Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии
История болезни
Инфильтративный туберкулёз лёгкого
Исполнитель:
Студент группы ОС-407
Патрин Лев Васильевич
Преподаватель:
Литовская Анна Дмитриевна
ассистент кафедры
г. Екатеринбург 2025 г.
Медицинская карта стоматологического пациента № 11001 .
Дата заполнения: __20__ __04__ _2024_
число месяц год
1. Фамилия Имя Отчество, дата рождения: Иванов Иван Иванович, 01.01.1970 Пол: Мужской
СНИЛС: 152-152-15 15
2. Адрес регистрации:
Субъект РФ, район: Свердловская область,
населённый пункт: г. Екатеринбург
Улица: ул. Викулова
Дом: 32
Кв.: 2
3. Фактический адрес места жительства:
Субъект РФ, район: Свердловская область,
населённый пункт: г. Екатеринбург
Улица: ул. Викулова
Дом: 32
Кв.: 2
4. Телефон: 88005553535 .
5. Электронная почта: sladkiy@usma.ru .
6. Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ .
серия: 1234 номер: 564587 выдан: ГУ МВД России по г. Екатеринбургу, 05.04.2010 .
7. Страховая организация: ООО «АльфаСтрахование»
8. Полис: ОМС: серия 1234567890000
9. Код категории льготы: -
10. К кому обращаться в случае необходимости:
Ф.И.О.: Иванова Анна Ивановна
Телефон: 88005553536
11. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включённые в Перечень определенных видов медицинских вмешательств:
ПОЛУЧЕНО (да, нет): да Дата: 20.02.2024 г.
12. Жалобы: на значительную кровоточивость дёсен при приёме пищи, запах изо рта, подвижность и смещение зубов
13. Аллергологический анамнез: не отягощён
14. Перенесённые и сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекцию, гепатит, венерические заболевания, туберкулёз отрицает; болезнь Крона, состоит на диспансерном учёте у врача-гастроэнтеролога в течение 20 лет
15. Принимаемые лекарственные препараты: Консалазин, 1 г, 3 раза в сутки
16. Термометрия: 35, 9 Co
17. Тонометрия, ЧСС: 122/79, 75
18. Развитие настоящего заболевания: зуб лечён 10 лет назад, по диагнозу пульпит. Несколько лет назад после перенесённой простуды в верхней челюсти слева. Самостоятельно принимал препарат Ибупрофен несколько дней, к стоматологу не обращался. Вчера вечером началась острая боль в верхней челюсти слева, самостоятельно принял препарат Ибупрофен. Последний раз посещал врача-стоматолога 10 лет назад
19. Внешний осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, соответствует полу и возрасту. Кожные покровы физиологической окраски, без видимых патологический изменений, нормально увлажнены, эластичны. Конфигурация лица не изменена: лицо симметричное, трети лица сохранены. Склеры чистые, носогубные и подбородочные складки умеренной выраженности. Красная кайма губ физиологического окраса, влажная, умеренно увлажнена; без сухости, эрозий, трещин, корок, заедов и других патологических изменений. Уголки рта увлажнены. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфоузлы размером до 1 см, округлой формы, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Открывание рта в полном объёме; движения нижней челюсти плавные, без отклонений. При пальпации височно-нижнечелюстного сустава в покое и во время движения суставных головок - щелчков, хруста и скрежетаний нет (со слов пациента редко бывают щелчки). Жевательные мышцы без особенностей: эластичные, не напряжены.
20. Осмотр преддверия и полости рта: Слизистая оболочка щёк бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. Околоушные железы: при лёгком надавливании выделяется прозрачный секрет без особенностей и включений. Выводные протоки без видимых патологический изменений. Уздечки верхней и нижней губы достаточно выражены. Изменение конфигурации десны. Межзубные сосочки и краевая десна без видимых патологических изменений. Слизистая оболочка губ, щёк, твёрдого и мягкого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнена, без видимых патологических изменений. В области зуба 1.6 с вестибулярной стороны отёчна, гиперемирована, переходная складка сглажена. Дно полости рта влажное, блестящее, выражена венозная сеть. Язык: движения в полном объёме, нормальных размеров, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена, нитевидные сосочки языка умеренно выражены. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет. Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнён. Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налёт отсутствует.
Зуб 1.6 ранее лечен. Коронка зуба 1.6 восстановлена пломбой, краевое прилегание нарушено. Перкуссия зуба резко болезненна, пальпация в области верхушки корня зуба болезненна. Патологическая подвижность зуба 1 степени. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, симптом вазопареза положительный. Пальпация переходной складки болезненна.