсутствие реакции пациентов на температурные раздражители.

Ложноотрицательная реакция из-за значительной выработки репаративного дентина, недавно перенесённых травм или премедикации пациента.

Небрежно собранный анамнез, приводящий к ошибке в диагнозе.

Ошибки и осложнения на этапе лечения кариеса:

Недостаточное препарирование (обработка) кариозной полости:

Оставление участков размягчённого дентина, что приводит к инфицированию нижележащих его участков и развитию вторичного кариеса или воспалению пульпы.

Изменение цвета коронки зуба из-за потемнения.

Разрушение тканей зуба, окружающих пломбу, и выпадение пломбы.

Переломы пломбировочного материала или обламывание стенок кариозной полости.

Образование перфорации дна кариозной полости.

Повреждение соседних зубов при препарировании кариозных полостей.

Повреждение десневого края при препарировании кариозных полостей.

Ошибки при пломбировании кариозной полости:

Неправильный выбор пломбировочного материала и его приготовление.

Неправильное наложение изолирующей прокладки, вызывающее раздражение или повреждение пульпы.

Завышение прикуса при пломбировании, вызывающее боль или ощущение неловкости при жевании.

Отсутствие контактного пункта, что создаёт условия для скопления остатков еды и развития кариеса на контактных поверхностях зубов.

Нависающие края пломбы, травмирующие десну и создающие условия для скопления остатков пищи.

Болезни зубов некариозного происхождения

25. Методы обследования пациентов при болезнях зубов некариозного происхождения. Классификация некариозных поражений зубов.

Постановку диагноза начинают с оценки стоматологического статуса пациента, для этого проводят визуальное и инструментальное обследование полости рта, собирают анамнез. При выявлении эрозии, клиновидных дефектов и патологической стираемости зубов важным моментом является определение стадии заболевания (обострения или ремиссии), так как лечение заболевания в разные его периоды имеет серьёзные отличия.

В установлении причины заболевания первостепенное значение имеет обследование пациента и консультация его у других специалистов. Особенно это важно при выявлении эрозий, клиновидных дефектов и повышенной стираемости зубов у женщин репродуктивного возраста.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза жизни пациента, визуальном и инструментальном обследовании зубов (зондирование, перкуссия, пальпация), дополнительные методы обследования (витальное окрашивание твёрдых тканей, термометрическое, ЭОД, рентгенодиагностика) .

По предложению В.К. Патрикеева некариозные поражения распределяют на две группы:

I. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей, т.е. до прорезывания зубов:

•гипоплазия;

•гиперплазия эмали;

•эндемический флюороз зубов;

•аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета;

•наследственные нарушения развития зубов.

II. Поражения зубов, возникающие после их прорезывания:

•клиновидный дефект;

•эрозия зубов;

•некроз твёрдых тканей зубов;

•стирание твёрдых тканей;

•гиперестезия зубов;

•травма зубов;

•пигментация зубов и налёты.

С учётом международной классификации (ВОЗ) и отечественных клинических классификаций принято следующее деление некариозных поражений зубов:

I.Нарушения развития и прорезывания зубов.

•Аномалии размера и формы — сращение зубов, слияние зубов, инвагинация зубов,

эмалевая капля.